汪愷

摘要：近年來，隨著人們不斷增加的醫(yī)療支出比重，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入了新的發(fā)展時期。與此同時，我國醫(yī)院的競爭力反而在不斷地下降。究其實質，醫(yī)院自身組織構架的不合理、內部管理水平的低下、內部控制制度的不完善等是導致這一結果的主要因素。因此，完善醫(yī)院的內部控制制度不僅是提高醫(yī)院管理水平的重要手段，更是促進醫(yī)院發(fā)展的基本保障。文章將就目前我國醫(yī)院會計內部控制中存在的問題進行研究，并提出具體的改進與完善措施。

關鍵詞：醫(yī)院；內部控制；制度；完善

隨著我國醫(yī)療服務市場的不斷完善、隨著我國改革開放的不斷深入，面對我國巨大的醫(yī)療衛(wèi)生消費市場，國內外投資的目光集中到醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)中。與公立醫(yī)院的管理水平平低下、服務質量都得不到提升相比，私立醫(yī)療機構更能夠為廣大患者提供更加人性化、合理化、高質量的醫(yī)療服務。同時，由于有的私立醫(yī)療機構的收費普遍較低，接近老百姓的實際收入和消費水平，使得私立醫(yī)療機構在醫(yī)療行業(yè)中處于競爭的優(yōu)勢中。公立醫(yī)院面對不斷被擠占的市場份額，所面臨的內外部環(huán)境的不斷惡化，其滯后的管理方式、組織結構，使得其競爭力逐漸流失，生存狀況實在令人堪憂。公立醫(yī)院作為我國計劃經濟時期的產物曾經一度在我國醫(yī)療衛(wèi)生市場中占有絕對優(yōu)勢。隨著市場經濟的不斷完善，在新醫(yī)改的指導下，我國公立醫(yī)院逐漸實現(xiàn)了與市場化接軌的改進，國家財政也逐漸減少了對公立醫(yī)院的財政撥款。面對不斷變化的形式，我國公立醫(yī)院如何才能盡快轉變角色，在提升自身利益的同時充分發(fā)揮其社會職能，這是亟待解決的問題。因此，不斷完善公立醫(yī)院的內部控制制度、體系將是保障公立醫(yī)院正常、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的基本前提。

一、公立醫(yī)院內部控制體系存在的主要問題分析

（一）內控環(huán)境薄弱

首先，醫(yī)院的管理者缺乏必要的內控意識。據(jù)相關統(tǒng)計資料現(xiàn)實，目前我國公立醫(yī)院的歷任院長、副院長、中層干部人員基本都是由醫(yī)院的臨床科室主任直接轉向管理崗位，這些在醫(yī)療一線奮斗的科室主任們具有豐富的醫(yī)療經驗，但是并不具備完善、系統(tǒng)的管理知識，特別是在開展具體管理工作時，更是采取一拍腦袋的方式來解決問題。另外，由于大部分公立醫(yī)院受到計劃經濟體制的影響，管理模式偏重于集權式、家長式的管理方式。因此，上至領導、下至普通的醫(yī)護人員都沒有意識到內部控制制度的重要性。其次，權責劃分不夠清晰。目前，公立醫(yī)院雖然針對不同的業(yè)務內容分別配置了副院長負責，但是對于組織人事結構的劃分仍不合理。例如：有的公立醫(yī)院中分管業(yè)務的副院長要負責38個臨床科室、8個醫(yī)技科室、護理人員、物資設備等事物的管理工作；負責公立醫(yī)院教學的副院長就近負責本院的教學與教科研工作?？梢?，前者的工作量相對較大，導致很多事務不能得到及時處理。另外，在醫(yī)教方面，教學副院長與業(yè)務副院長的職權在實際工作中無法得到清晰地劃分。第三，信息交流不暢導致內控制度無法及時得以反饋。目前大部分公立醫(yī)院已經實現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了臨床科室之間的信息共享，每一個醫(yī)護人員都可以針對一個病人的病情信息進行共享，大大提升了醫(yī)護人員的工作效率。但是，非常遺憾的是，醫(yī)院信息系統(tǒng)的上馬實施只能完成由上而下的信息傳遞，無法實現(xiàn)將一線醫(yī)護人員的具體辦法和思想傳遞給醫(yī)院的高層管理者。

（二）公立醫(yī)院關鍵性內部控制制度尚不健全

第一，預算控制制度不嚴格。目前，大部分公立醫(yī)院對于預算管理工作并不重視，缺乏預算管理意識，也并未按規(guī)定建立相關的審批制度和全責分離制度。在進行預算編制時，也只是在上一年的基礎上進行調整，對于預算變化的數(shù)字與金額并沒有做出詳細的說明。另外，在預算的執(zhí)行過程中，還經常出現(xiàn)擅自改變預算用途的問題，例如：隨意擴大預算規(guī)劃中的某些項目的金額，這就使得預算監(jiān)督成為一紙空文、流于形式。第二，對貨幣資金的控制不夠嚴格。貨幣資金的流動性非常強，是極易被貪污、挪用的，這也是一個非常薄弱的環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院在貨幣資金管理方面的主要問題就是審批不嚴格。同時，醫(yī)院的財務處、住院計算中心、收費處等部門有的還存在現(xiàn)金坐支的現(xiàn)象。而醫(yī)院的審計部門也并未對這些部門進行定期的現(xiàn)金盤點。第三，對醫(yī)院藥品及庫存的物資控制不夠嚴格。關于藥品管理主要集中在對庫存藥品的盤點上，在進行盤點時審計部門并不直接參與盤點，整個盤點的過程都是由藥房的工作人員自己負責、自己完成的，在對藥房、庫房進行盤點后，也僅僅是要求將庫存的實際數(shù)與賬面數(shù)額進行記錄，并將差額作為損害計入到藥品的支出管理中，而對于損耗的藥品的數(shù)量、種類、原因等并不深究。這種做法很容易造成各種貪腐行為的發(fā)生。第四，對成本費用的控制不夠嚴格。由于公立醫(yī)院一直以來受國家財政筆款的支持，很多都存在重經費核算、輕實務核算的現(xiàn)象。例如：對于固定資產的減值并不重視。第五，對基建項目的控制不夠嚴格。一般而言，公立醫(yī)院的基建項目投資較大、工程浩大，為了盡快滿足公立醫(yī)院人滿為患、患者的看病難問題，很多公立醫(yī)院在基建項目中搶工期、請示件，爭取早日完成任務。但是，由于在基建項目動工前缺乏合理的規(guī)劃經常出現(xiàn)超預算的現(xiàn)象。導致預算控制成為形式主義。另外，由于相關保密制度的執(zhí)行過程中缺乏嚴格的監(jiān)督力度，經常出現(xiàn)項目負責人員與中標方串通一氣的貪腐現(xiàn)象。

（三）內部控制監(jiān)督機制缺乏完善、不健全

首先，內部審計工作不到位。雖然有的公立醫(yī)院設立了獨立的內部審計機構，并由紀檢書記直接負責這項工作，但是，由于未配備獨立的工作人員，使得公立醫(yī)院的內部審計工作并不到位、獨立性與權威性差。其次，公立醫(yī)院的問責制度尚不完善。問責制實施的基本前提是權責分離制。但是由于有的公立醫(yī)院在不同黨政之間、層級之間、正副職之間的職責劃分不夠清晰，對于崗位職責的界定不夠具體、詳細，最終導致實施責任追究時出現(xiàn)責任主體多樣化的問題，最終使得問責制度流于表面。

二、完善公立醫(yī)院會計內部控制制度的有效措施

（一）完善醫(yī)院內控環(huán)境

創(chuàng)建良好的公立醫(yī)院的內部控制環(huán)境是保證公立醫(yī)院良好發(fā)展的基本前提與發(fā)展引擎。內部控制環(huán)境的完善包括領導認識的轉變、理念的重新樹立、組織構架的重建與完善、各職責的清晰劃分、人力資源政策的改進與醫(yī)護人員思想道德認識的改進等。作為醫(yī)院的領導者必須清楚地意識到內部控制的重要性，具有統(tǒng)帥全局的觀念，全面了解內部控制的流程。同時還必須制訂一套嚴格的、行之有效的內部控制架構，使得各部門嚴格遵守流程，力爭做到敢為責任制。另外，要求醫(yī)院的普通醫(yī)護人員也必須加強內控認識，為醫(yī)院內部控制的實施營造良好的環(huán)境。

（二）不斷完善公立醫(yī)院內部控制制度與流程

首先加強對醫(yī)院藥品的管理與控制，醫(yī)院可以采取一卡通的形式，通過住院記賬卡的網絡服務終端，同時從門診與病房兩方面著手，每周定期對各科室的藥品進行檢查，并定期將檢測的藥品使用率等進行通報，對于藥品處方過高的人員一定要嚴加處罰。其次，建立完善的預算管理。醫(yī)院要站在總體的思路上進行全面預算管理，而每一個小科室也必須對本科室的具體預算編制與控制等進行認真的分析與實施。再次，提升公立醫(yī)院的風險識別能力。醫(yī)院原本就是一個高風險的行業(yè)，如何才能有效地規(guī)避風險的發(fā)生對于醫(yī)院而言是一項長期的、艱巨的任務。因此，必須針對醫(yī)院的不同風險制定出不同的防范和應對方案。

（三）不斷健全與完善醫(yī)院內部控制監(jiān)督機制

這就要求醫(yī)院必須充分發(fā)揮內部審計的職能，嚴格審查醫(yī)院的各項業(yè)務，一定要保證醫(yī)院各項業(yè)務的平穩(wěn)、正常運行。同時，還必須根據(jù)醫(yī)院的會計內部控制制度對醫(yī)院的各項業(yè)務制定出內部控制目標，并及時對其完成情況進行綜合考察，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的某項經濟業(yè)務存在問題一定要及時糾正。以此來充分發(fā)揮醫(yī)院審計的職能作用，保證內部審計的獨立性與權威性。

總之，為了盡快順應時代的發(fā)展，公立醫(yī)院內部控制制度的完善是對于提升醫(yī)院的業(yè)務管理水平、提高醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上的核心競爭力有著積極地促進作用。完善的醫(yī)院會計內部控制制度不僅能夠提升醫(yī)院的資本再生能力，還能嚴防貪腐舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，唯有如此才能提升醫(yī)院的核心競爭力、才能保證醫(yī)院在競爭中獲得優(yōu)勢，從而保證醫(yī)院的健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：淮安市第一人民醫(yī)院財務處）