季敏

[摘要] 臨床路徑是提升醫(yī)療質量、有效利用醫(yī)療資源的管理行為，信息化是推進臨床路徑在醫(yī)院發(fā)展的重要助力。該文立足于醫(yī)院的實際需求，主要闡述臨床路徑管理系統(tǒng)的功能需求。分別將臨床路徑管理系統(tǒng)中的角色主要分為三類：路徑執(zhí)行者、路徑管理者和系統(tǒng)管理員。通過需求分析，將臨床路徑工作的各種內容合理的融入到系統(tǒng)中去。

[關鍵詞] 臨床路徑；臨床路徑管理系統(tǒng)；需求分析

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）10（a）-0030-03

醫(yī)療費用增長過快是當前很多國家所面臨的難題，部分國家根據(jù)自己的實際情況制定出了相應的醫(yī)療付費制度，以適應醫(yī)療體制改革的要求，臨床路徑作為對應該種付費制度的管理方法在多個國家的醫(yī)療機構中被使用；循證醫(yī)學是臨床路徑的理論基礎，除了能夠降低醫(yī)療費用，臨床路徑管理還能夠提升醫(yī)療質量。臨床路徑在美國，擁有最長時間的應用，積累了豐富的經(jīng)驗，經(jīng)過多年的改進，在路徑的理論研究、路徑計劃和具體的實施方面已經(jīng)相對完善。在信息系統(tǒng)的支持下，臨床路徑管理已經(jīng)日趨成熟，不斷提高醫(yī)療效率。國內臨床路徑的起步晚于國外，理論研究的水平相對國外較低，信息化管理相對滯后。但是在國家衛(wèi)生計生委的重視下，借鑒國外的成功經(jīng)驗，有效利用信息化手段，臨床路徑在國內的應用將會得到推進和提升。

2 業(yè)務需求分析

需求分析是軟件設計當中非常重要的內容，只有清楚了臨床路徑管理工作需要做一些什么樣的事情、系統(tǒng)和實際工作怎樣銜接起來，設計出來的臨床路徑管理系統(tǒng)才有可用性。統(tǒng)一建模語言或標準建模語言（UML）建模是在軟件設計當中常用的工具，我們利用UML建模來分析臨床路徑的工作流程、角色和角色的具體需求。臨床路徑業(yè)務主要包含了路徑的設計、路徑的執(zhí)行、路徑的質控和評價。

臨床路徑的設計：由科室醫(yī)生和護士共同草擬，由醫(yī)院的臨床路徑專家小組進行評審，通過評審的路徑才可以應用于臨床。從疾病的選擇到表單內容的制定，整個過程的最終確定都是由臨床路徑專家小組來確定的。通過對路徑設計業(yè)務流程的分析，醫(yī)生和護士有申請路徑和制作路徑表單的需求，臨床路徑專家小組對路徑有審核的需求。從臨床路徑專家小組的構成來看，專家小組是由各專業(yè)的專家組成的，在系統(tǒng)中進行審核不便于展開對路徑的討論。因此，將路徑的評審還是通過召開評審會來完成；由醫(yī)管部門來負責對路徑進行審批，經(jīng)過路徑專家小組評審的路徑，由醫(yī)管部門來對路徑進行審批操作。

路徑執(zhí)行：通過對國家衛(wèi)生計生委所下發(fā)臨床路徑的讀解，了解到：路徑的執(zhí)行首先是對患者的病情和體征進行判斷，判斷患者是否滿足條件或者是否愿意進入臨床路徑管理。進入路徑后患者每天會按照路徑的診療計劃進行治療，醫(yī)生和護士分別執(zhí)行相關的診療操作并完成相應的醫(yī)療文書，包括電子病歷和護理病歷等。在路徑執(zhí)行的過程中可能因為患者病情、自身意愿等原因，病人的診療計劃需要發(fā)生變化或者終止，此種情況稱之為路徑變異。醫(yī)生和護士需要根據(jù)實際情況變更或者停止患者的診療計劃，并填寫相關的原因。從衛(wèi)計委下發(fā)的標準表單中，可以知道里面包含了：主要診療工作、重要醫(yī)囑、主要護理工作和變異原因填寫，這些工作都是路徑執(zhí)行的內容。執(zhí)行簽字部分，考慮到本院尚未上線電子簽名，可以采用系統(tǒng)記錄并打印出來后由醫(yī)生和護士手簽。

路徑質控和評價：此項工作一般是由醫(yī)管部門來承擔，通過各類報表和對變異的統(tǒng)計分析來判斷路徑的執(zhí)行情況，并將執(zhí)行情況反饋給臨床路徑專家小組，專家小組對路徑進行評價并給出修改意見，科室則根據(jù)評價的情況和建議優(yōu)化已有的路徑。

3 功能需求分析

通過對臨床路徑主要業(yè)務流程的分析，我們將系統(tǒng)的角色主要劃分為路徑執(zhí)行者、路徑管理者和系統(tǒng)管理員三類。路徑執(zhí)行者主要是醫(yī)生和護士，主要承擔路徑的執(zhí)行工作，他們所負責的重點不一樣，但是他們都作為執(zhí)行者存在，共同完成路徑中的主要診療工作、醫(yī)囑和主要護理工作。路徑管理者主要由醫(yī)院的醫(yī)管部門來負責，他們負責對路徑的制定進行審核，同時對路徑進行質控和評價。系統(tǒng)管理員主要是對臨床路徑工作中的各類字典和權限進行維護。如圖1 臨床路徑管理系統(tǒng)用例圖所示。

①路徑管理者：主要包含路徑評價、路徑質控和路徑維護三項主要功能。路徑維護主要是用于審核路徑的審核和路徑狀態(tài)的變更，只有通過了審核的路徑才能夠在臨床科室使用；當科室的路徑經(jīng)過評價后需要變更表單中的內容，那么必須經(jīng)過醫(yī)管部門，變更路徑的狀態(tài)。路徑評價主要是用于定期收集專家小組對路徑執(zhí)行情況的意見，反饋給科室，科室可以在路徑模板中查看到評價和修改意見。路徑質控的主要功能是提供各類質控報表，指標可以根據(jù)醫(yī)院的要求進行維護。

②路徑執(zhí)行者：主要包含路徑維護、入徑評估、路徑執(zhí)行和路徑變異。在路徑執(zhí)行者的角色中，路徑維護主要是用于路徑的申請和路徑的修改。科室草擬的路徑可以通過系統(tǒng)提交，提交后醫(yī)管部門可以在系統(tǒng)中看到。在經(jīng)過專家小組評審后，醫(yī)管人員在系統(tǒng)中通過路徑的審核，經(jīng)過審核的路徑科室就不能修改了；如果路徑不能滿足業(yè)務需求，只能采用路徑變異。入徑評估一般由醫(yī)生進行操作，根據(jù)病人的病情和體征來判斷是否進入路徑并填寫原因。

路徑執(zhí)行包含的內容較多，也是臨床路徑管理系統(tǒng)設計中最為復雜的一個部分，從衛(wèi)計委下發(fā)的表單中能夠看到的有主要診療工作、主要醫(yī)囑和主要護理工作。這些都是路徑執(zhí)行的內容，在設計的過程中要盡量避免重復工作，還要能夠對醫(yī)療工作的完成情況進行有效的控制。我院采取的方式是將臨床路徑的執(zhí)行功能嵌入到醫(yī)生工作站和護理工作站中去，所有醫(yī)囑和申請單的工作只需要在臨床路徑的功能中完成即可，不需進行再次錄入。對于要求完成的各類文書，可以考慮通過判斷電子病歷和護理病歷中相對應的完成情況來進行判斷，不需要醫(yī)生和護士手工選取完成，既能夠對文書完成情況進行監(jiān)控，又能夠減少醫(yī)生和護士的工作量。

路徑變異：此項功能是為了滿足患者病情的不確定性和患者需求的不確定性設計的，此項功能也是臨床路徑評價的重要指標。此項功能在設計時要考慮到預設變異類型和原因的合理性，盡量讓醫(yī)生或者護士在填寫變異原因時能夠從預設變異類型和原因中進行選擇。除了可選的類型和原因外，也需要具備手工錄入原因的功能，這些原因都歸納到自定義類型中去，便于后期進行分析和歸類。

③系統(tǒng)管理員：主要對路徑中的各種基礎數(shù)據(jù)進行維護，其中包含了路徑的類型、變異的類型和變異原因等進行維護。還需要對使用者的權限進行定義，對用戶的角色維護，可以對路徑執(zhí)行的范圍進行劃分。此部分工作由醫(yī)務處提供必要的數(shù)據(jù)，信息中心對數(shù)據(jù)進行維護。

4 功能結構設計

通過對臨床路徑流程的分析和對臨床路徑中角色的需求進行分析，可以將臨床路徑管理系統(tǒng)分為4個子系統(tǒng)。分別是：醫(yī)生子系統(tǒng)、護士子系統(tǒng)、質管子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理員子系統(tǒng)。該院在進行臨床路徑管理系統(tǒng)設計時，將醫(yī)生子系統(tǒng)和護士子系統(tǒng)都直接嵌入了住院醫(yī)生工作站和護士工作站中。為了方便醫(yī)生和護士的使用，也為了有效利用HIS的數(shù)據(jù)資源，減少醫(yī)生和護士的重復工作。質管子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理員子系統(tǒng)為單獨的程序，分別提供給醫(yī)務處和信息中心使用。根據(jù)該院的實際情況，將臨床路徑管理系統(tǒng)的功能結構設計如圖2 臨床路徑管理系統(tǒng)功能結構圖所示。

5 結語

臨床路徑管理系統(tǒng)是該院信息化建設的重點項目之一，借助UML建模對醫(yī)院的臨床路徑業(yè)務流程進行了分析。通過角色劃分和角色的功能需求分析，設計出了臨床路徑管理系統(tǒng)的基本功能模塊，在今后的工作中，還會根據(jù)業(yè)務的實際需要不斷完善系統(tǒng)的各種功能。

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（收稿日期：2015-07-08）