張明 商臨萍 吳芳

[摘要] 醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所取代，護(hù)理安全文化已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和普通患者關(guān)注的焦點(diǎn)，該文旨在探討護(hù)理安全文化管理系統(tǒng)的構(gòu)建，以及在預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)中的實(shí)施與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理；安全文化； 構(gòu)建

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）10（a）-0006-03

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸被新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所取代，護(hù)理安全文化已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和普通患者關(guān)注的焦點(diǎn)。安全文化最早出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站爆炸之后，國(guó)際安全檢查組概括出這次事故的主要原因是，電站的管理人員和員工缺乏基本的安全文化素養(yǎng)才導(dǎo)致了這場(chǎng)世紀(jì)悲劇的發(fā)生。因此，單位和個(gè)人的安全文化素養(yǎng)是極為重要。同樣，臨床護(hù)理有著高度的專業(yè)性和高度的風(fēng)險(xiǎn)性，稍不留神就會(huì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，所以構(gòu)建臨床護(hù)理安全文化氛圍是十分重要的。

衡量臨床護(hù)理服務(wù)的重要指標(biāo)是護(hù)理安全。加強(qiáng)護(hù)理安全管理是醫(yī)院管理者研究的重要課題。如何構(gòu)建護(hù)理安全文化，讓患者在醫(yī)院治療安全放心，讓護(hù)士履職有足夠的安全感，是醫(yī)院管理者的一項(xiàng)重要任務(wù)。該文探討了護(hù)理安全文化構(gòu)建與實(shí)施。

1護(hù)理安全文化的概念

美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Association of perioperative Registered Nurses，AORN）是這樣定義護(hù)理安全文化的：擁有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、將安全理念放在首位，將出現(xiàn)差錯(cuò)的情況作為發(fā)展的動(dòng)力，構(gòu)建一整套差錯(cuò)報(bào)告機(jī)制和發(fā)展改進(jìn)系統(tǒng)；一個(gè)缺乏有效的護(hù)理安全文化的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，會(huì)造成患者得不到有效的治療[1]。

2護(hù)理安全文化的關(guān)鍵因素

促進(jìn)患者安全的文化是改善病人安全的關(guān)鍵因素。

2.1患者安全文化理念

患者安全文化理念是：以患者的健康為中心，積極努力探索和行動(dòng)，將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)病人的傷害減少的最低限度。

2.2建立積極的護(hù)理安全文化

建立積極的護(hù)理安全文化，要求醫(yī)院的管理者們要“以患者安全為中心”用行動(dòng)促進(jìn)患者安全醫(yī)療的文化環(huán)境。積極地促進(jìn)患者安全的文化是改善安全的關(guān)鍵因素。只有護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不斷推動(dòng)安全文化的形成和發(fā)展，才能有效地促進(jìn)患者安全的醫(yī)療。

3護(hù)理安全文化的構(gòu)成要素

護(hù)士將專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)融入到醫(yī)療服務(wù)中。護(hù)士是將醫(yī)生處方的藥物和醫(yī)療儀器送到患者身邊的人，也是醫(yī)療安全操作事故中可逆性最小的專業(yè)。因此護(hù)士安全文化的構(gòu)建和減少醫(yī)療差錯(cuò)的核心點(diǎn)之一。護(hù)理的安全文化組成要素有幾個(gè)方面：①醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)層的重視和積極的行動(dòng)；②及時(shí)的錯(cuò)誤報(bào)告體制，改善體制上的問(wèn)題，并不是以處罰個(gè)人為重點(diǎn)；③形成優(yōu)良的團(tuán)隊(duì)合作和高效的溝通機(jī)制；④建立積極的護(hù)理安全文化的氛圍。

4護(hù)理安全文化在預(yù)防差錯(cuò)中應(yīng)用

4.1構(gòu)建護(hù)理安全文化的管理系統(tǒng)

①首先，創(chuàng)建安全管理規(guī)章制度，讓50%的標(biāo)準(zhǔn)直接與患者安全有關(guān)，主要在藥物使用及給藥錯(cuò)誤預(yù)防，隔離、感染控制、約束、手術(shù)、麻醉、輸血、和突發(fā)意外事件處理的方面；②其次，建立安全管理組織的構(gòu)架。③明確組織成員的安全責(zé)任，團(tuán)隊(duì)成員的技術(shù)要求，團(tuán)隊(duì)安全培訓(xùn)計(jì)劃，個(gè)人技術(shù)技能改進(jìn)，不良事件報(bào)告系統(tǒng)，安全隱患，讓所有護(hù)士都參與到病人的安全系統(tǒng)中來(lái)。

4.2建立安全屏障

構(gòu)建安全屏障系統(tǒng)。利用這套系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的漏洞。奶酪理論[2]提出個(gè)人的差錯(cuò)是整體差錯(cuò)的一部分。當(dāng)一個(gè)防止差錯(cuò)的屏障有漏洞時(shí)，那么這個(gè)漏洞就會(huì)變成一個(gè)形成差錯(cuò)的軌道，當(dāng)系統(tǒng)再次經(jīng)過(guò)這里時(shí)，相同的差錯(cuò)還是會(huì)發(fā)生。因此如果整個(gè)系統(tǒng)不予以糾正僅責(zé)怪個(gè)人，同樣的差錯(cuò)依然會(huì)發(fā)生。糾正系統(tǒng)而不僅是個(gè)人，嚴(yán)防漏洞變成軌道，單次發(fā)生的不良事件避免重復(fù)發(fā)生，重復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)差錯(cuò)必須從根本原因進(jìn)行分析，必須改進(jìn)系統(tǒng)。

4.3改進(jìn)處罰的方法

構(gòu)建一套差錯(cuò)報(bào)告體系，這個(gè)體系不會(huì)對(duì)差錯(cuò)的實(shí)施和報(bào)告者進(jìn)行處罰。不建立差錯(cuò)報(bào)告體系，就像是瞎子，不知道漏洞和差錯(cuò)在哪里。就不能夠在事件中學(xué)習(xí)到防治漏洞的經(jīng)驗(yàn)。但是這個(gè)報(bào)告體系不會(huì)對(duì)差錯(cuò)的實(shí)施和報(bào)告者進(jìn)行處罰，以防止差錯(cuò)報(bào)告的不通暢，防止差錯(cuò)的報(bào)告者由于害怕處罰，而不報(bào)告。有效的報(bào)告系統(tǒng)不僅增加患者安全，也為護(hù)理管理提供一個(gè)獲得持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)信息的有效途徑。

4.4建立醫(yī)院內(nèi)外安全信息交流體系

構(gòu)建一套醫(yī)院內(nèi)外的不良事件的報(bào)告體系。防止有家丑不可外揚(yáng)的心態(tài)，只有這樣才能促進(jìn)醫(yī)院的安全文化的可持續(xù)發(fā)展。

4.5安全、簡(jiǎn)潔工作流程

①首先統(tǒng)一醫(yī)院的各個(gè)工作流程、各個(gè)醫(yī)療物品的放置的地方。復(fù)雜是安全的最大敵人，繁瑣更易導(dǎo)致差錯(cuò)。②病房的醫(yī)療環(huán)境的設(shè)計(jì)要以溫馨而簡(jiǎn)潔為主。病房號(hào)、病床號(hào)應(yīng)該統(tǒng)一醒目，復(fù)雜、不規(guī)范、不統(tǒng)一會(huì)增加護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率。③簡(jiǎn)化工作流程，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要建立一個(gè)明確的簡(jiǎn)化思想，把要解決的問(wèn)題簡(jiǎn)化到最少的程度。當(dāng)然在不違反原則的前提下盡可能使流程簡(jiǎn)單化，即減少差錯(cuò)會(huì)使工作更有效。④如果紫外線開關(guān)與日光燈開關(guān)相鄰時(shí)，在紫外線燈開關(guān)外安裝保護(hù)性裝置，并做醒目標(biāo)記，防止患者誤將紫外線燈當(dāng)日光燈開啟的事件發(fā)生。⑤加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)各科室間的協(xié)作與交流，例如病理科的醫(yī)生，手術(shù)中的病理結(jié)果報(bào)告由電話口頭方式改為傳真報(bào)告，可避免電話口頭報(bào)告給手術(shù)室護(hù)士過(guò)程中存在誤聽、誤報(bào)的危險(xiǎn)，有效防止差錯(cuò)的發(fā)生。⑥護(hù)士、患者參與安全改進(jìn)。讓護(hù)士參與制度的制定，讓患者參與安全核查，讓醫(yī)生參與醫(yī)護(hù)合作，多科合作預(yù)防差錯(cuò)的發(fā)生。

4.6建立暢達(dá)的差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)

差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)包括差錯(cuò)報(bào)告和反饋分享處理系統(tǒng)。差錯(cuò)漏洞不加以控制，醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)暴露在工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該建立完善的差錯(cuò)報(bào)告和分享機(jī)制，其他醫(yī)院的差錯(cuò)也是我們的借鑒，從而防止我們也發(fā)生相似的醫(yī)療事故。建立醫(yī)療差錯(cuò)的分享機(jī)制，并進(jìn)行差錯(cuò)的年度總結(jié)，為完善相關(guān)制度提供支持。

5安全文化對(duì)人的管理

護(hù)理部每月組織一次全院護(hù)士長(zhǎng)安全反饋會(huì)，將本醫(yī)院、外院、國(guó)外的案例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享；每月在科室組織一次安全隱患討論；每年進(jìn)行一次全體護(hù)士安全與溝通培訓(xùn)；對(duì)新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士開展安全教育。

建立護(hù)士差錯(cuò)評(píng)判的規(guī)定。雖然護(hù)理差錯(cuò)和事故發(fā)生在護(hù)士身上，可能是由于其本身的業(yè)務(wù)知識(shí)不精通和操作不嫻熟導(dǎo)致。但是可能還有其他因素，因此護(hù)士事故不應(yīng)該完全歸罪于護(hù)士個(gè)人，而應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)而科學(xué)的改進(jìn)。人的錯(cuò)誤只是占了很小的一部分，完整的差錯(cuò)防范系統(tǒng)應(yīng)該歸于管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素及患者因素，因此應(yīng)該重視質(zhì)量輸出的每一個(gè)環(huán)節(jié)，而不只是考慮個(gè)人因素的影響。當(dāng)護(hù)理差錯(cuò)或事故發(fā)生時(shí)，首先要全面、客觀地尋找問(wèn)題發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)整個(gè)防范系統(tǒng)中的漏洞或不足，從而找到新的改進(jìn)措施以防止類似事件的發(fā)生。將差錯(cuò)事故完全歸責(zé)于個(gè)人，并對(duì)其進(jìn)行懲罰，這樣表面看起來(lái)是為此次事件的發(fā)生做了處理，實(shí)際上對(duì)整個(gè)安全環(huán)境的改變還是收效甚微[3]。

6建立推動(dòng)護(hù)理安全文化長(zhǎng)效措施

管理者將安全文化理念運(yùn)用到管理中，以安全文化推進(jìn)組織行為，臨床護(hù)士將安全文化落實(shí)到行動(dòng)中，運(yùn)用安全文化警示每一個(gè)操作細(xì)節(jié)，護(hù)理部可以通過(guò)以下幾方面建立安全文化長(zhǎng)效機(jī)制。

6.1患者安全走訪

到各個(gè)病房接觸患者，并詢問(wèn)患者安全方面的具體情況。在走訪中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出安全問(wèn)題的隱患，并加以改進(jìn)。每個(gè)月進(jìn)行兩次走訪，并將走訪建議做成表格，可能時(shí)做出改變后再次走訪。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行安全走訪，提高護(hù)士安全氣氛有積極的促進(jìn)作用，督促護(hù)士注重患者的安全，形成安全文化。走訪成功的關(guān)鍵是管理者與護(hù)士的積極參與。

6.2不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)

①提倡無(wú)懲罰主動(dòng)報(bào)告制度，如果出差錯(cuò)的人報(bào)告差錯(cuò)后，將面臨處罰時(shí)，就很難調(diào)查出當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況。因?yàn)楫?dāng)事人會(huì)極力地隱瞞自己的過(guò)錯(cuò)，而錯(cuò)失了解真相的機(jī)會(huì)。無(wú)法了解真實(shí)的情況，也就無(wú)從防止類似事件的再次發(fā)生。所以，必須學(xué)會(huì)掌握人的心理動(dòng)態(tài)，識(shí)別人為差錯(cuò)的根源、苗頭及表現(xiàn)形式，提倡無(wú)懲罰報(bào)告制度就是從差錯(cuò)苗頭查找問(wèn)題根源，查找人心靈深處的想法，從而采取針對(duì)措施。

②不良事件自愿報(bào)告報(bào)告成功的關(guān)鍵是非懲罰的環(huán)境、報(bào)告簡(jiǎn)潔、及時(shí)的反饋、自愿、保密、非懲罰的原則。護(hù)理人員及護(hù)理管理者對(duì)任何差錯(cuò)都應(yīng)該重視。依據(jù)海恩法則[4]，差錯(cuò)事故按寶塔型分布，事故往往是由許多差錯(cuò)累積形成，千萬(wàn)不要忽略小的差錯(cuò)，會(huì)對(duì)以后的工作留下無(wú)窮的隱患。發(fā)生了差錯(cuò)尚未釀成后果或后果小而不以為然，這是十分有害的態(tài)度。

③莫菲定律[4]告訴我們凡是容易出現(xiàn)差錯(cuò)的地方就一定會(huì)出差錯(cuò)。所以護(hù)理部門，可以將上報(bào)的各類差錯(cuò)情況進(jìn)行認(rèn)真的統(tǒng)計(jì)和歸類，并將這些容易出現(xiàn)差錯(cuò)的地方制定成講義，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)。并在護(hù)理工作中開展安全文化教育主題活動(dòng)。形成學(xué)習(xí)安全文化防止差錯(cuò)的氛圍，并鼓勵(lì)更多護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理中的不良事件，讓每位護(hù)理人員理解自愿報(bào)告是用于收集信息，不是據(jù)此追究相關(guān)人員的責(zé)任。這是改進(jìn)系統(tǒng)流程的依據(jù)，報(bào)告例數(shù)的多少不能代表管理的好壞，但能顯出對(duì)患者安全的重視程度。

6.3團(tuán)隊(duì)合作與溝通交流訓(xùn)練

護(hù)理人員是單個(gè)的人，個(gè)體的實(shí)力是有限的。當(dāng)面對(duì)數(shù)量龐大的疾病需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煏r(shí)，需要的是強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)的組成和有效的溝通，是這個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的代表。因此，我們必須加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和溝通方面的實(shí)踐訓(xùn)練。

7體會(huì)

護(hù)理安全是護(hù)理管理體制的核心之一。護(hù)理安全文化是引入護(hù)理管理的全新概念，我們應(yīng)當(dāng)大力構(gòu)建護(hù)理安全文化氛圍，通過(guò)樹立安全文化信念，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員的管理，可以有效地保證護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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[4] 崔娟蓮，王亞平.醫(yī)療安全之“墨菲定律”和“海恩法則”[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（12）：1-2.

（收稿日期：2015-07-03）