李儒剛 廖湘平

[摘要] 目的 對采用HFHD（高通量血液透析）治療的MHD（維持性血液透析）患者的生存率研究狀況進(jìn)行探討。方法 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等電子數(shù)據(jù)庫中檢索HFHD治療對MHD患者生存率影響的PCT（前瞻性對照試驗(yàn)）和RCT（臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)）的研究報(bào)道，并運(yùn)用優(yōu)勢比進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果 ①本次研究共納入1個(gè)PCT和3個(gè)RCT共2887例患者進(jìn)行研究，4個(gè)實(shí)驗(yàn)均對HFHD和LFHD（低通量血液透析）對MHD患者的生存率影響進(jìn)行了對比分析。和LFHD對比，HFHD治療的生存率沒有顯著提升（P>0.05）。同時(shí)，兩組的心血管死亡率和住院率無明顯差別（P>0.05）。結(jié)論 MHD患者經(jīng)HFHD治療對其生存率無改善，也不能有效降低患者的住院率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] MHD；HFHD；生存率；meta分析

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）10（a）-0065-02

目前，MHD是CKD（慢性腎臟?。┗颊呤走x的腎臟替代療法，在所有透析治療中，所占比例超過80%[1]。隨著血液透析技術(shù)水平的不斷提升，MHD患者的生活質(zhì)量得到了極大改善，但其生存率卻沒有明顯提高，死亡率較高。導(dǎo)致MHD死亡率較高的因素有很多，其中最直接的因素就是腎功能丟失引起的毒物滯留。已有大量研究證明，小分子毒素沒有被徹底清除是導(dǎo)致MHD患者死亡的主要原因[2]。之前，有大量回顧性研究報(bào)道顯示，HFHD能夠提高M(jìn)HD患者的生存率。但是近幾年的研究卻發(fā)現(xiàn)HFHD的作用并沒有充分顯現(xiàn)。為了探討HFHD是否對改善MHD患者的生存率具有顯著作用，本文展開了如下研究。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

將HFHD、MHD、生存率作為關(guān)鍵詞，對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，截止時(shí)間為2009年6月，共檢索到237篇文獻(xiàn)，剔除63篇綜述和以透析器為研究對象的37篇，共100篇，剩余137例與主題直接相關(guān)的文獻(xiàn)。然后從中去除21篇回顧性研究、觀察性研究，52篇非HFHD和LFHD比較研究，27篇觀察終點(diǎn)非死亡研究和33篇再分析研究，共計(jì)133篇，剩余4篇PCT和RCT入選。

1.2 研究方法

對從數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，需安排專門的研究者完成該項(xiàng)工作，其內(nèi)容主要包括是否隨機(jī)、研究方法等，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對PCT和RCT進(jìn)行劃分。將帶有隨機(jī)分配字眼的對照實(shí)驗(yàn)納入RCT研究[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件對本組研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析采用RevMan 4.3軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 原始數(shù)據(jù)分析

本次研究共納入1個(gè)PCT和3個(gè)RCT共2887例患者進(jìn)行研究，4個(gè)實(shí)驗(yàn)均對HFHD和LFHD（低通量血液透析）對MHD患者的生存率影響進(jìn)行了對比分析。和LFHD對比，HFHD治療的生存率沒有顯著提升（P>0.05）。同時(shí)，兩組的心血管死亡率和住院率無明顯差別（P>0.05）。見表1。

3討論

過去，已經(jīng)報(bào)道的回顧性研究對HFHD療法對MHD患者的治療效果進(jìn)行了過高的估計(jì)。最近發(fā)表的PCT和RCT研究報(bào)道中，大多數(shù)結(jié)果都沒有體現(xiàn)出HFHD療法對改善MHD患者預(yù)后生存率的作用。在本次研究中，我們通過全面檢索各大數(shù)據(jù)庫，對符合條件的PCT和RCT文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析，雖然HFHD對β-2MG的清除率顯著高于LFHD，但是卻無法證實(shí)這種方法能夠降低MHD患者的死亡率，提高其生存率；同時(shí)，這種治療方法是否能改善MHD患者的心血管死亡率，控制住院率仍有待進(jìn)一步研究。

在Locatelli等人的研究中，HFHD的生存率為76.61%，其死亡風(fēng)險(xiǎn)低于50%。同時(shí)，在所有的糖尿病患者中，HFHD治療的患者，其死亡率降低約38%。這一結(jié)果提示，糖尿病合并血清蛋白較低的患者采用HFHD治療，可能取得更加顯著的臨床療效，對生存率的改善作用更加明顯。

和普通的透析治療相比，Kannaiyan 等人的研究發(fā)現(xiàn)，HFHD和HDF（血液透析濾過）對于β-2MG具有較好的清除率[4]。Traut等人研究結(jié)果顯示，HFHD治療方法具有較高的β-2MG清除率，和LFHD的療效相比，HFHD明顯較高，且組間差異顯著，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義（P<0.05）[5]。這些文獻(xiàn)報(bào)道資料都認(rèn)為，MHD患者經(jīng)HFHD治療，可以顯著改善β-2MG的清除率。但是由于各個(gè)文獻(xiàn)采用的表達(dá)方式各不相同，具有較大的差異性，很難統(tǒng)一單位，所以無法對其展開合并研究。

Meta分析最顯著的特點(diǎn)就是客觀性顯著，這主要是因?yàn)檫@種分析方法可以對RCT的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格挑選，并實(shí)現(xiàn)大范圍內(nèi)的文獻(xiàn)檢索和分析。在此次研究中，共選擇了1個(gè)PCT和3個(gè)RCT，對HFHD治療患者的生存率、心血管病死亡率和平均住院率等臨床治療效果指標(biāo)進(jìn)行了對比分析。其中Chauveau采用PCT方法，盡管不屬于RCT實(shí)驗(yàn)對照研究，但是契合了本次研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)。通過分析納入研究的4個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道來看，它們的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)采用的標(biāo)準(zhǔn)基本一致，所以得出的結(jié)論具有較高的可信度。但是本次研究也存在一定的缺陷，即選擇的文獻(xiàn)資料較少，文獻(xiàn)的整體質(zhì)量存在差異，甚至可能存在發(fā)表偏倚，對于研究結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生影響。

從當(dāng)前Meta分析的研究方法來看，MHD患者分別經(jīng)HFHD和LFHD治療的RCT研究都是由HEMO和MPO設(shè)計(jì)。我們在HEMO試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無法得出MHD患者經(jīng)HFHD治療的效果顯著優(yōu)于LFHD治療的相關(guān)結(jié)論。同時(shí)，由于這種方法本身就具有一定的局限性，所以會(huì)對HFHD治療組的檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生稀釋影響。后來，我們的在此研究的基礎(chǔ)上對其展開了多次Post Hoc實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，某些特殊MHD患者經(jīng)過HFHD治療可以取得一定的療效，最有可能的原因有：①HFHD對于心血管疾病具有一定的保護(hù)作用；②對于透析時(shí)間較長的患者新發(fā)現(xiàn)腦血管疾病而言，采用HFHD具有很好的保護(hù)作用。同時(shí)，MPO 研究通過多入選者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，也沒有得出 HFHD療法治療MHD患者的效果顯著優(yōu)于 LFHD療法的結(jié)論，假如患者的血清白蛋白低于40 g/L時(shí)，顯示HFHD的生存率會(huì)升高51%。

HFHD療法之所以對β-2MG等中分子具有很好的清除作用，是因?yàn)樗梢杂行ㄟ^半透膜彌散，還有就是內(nèi)超濾和透析器的吸附作用。HFHD透析器的超濾參數(shù)很高，只需要很小的跨膜壓就能夠滿足脫水的要求[6]。

綜上所述，MHD患者經(jīng)HFHD治療對其生存率無改善，也不能有效降低患者的住院率和死亡率。由此可知，采用HFHD治療MHD患者能夠改善其生存率仍需要進(jìn)一步研究，但是在一些特殊MHD患者中采用該療法也是合理的。由于這些報(bào)道都是由隨機(jī)對照的分析得出的，等級(jí)水平有限，還需要大量的大樣本臨床實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜國濤，許戎，左力.高通量血液透析對維持性血液透析患者生存率影響的Meta分析[J].中國血液凈化，2010，1（5）：12-18.

[2] 侯國存，李靜，孫秀麗，等.在線血液透析濾過對維持性血液透析患者生存率影響的Meta分析[J].中國血液凈化，2014， 5（32）：372-376.

[3] 唐學(xué)琴，陳澤君，甘華，等.維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)阿法骨化醇沖擊治療的Meta分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，2（19）：128-135.

[4] 張穎瑩，李曉珺，劉峰，等.高通量血液透析對維持性血透患者預(yù)后影響的meta分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，6（28）：836-841，858.

[5] 常明.The clincal research of high-flux hemodialysis for improvement of prognosis in patients with uremia[J]. China Medical Abstracts（Internal Medicine），2013（1）：53-54.

[6] Hepatitis B viral infection in maintenance hemodialysis patients：A three year follow-up[J].World Journal of Gastroenterology，2007（45）：6037-6040.

（收稿日期：2015-07-15）