曹麗

[摘要] 目的 探討超聲循環(huán)管理在重癥心臟病孕產(chǎn)婦圍生期的應(yīng)用效果。方法 選取重癥心臟病孕產(chǎn)婦80例，均為該院產(chǎn)科2014年5月—2015年5月收治，隨機(jī)分組，就圍生期常規(guī)管理（對(duì)照組，n=40）與超聲循環(huán)管理（觀察組，n=40）效果展開對(duì)比。結(jié)果 觀察組休克1例，無(wú)死亡事件發(fā)生，對(duì)照組休克6例，死亡2例，休克率對(duì)比組間具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將超聲循環(huán)管理在重癥心臟病孕婦圍生期應(yīng)用，凸顯了超聲可重復(fù)、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，利于休克等疾病檢出，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高管理水平意義顯著。

[關(guān)鍵詞] 重癥心臟病；孕產(chǎn)婦；圍生期；超聲循環(huán)管理

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）10（a）-0072-03

妊娠合并心臟病是臨床常見孕產(chǎn)婦死亡原因，對(duì)母嬰健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，加強(qiáng)圍生期循環(huán)監(jiān)測(cè)，積極開展干預(yù)和管理，對(duì)防范死亡事件的發(fā)生意義重大[1]。超聲具準(zhǔn)確、便捷、直觀等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為常規(guī)監(jiān)測(cè)和評(píng)估工具，除可診斷疾病，還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為重癥患者的醫(yī)護(hù)提供準(zhǔn)確、及時(shí)指導(dǎo)[2]。本次研究選取相關(guān)病例，就圍生期超聲循環(huán)管理效果展開探討，現(xiàn)報(bào)道告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重癥心臟病孕產(chǎn)婦80例，年齡21～36歲，平均（28.7±2.3）歲。分別有端坐呼吸、心悸、氣急、乏力、胸悶等臨床癥狀。即往無(wú)心臟病史。采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各40例劃分，組間臨床癥狀等基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組病例應(yīng)用常規(guī)監(jiān)測(cè)管理。觀察組應(yīng)用超聲循環(huán)管理，包括評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)，行心包填塞，觀察室壁運(yùn)動(dòng)是否異常，并評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性，評(píng)估左室收縮功能、舒張功能，評(píng)估右室收縮功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

文中涉及數(shù)據(jù)均在SPSS 13.0中輸入，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組休克1例，無(wú)死亡事件發(fā)生，對(duì)照組休克6例，死亡2例，休克率對(duì)比組間具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

通常情況下，在妊娠晚期，子宮對(duì)下腔靜脈造成的壓力顯著增加，明顯減少了心輸出量及靜脈回心血量，孕產(chǎn)婦為仰臥位時(shí)，此種狀況更為嚴(yán)重[3]。當(dāng)調(diào)整為側(cè)臥位，心輸出量呈25%～30%增加[4]。此外，在分娩時(shí)，因用力屏氣及宮縮，可減小母體子宮內(nèi)壓與動(dòng)脈壓間的壓力差，子宮大量血液向體循環(huán)擠入，骨骼肌和腹肌出現(xiàn)收縮反應(yīng)，腹壓呈增高顯示，回心血量顯著增加，肺循環(huán)壓力和靜脈壓升高，心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)而加重。娩出胎兒至產(chǎn)后48 h內(nèi)，觀察心輸出量，呈60%～80%增加。多由胎盤床自體輸血和子宮對(duì)下腔靜脈產(chǎn)生的壓力驟減所致，易引發(fā)心力衰竭[5]。相較正常產(chǎn)婦，因有心臟病合并的產(chǎn)婦肺、心等器官對(duì)機(jī)體循環(huán)狀態(tài)所發(fā)生的變化有更高敏感性，對(duì)凈水壓及前后負(fù)荷變化的耐受性呈更差顯示，故需加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

針對(duì)臨床收治的危重病人，在行循環(huán)管理時(shí)，如何準(zhǔn)確應(yīng)用血管活性藥物和（或）補(bǔ)液，不引發(fā)繼發(fā)醫(yī)源性問題是研究重點(diǎn)。因Swan-Ganz可就精細(xì)的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行提供，并可對(duì)臨床治療加以指導(dǎo)，漸成為監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年隨著研究的深入，多項(xiàng)報(bào)道指出在其指導(dǎo)作用上，尚有一定爭(zhēng)議，故漸減少了其應(yīng)用。臨床隨后又研發(fā)出多種監(jiān)測(cè)工具，如脈搏壓力變異性分析、微循環(huán)評(píng)價(jià)等，但多有程度不等的缺陷。目前監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)手段中，超聲是一個(gè)唯一可從功能與形態(tài)兩方面對(duì)循環(huán)系統(tǒng)信息提供的工具。

臨床重癥患者病情進(jìn)展急驟，需采取有效方式實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，含血流動(dòng)力學(xué)改變過程管理與機(jī)制分析[6]。重癥超聲經(jīng)形態(tài)學(xué)變化的可視化，就一項(xiàng)完全不同的診療方案向臨床提供。可對(duì)心臟功能全面評(píng)價(jià)，從收縮到舒張、從整體到心肌本身、從結(jié)構(gòu)到功能、從左心到右心，經(jīng)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、實(shí)時(shí)評(píng)估，可準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性及容量狀態(tài)。因具可快速重復(fù)、床旁、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)治療效果快速評(píng)估，不管心臟功能的改變或是容量狀態(tài)的改變，均可及時(shí)評(píng)予以評(píng)估，從而對(duì)重癥患者的管理進(jìn)行動(dòng)態(tài)、連續(xù)的指導(dǎo)。經(jīng)快速床旁超聲篩查，可對(duì)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)病理生理基礎(chǔ)或病因?qū)W進(jìn)行迅速確定，對(duì)各種休克病例有效管理，為得癥患者，特別是危重的孕產(chǎn)婦醫(yī)護(hù)監(jiān)測(cè)的重要技術(shù)。

分析床旁重癥孕產(chǎn)婦應(yīng)用聚集心臟超聲監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的流程。本次研究中，觀察組采取此種方式，具體如下：①評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)：我對(duì)有心臟病合并的孕產(chǎn)婦，實(shí)施圍生期循環(huán)管理，需明確是否有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定存在，并針對(duì)性醫(yī)護(hù)。有先天性心臟病如艾森曼格綜合征、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損，風(fēng)險(xiǎn)性心臟病如主動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄，及外科手術(shù)如置換術(shù)后、瓣膜修補(bǔ)病例，在對(duì)病史掌握的基礎(chǔ)上，需加強(qiáng)超聲檢查。對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床基礎(chǔ)狀態(tài)進(jìn)行了解，如主動(dòng)脈夾層或心內(nèi)分流是否存在，有無(wú)瓣膜狹窄及心臟結(jié)構(gòu)性改變，及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的相關(guān)影響，并以此為基礎(chǔ)，開展手術(shù)治療或循環(huán)干預(yù)[7]。②心包填塞和心包積液：心胸二維超聲可對(duì)心包積液輕松檢測(cè)。經(jīng)劍突下聲窗、心尖四腔、胸骨旁長(zhǎng)軸可對(duì)心臟周圍積液明確，并可明確對(duì)積液量評(píng)估，進(jìn)而對(duì)穿刺激引流心包的穿刺點(diǎn)確定。與心包積液存在差異，心包填塞屬臨床一種診斷。經(jīng)超聲檢查獲取的影響，僅為診斷提供依據(jù)。積液發(fā)展速度與其是否會(huì)引發(fā)填塞有一定相關(guān)性。產(chǎn)婦屬慢性積液的情況時(shí)，雖量較多，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不一定產(chǎn)生影響。而急性心包積液，在量較少時(shí)，也可引發(fā)心包填塞。心室舒張晚期有右房塌陷出現(xiàn)是臨床診斷要點(diǎn)，左室舒張時(shí)有右室塌陷出現(xiàn)，一般有下腔靜脈寬大固定伴隨。③室壁運(yùn)動(dòng)異常：對(duì)心肌功能異常評(píng)價(jià)的第一步即對(duì)運(yùn)動(dòng)異常是整體或局部予以明確。整體運(yùn)動(dòng)異常一般需對(duì)影響整體心肌的病變進(jìn)行考慮，如嚴(yán)重電解質(zhì)異常，膿毒癥、心肌炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、再灌注后心肌頓抑引發(fā)的心肌抑制等。治療方案包括對(duì)潛在的可逆病因進(jìn)行糾正，取血管擴(kuò)張劑或強(qiáng)心劑應(yīng)用。局部室壁運(yùn)動(dòng)異常一般因冠狀動(dòng)脈分支缺血造成的心室壁局部運(yùn)動(dòng)異常所致，其程度按運(yùn)動(dòng)障礙、不運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能減退劃分。在孕產(chǎn)婦中，還需加強(qiáng)圍生期心肌病的觀察，其為一種罕見的以心力衰竭和左心室收縮功能減退為表現(xiàn)的一種疾病，病發(fā)率居較低水平，但病死率高，預(yù)后差。圍生期心肌病患者經(jīng)臨床治療即便痊愈，但再次妊娠時(shí)，仍會(huì)引發(fā)心肌病復(fù)雜，或患者原左心室功能不良狀況加重，屬妊娠禁忌證。④評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性：在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，臨床行容量負(fù)荷試驗(yàn)，是對(duì)患者是否需擴(kuò)容進(jìn)行評(píng)估的主要手段。但復(fù)蘇后的病例僅約半數(shù)對(duì)容量有反應(yīng)，且容量過負(fù)荷可延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，甚至對(duì)預(yù)后的結(jié)果產(chǎn)生影響，故以心肺相互關(guān)系為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)漸在對(duì)患者容量反應(yīng)性評(píng)估中應(yīng)用。臨床對(duì)機(jī)械通氣有較好耐受性的病例，上腔靜脈（SVC）塌陷指數(shù)可作為對(duì)容量狀態(tài)評(píng)估的指標(biāo)。在用經(jīng)食道超聲測(cè)量時(shí)，有反應(yīng)與無(wú)反應(yīng)的容量臨界值為36%，而針對(duì)無(wú)法行經(jīng)食道超聲檢查的病例，采用經(jīng)胸心臟超聲，也可對(duì)患者有無(wú)容量反應(yīng)性存在評(píng)價(jià)。此外，也可評(píng)估劍突下平面下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)。對(duì)于自主呼吸病例，腔靜脈變異度對(duì)患者容量狀態(tài)作用的評(píng)價(jià)有限，此種狀況下，經(jīng)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，可評(píng)估容量反應(yīng)性，而此種手段，需測(cè)量左室在操作前后的心搏量，其可經(jīng)心臟超聲輕易獲取。⑤評(píng)估左室收縮功能：雖較多參數(shù)可對(duì)左室收縮功能評(píng)價(jià)，但有研究顯示，經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師僅經(jīng)目測(cè)即可對(duì)左室收縮功能評(píng)估是正常、輕度抑制、嚴(yán)重抑制進(jìn)行評(píng)估。行測(cè)量操作時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)常可用于對(duì)左室收縮功能評(píng)估，而左室射血分?jǐn)?shù)可以分別測(cè)量胸骨旁短軸和長(zhǎng)軸平面。有研究顯示，針對(duì)感染性休克病例，左室收縮面積分?jǐn)?shù)與左室射血分?jǐn)?shù)關(guān)聯(lián)密切，可在左室收縮功能的評(píng)估中應(yīng)用[8]。與休克有關(guān)聯(lián)的左室功能異常通常以兩種不同的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為表現(xiàn)，其一為心源性休克，即左室充盈壓在此種情況下，呈升高狀。當(dāng)有左室擴(kuò)張出現(xiàn)時(shí)，提示左室有慢性損傷，以慢性心肌疾病多見，而無(wú)左室的擴(kuò)張時(shí)，一般為急性損傷，如爆發(fā)性心肌炎，藥物中毒或急性心肌梗死等；其二為膿毒性心肌病，此種情況下，與前者臨床表現(xiàn)明顯不同，但特征仍較明顯，如左室收縮彌漫性減少，左室充盈壓降低或正常，無(wú)明顯左室擴(kuò)張。取去甲腎上腺素應(yīng)用侃左室后負(fù)荷改善后，再行超聲檢查，可為明確疾病類型提供參考依據(jù)。本次研究中，觀察組休克和死亡事件率均低于對(duì)照組，提示重視超聲循環(huán)管理，可為患者有效診療提供參考依據(jù)。

綜上，將超聲循環(huán)管理在重癥心臟病孕婦圍生期應(yīng)用，凸顯了超聲可重復(fù)、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，利于休克等疾病檢出，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高管理水平意義顯著。

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（收稿日期：2015-07-20）