張利君 郭錦麗

[摘要]目的 探討集束化疼痛管理在關(guān)節(jié)置換患者疼痛護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將2015年6月—10月入院行關(guān)節(jié)置換的患者80例，按入院先后分成兩組，2015年6月—8月入院的40例為對照組，采用常規(guī)疼痛管理，2015年8月—10月入院的40例為干預(yù)組，在常規(guī)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理。結(jié)果 觀察組40例術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分法評(píng)分和阿森斯失眠量表評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組滿意度在3個(gè)階段干預(yù)組雖高于對照組，但差異在術(shù)前24 h及術(shù)后72 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 應(yīng)用集束化護(hù)理管理能有效減輕關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期疼痛，改善其睡眠質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理管理；關(guān)節(jié)置換；疼痛護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）10（a）-0177-03

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。集束化干預(yù)（Bundles of care）中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患[1]。多篇文獻(xiàn)指出，在臨床護(hù)理實(shí)踐中行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期首選護(hù)理問題是疼痛，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，成為世界關(guān)注的話題。如何有效處理并減輕患者疼痛，促進(jìn)人工關(guān)節(jié)置換患者功能恢復(fù)，已成為護(hù)理工作重要內(nèi)容之一。該院針對關(guān)節(jié)置換患者疼痛這一護(hù)理問題，在循證護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)上結(jié)合《骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和兒童慢性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理指南》，對2015年6—10月80例行關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行了集束化疼痛護(hù)理管理，構(gòu)建了一系列集束化護(hù)理內(nèi)容，有效地提高了護(hù)理措施的可行性及依存性。對改善患者的圍手術(shù)期疼痛，有積極的作用且可對構(gòu)建本土化的集束化護(hù)理方案提供方法論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6—2015年10月入院的80例行關(guān)節(jié)置換患者，按入院先后時(shí)間分為兩組，2015年6—8月入院的40例為對照組，2015年8—10月入院的40例為干預(yù)組，其中男性42名，女性38名，年齡26～90歲，平均（54.23±4.25）歲，原發(fā)病分別為：骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等。兩組患者在性別、年齡、體重、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用疼痛常規(guī)護(hù)理管理 （1）圍手術(shù)期評(píng)估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)和強(qiáng)度。有無牽涉痛及誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。（2）疼痛患肢局部制動(dòng)，給予外部支持或固定體位：協(xié)助患兒采取舒適體位，患肢關(guān)節(jié)呈功能位減輕疼痛。（3）適當(dāng)抬高患肢，保持有效的牽引，按摩患肢協(xié)助功能鍛煉。（4）術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵。（5）遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估緩解疼痛的程度。

1.2.2 干預(yù)組在與對照組相同的疼痛常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，采用集束化護(hù)理管理策略 （1）成立急性疼痛管理組（Acute pain survice APS），由麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，外科專業(yè)醫(yī)師組成，APS的任務(wù)是定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。（2）填寫術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)估單，鎮(zhèn)痛觀察記錄表，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表。（3）根據(jù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛“三階梯”原則，采用鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。（4）疼痛患肢局部制動(dòng)，且采用聽音樂、讀書等轉(zhuǎn)移注意力。（5）心理護(hù)理干預(yù)。（6）檢測疼痛管理流程和評(píng)價(jià)疼痛緩解結(jié)果。

1.3 資料收集方法

①計(jì)算機(jī)檢索美國指南網(wǎng)（NGC）加拿大安大略護(hù)士注冊協(xié)會(huì)指南網(wǎng)（RNAO）、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（COSR）、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中的指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，綜合指南構(gòu)建集束化護(hù)理內(nèi)容。

②應(yīng)用自制的病人疼痛控制滿意度調(diào)查表、視覺模擬評(píng)分法、阿森斯失眠量表、經(jīng)研究對象知情同意后分別與術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3 d由第三方集體發(fā)放給研究對象，調(diào)查表均有統(tǒng)一的指導(dǎo)語及明確的填寫說明，研究對象匿名填寫，共發(fā)放調(diào)查問卷240份，回收240份，回收率100%，其中有效問卷240份，有效率100%。數(shù)字評(píng)分法是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重。阿森斯失眠量表也稱亞森失眠量表，為國際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自測量表，也是我國推薦使用的量表，量表共8個(gè)條目，每條從無到嚴(yán)重分別為0、1、2、3四級(jí)評(píng)分，方法簡便，簡明醫(yī)用，總分小于4，無睡眠障礙；總分為4～6之間為可疑失眠；總分為大于6分則為失眠。自制的疼痛控制滿意度調(diào)查表總分100分，高于85分為滿意，低于85分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。試驗(yàn)資料均為獨(dú)立組資料，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料（如病人疼痛控制滿意率）采用常規(guī)或校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布或方差不齊時(shí)根據(jù)具體情況采用校正t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05，但在多次比較時(shí)，根據(jù)比較次數(shù)k適當(dāng)進(jìn)行顯著性水平調(diào)整，最大調(diào)整為α′=α/k，以降低Ι類統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

集束化護(hù)理管理可以降低關(guān)節(jié)置換病人疼痛。見表1。

集束化護(hù)理管理可以改善人工關(guān)節(jié)置換病人睡眠質(zhì)量，見表2。

集束化護(hù)理管理可以提高病人對疼痛控制的滿意率，見表3。

綜合表1～3，干預(yù)組病人在3個(gè)時(shí)段VAS評(píng)分與AIS評(píng)分均低于對照組，說明集束化護(hù)理管理可以降低病人疼痛改善病人睡眠，但兩組病人滿意度差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們除集束化疼痛管理，應(yīng)積極尋找病人不滿意的原因，從其他方面做出努力，改善病人住院體驗(yàn)，提高滿意度。

3 討論

①該研究因?yàn)闃颖玖坑邢?，可能出現(xiàn)偏倚，且由于集束化護(hù)理引進(jìn)我國時(shí)間不長，且臨床醫(yī)護(hù)人員教育背景工作經(jīng)驗(yàn)等各方面的差異，所以我國醫(yī)護(hù)人員在理解應(yīng)用構(gòu)建和實(shí)施集束化護(hù)理方案過程中，容易忽略集束化護(hù)理方案基于證據(jù)的實(shí)質(zhì)，認(rèn)為集束化護(hù)理僅僅是眾多護(hù)理措施的集合，對各集束措施之間的關(guān)聯(lián)性理解也不夠且認(rèn)為集束化護(hù)理措施是一成不變的，缺乏評(píng)判性思維，出現(xiàn)了機(jī)械地執(zhí)行護(hù)理措施而導(dǎo)致集束化疼痛管理落實(shí)不到位的情況。而事實(shí)上，根據(jù)證據(jù)的動(dòng)態(tài)性原則，集束化的每項(xiàng)措施都需要定期更新，這雖然從某種程度上加大了醫(yī)護(hù)工作量，但從病人角度來講是非常有必要的，今后應(yīng)在平衡醫(yī)護(hù)工作壓力與集束化護(hù)理管理方面做出更多努力。為了更好落實(shí)集束化措施，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)加深其對集束化措施的理解與進(jìn)而提高其實(shí)施集束化措施的依從性也至關(guān)重要。

②該研究對疼痛護(hù)理管理的啟發(fā)成立APS，采用集束化護(hù)理管理對關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛護(hù)理，可以提高疼痛管理的科學(xué)性，使疼痛管理向醫(yī)生-護(hù)士-病患模式轉(zhuǎn)變，通過各種記錄單的填寫，可以直觀展現(xiàn)患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度，通過觀察患者術(shù)后的睡眠情況，間接地反應(yīng)了疼痛控制的效果，通過視覺模擬評(píng)分及自制的病人疼痛控制滿意度量表，進(jìn)行疼痛控制的結(jié)果評(píng)價(jià)，且在過程中借鑒了PDCA循環(huán)的理論進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，集束化護(hù)理措施不斷反饋和完善了疼痛管理流程，提高了護(hù)士對疼痛的認(rèn)識(shí)和評(píng)估，增強(qiáng)了護(hù)士疼痛護(hù)理的積極性、主動(dòng)性，提升了護(hù)理工作內(nèi)涵。APS小組在整個(gè)關(guān)節(jié)置換疼痛管理過程中緊密和合作，互相監(jiān)督，互相學(xué)習(xí)，互相理解，互相尊重，無形中提高了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作力與凝聚力，創(chuàng)造了良好的科室氛圍，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化。

4 結(jié)語

綜上所述，集束化護(hù)理管理在膝關(guān)節(jié)置換患者疼痛管理中效果顯著，它的應(yīng)用不僅可以減輕患者疼痛改善患者睡眠，促進(jìn)了疼痛的科學(xué)管理，而且促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化，使疼痛管理具有系統(tǒng)性、連貫性，與傳統(tǒng)的疼痛管理相比，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)的積極性和主動(dòng)性，是一種可借鑒的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛管理方法。

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（收稿日期：2015-09-10）