香映芳　吳見安　顧艷芬

【摘要】 目的 探討程序化疼痛護(hù)理干預(yù)對(duì)降低化膿性闌尾炎患者術(shù)后疼痛的效果， 以指導(dǎo)臨床護(hù)理。方法 118例化膿性闌尾炎、行手術(shù)治療患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各59例。對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 觀察組在此基礎(chǔ)上開展程序化疼痛護(hù)理干預(yù)。對(duì)比兩組術(shù)后多時(shí)間點(diǎn)疼痛程度， 多時(shí)間段鹽酸曲馬多注射液肌注情況， 患者出院時(shí)鎮(zhèn)痛滿意情況。結(jié)果 兩組術(shù)后即刻疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 術(shù)后8、16、24 h觀察組得分（3.0±0.8）、（2.1±0.6）、（1.4±0.5）分均明顯低于對(duì)照組（4.3±1.1）、（3.9±0.8）、（2.3±0.6）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后0～8 h、8～16 h、16～24 h鹽酸曲馬多注射液肌內(nèi)注射人數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者出院時(shí)鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)化膿性闌尾炎患者， 術(shù)后行程序化疼痛護(hù)理有助于減輕切口疼痛， 提升預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 疼痛護(hù)理；化膿性闌尾炎；術(shù)后；切口疼痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.167

闌尾炎為臨床常見癥狀， 部分患者病情嚴(yán)重， 闌尾組織可能已化膿， 需行手術(shù)治療。雖手術(shù)方案療效確切， 但術(shù)后易出現(xiàn)切口感染及切口Ⅲ級(jí)疼痛等并發(fā)癥[1]， 可能嚴(yán)重影響患者預(yù)后。既往已有大量探討降低切口感染率的護(hù)理類文獻(xiàn)[2]， 但對(duì)降低患者疼痛的研究較少， 目前多對(duì)輕度疼痛患者采取鼓勵(lì)的護(hù)理方案、對(duì)重度疼痛患者行曲馬多肌內(nèi)注射， 效果欠佳。本院則對(duì)此類患者行程序化的疼痛護(hù)理干預(yù)， 臨床效果確切， 現(xiàn)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入118例化膿性闌尾炎行手術(shù)治療患者， 其入院時(shí)間均在2014年1～12月， 隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 各59例。觀察組男37例， 女22例， 年齡19～68歲， 平均年齡（38.4±9.5）歲；對(duì)照組男35例， 女24例， 年齡18～66歲， 平均年齡（38.9±10.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性， 本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 方法 所有患者均行相同手術(shù)流程， 術(shù)后對(duì)疼痛嚴(yán)重難以忍受者或提出主動(dòng)要求者， 在有效評(píng)估后行鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射。對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 主要包括一般心理安慰、健康宣教、生命體征監(jiān)護(hù)、臥床體位指導(dǎo)、飲食干預(yù)等。觀察組在此基礎(chǔ)上開展程序化疼痛護(hù)理干預(yù)， 每8小時(shí)評(píng)價(jià)1次患者VAS疼痛得分， 并做記錄， 其他主要措施包括。

1. 2. 1 術(shù)前干預(yù) 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間協(xié)助患者填寫疼痛評(píng)估量表， 利用視頻介紹手術(shù)流程、術(shù)后干預(yù)方案、術(shù)后常見并發(fā)癥成因及影響、術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見措施及意義、疼痛評(píng)估方案及自主報(bào)告時(shí)機(jī)等。結(jié)束后要求所有患者口述相關(guān)知識(shí)， 以評(píng)判掌握效果， 對(duì)掌握不佳者， 術(shù)后早期行強(qiáng)化宣教。

1. 2. 2 術(shù)后早期干預(yù) 術(shù)后0～8 h保證患者的休息質(zhì)量， 要求環(huán)境舒適、安靜， 光照適度， 適度及溫度適宜。若狀況許可， 可通過宣教手冊(cè)強(qiáng)化健康教育。

1. 2. 3 術(shù)后中期干預(yù) 術(shù)后8～24 h內(nèi)重點(diǎn)行非藥物鎮(zhèn)痛， 通過深呼吸、分散注意等方案減輕術(shù)后疼痛；積極行鼓勵(lì)及安慰， 強(qiáng)化傾聽與情感支持；強(qiáng)化患者與家屬、患者與患者間溝通， 鼓勵(lì)患者向其他人傾訴；對(duì)疼痛嚴(yán)重者， 給予鎮(zhèn)痛藥物。

1. 2. 4 術(shù)后晚期干預(yù) 術(shù)后24～32 h重點(diǎn)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)， 消除患者對(duì)切口愈合的擔(dān)憂及長(zhǎng)期臥床后下肢活動(dòng)的不適應(yīng)。

1. 3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后8、16、24 h疼痛程度；②統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后0～8 h、8～16 h、16～24 h累計(jì)鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射例數(shù)；③統(tǒng)計(jì)患者出院時(shí)鎮(zhèn)痛滿意度， 滿意度分為滿意、一般、不滿意。滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后疼痛評(píng)分比較 手術(shù)結(jié)束即刻兩組VAS評(píng)分大體一致， 均處于較高水平；術(shù)后8、16、24 h觀察組得分均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 鹽酸曲馬多應(yīng)用情況比較 術(shù)后各階段， 觀察組曲馬多應(yīng)用量均明顯少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 鎮(zhèn)痛滿意度比較 觀察組患者出院時(shí)， 鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對(duì)照組， 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

術(shù)后疼痛為常見手術(shù)并發(fā)癥， 可導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)， 影響患者預(yù)后， 包括：①導(dǎo)致兒茶酚胺血液含量增加， 進(jìn)而使血壓提升、心動(dòng)提速、呼吸頻率提升， 影響機(jī)體各組織臟器血供[3]；②導(dǎo)致炎性介質(zhì)水平異常， 進(jìn)而使手術(shù)切口周邊缺氧、水腫；亦可紊亂酶系統(tǒng)代謝， 導(dǎo)致切口延遲愈合[4]；③降低免疫球蛋白水平， 影響免疫系統(tǒng)功能， 提升其他術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率[5]；④導(dǎo)致術(shù)后不良行為， 影響預(yù)后[6]。故現(xiàn)階段臨床推薦將其作為第五生命體征， 于術(shù)后行持續(xù)性監(jiān)護(hù)。

化膿性闌尾炎為臨床常見疾病， 多發(fā)于青壯年， 既往雖有報(bào)道評(píng)估了患者術(shù)后疼痛， 降低術(shù)后疼痛有助于提升患者預(yù)后[7]， 但并未深入、全面探討針對(duì)性的護(hù)理措施。這可能是因?yàn)榧韧R床多認(rèn)為青壯年患者身體基礎(chǔ)好， 對(duì)疼痛有一定自然忍受能力。但鑒于疼痛具備上述不良影響， 且除手術(shù)切口本身外， 患者恐懼心理、溝通不善、不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境等因素均可能進(jìn)一步加劇緩和術(shù)后疼痛[8]， 因此有必要采取多種措施處理術(shù)后疼痛。常規(guī)行曲馬多肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛效果雖較佳， 但亦可能導(dǎo)致依賴性等不良反應(yīng)， 故尚需探討非藥物性的、程序化的疼痛護(hù)理方案。

在不同時(shí)間段行不同的疼痛護(hù)理方案， 有助于大幅降低患者術(shù)后疼痛， 觀察組術(shù)后隨時(shí)間推移， 痛覺呈下降趨勢(shì)， 對(duì)鹽酸曲馬多的需求量較少， 且出院時(shí)對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度也較佳。

其機(jī)制可能在于：①全面而深入的健康教育使得患者對(duì)術(shù)后疼痛及其他并發(fā)癥形成了一定身心準(zhǔn)備。既往雖也認(rèn)為需開展健康教育， 但僅通過口述等措施可能難以達(dá)到預(yù)期效果， 患者術(shù)前準(zhǔn)備期大部分精力可能集中在病區(qū)， 對(duì)單純口頭指導(dǎo)不敏感；而本例觀察組行視頻指導(dǎo)， 不僅避免了護(hù)士即時(shí)口頭指導(dǎo)可能造成的遺漏， 還通過視覺、聽覺強(qiáng)化刺激， 更好地吸引了患者的注意力， 同時(shí)術(shù)后早期針對(duì)性強(qiáng)化健康教育， 能夠保證患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率[9]。②術(shù)后早期弱化干預(yù)， 重點(diǎn)保證患者休息。此時(shí)患者體內(nèi)麻醉藥物濃度逐漸下降， 神經(jīng)痛閾值呈下降趨勢(shì)， 患者輕微活動(dòng)即可產(chǎn)生較重疼痛， 故需要保持安靜[10]；充分的休息亦能滿足術(shù)后早期機(jī)體恢復(fù)需要。③術(shù)后中期強(qiáng)化非藥物干預(yù)， 使患者注意力由疼痛及相關(guān)負(fù)面情緒上轉(zhuǎn)移至其他有益刺激上， 有助于阻斷條件刺激和反應(yīng)間的聯(lián)系， 使患者痛覺下降。本研究中所采取的措施包括利用萬花筒分散視覺、利用隨身聽分散聽覺、利用視頻分散視覺和聽覺等， 均有較為可靠的效果。④術(shù)后晚期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。部分患者擔(dān)心過早下床活動(dòng)可能影響切口愈合， 加重疼痛， 此時(shí)有必要糾正錯(cuò)誤理念， 讓患者知曉下床活動(dòng)能夠預(yù)防腸粘黏， 且有助于應(yīng)用更多的器材分散患者注意力， 減輕疼痛；而下床活動(dòng)可能導(dǎo)致的傷口破裂、疼痛加劇等問題， 則可以通過有效的安全設(shè)施來避免。

總之， 對(duì)化膿性闌尾炎患者， 于術(shù)后開展疼痛護(hù)理有助于減輕患者疼痛感覺， 提升預(yù)后。

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[收稿日期：2016-04-19]