蔡惠蘭 凌 芳

【摘 要】目的 探討維持性血液透析患者治療中排泄的護理。方法 對22例147次血液透析中離機入廁的患者進行綜合護理干預(yù)。結(jié)果 離機中患者未發(fā)生體位性低血壓暈厥和穿刺針腫脹，無管路凝集等不良反應(yīng)。1次因護士對機器操作查對不嚴，造成機器參數(shù)設(shè)定不正確結(jié)論 積極的排泄護理干預(yù)，有利于保障基礎(chǔ)護理的落實，確保了透析安全，提高舒適度與滿意度。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；排泄；護理干預(yù)

人體排泄途徑主要是消化道和泌尿道，對于慢性腎功能衰竭的患者而言，血液透析（hemodialysis，HD）治療是目前終末期腎臟疾病患者主要替代泌尿道排泄途徑的有效治療方法。目前國內(nèi)外最常用的透析頻率為每周2-3次。每周2次者，一般延長透析時間5-6小時，每周3次者，每次4小時以保證充分的透析效果[1]。在這段時間治療中影響其治療的排泄途徑主要為排便。排便活動被人們認為是一個不潔的行為，由于治療時間受限，加上個人習(xí)慣、心理障礙、病房環(huán)境等原因常導(dǎo)致血液透析患者在治療中強行忍耐，使腸道內(nèi)有毒物質(zhì)不能排出而被吸收入血液，對人體各器官組織造成影響，出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、煩躁不安、失眠等癥狀，甚至引發(fā)心臟功能紊亂等嚴重并發(fā)癥而危及生命[2-3]。因此，采取積極有效的護理干預(yù)是幫助患者舒適自然的排泄程，確保透析治療安全的關(guān)鍵。我科自2013年6月-2014年6月對22例147次HD患者治療中入廁排泄予護理干預(yù)，效果良好。報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

22例患者意識清醒，無交流溝通障礙，病情穩(wěn)定，每周規(guī)律透析3次，每次4小時，日常生活能自理。其中男10例，女12例，年齡28-78歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎4例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病11例，腎病綜合征1例，多囊腎1例。文化程度：初中及以下15例，高中及以上7例。透析年限5年以下10例，5-10年12例。當(dāng)班排泄時超濾量500-5000ml，超濾量<體重5%52次，≥體重5%95次；便秘表現(xiàn)的13例。

1.2主要排泄護理及操作流程

透析前充分評估患者的生命體征、血管通路、大便及體重。治療中常規(guī)觀察患者的病情變化，詢問患者有無任何不適。治療期間每30～60 min測血壓脈搏一次，告知其有便意時及時通知護士，不要強制忍耐，護士結(jié)合臨床病情綜合評估患者情況，排除透析中低血壓引起的便意[4]。準備好無菌連接管，5ml含生理鹽水的注射器2支，2個穿刺針尾帽，1塊無菌治療巾。調(diào)節(jié)機器于暫停透析狀態(tài)，關(guān)閉超濾，夾住靜脈傳感器夾子，停血泵，將動靜脈針、動靜脈管路上的卡子夾閉，斷開穿刺針，用10ml含生理鹽水的注射器沖洗動靜脈針的血液，套上無菌針帽，用平時使用的彈力綁帶妥善固定好穿刺針，無菌治療巾包裹。無菌連接管連接動靜脈管路，開血泵，調(diào)節(jié)血流量至100ml/min，將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有效防止血液凝固[5]。協(xié)助其下床稱體重后入廁，囑其入廁時將手臂擱在廁椅兩側(cè)的扶手上保持伸展位制動。排便中護理人員廁門等候，并與患者保持聯(lián)系，嚴防意外的發(fā)生。便后協(xié)助患者使用3M免洗消毒液搓手，再次稱重，及時查看局部有無腫脹情況，確保穿刺針通暢后連接動靜脈管路，調(diào)節(jié)血流量至200-250ml/min，監(jiān)測血壓、脈搏，匯報醫(yī)生調(diào)整超濾量，恢復(fù)透析狀態(tài)并及時記錄。

1.3結(jié)果

22例患者的血管通路均為自身動靜脈血管內(nèi)瘺，離機下床排便中均未發(fā)生穿刺針腫脹和體位性低血壓暈厥。超濾量4000-5000ml患者中4次透析3小時后稍感心慌不適，監(jiān)測生命體征無異常，經(jīng)降低血流量為200 ml/min后明顯好轉(zhuǎn)。1例患者因入廁返回后護士未進行機器超濾治療的操作確認查對，造成患者停超濾脫水狀態(tài)，12分鐘后查機時發(fā)現(xiàn)及時糾正，延長其血透時間，完成透析治療，未發(fā)生不適。147次治療中均無管路凝集不良反應(yīng)。

2.討論

2.1預(yù)見性護理為先導(dǎo)強化基礎(chǔ)護理的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

每周3次的透析治療干擾了患者的作息規(guī)律及排便習(xí)慣，由于習(xí)慣改變，缺乏隱私環(huán)境、陌生陪伴者等均會使患者緊張，引起交感神經(jīng)興奮，骨骼肌緊張，從而產(chǎn)生場所性強迫癥狀，出現(xiàn)排便障礙[6]。患者常表現(xiàn)為焦慮。需告知患者不要抑制便意，解除其顧慮，保持平和心態(tài)，利于排泄，滿足其生理需求。良好的心理護理、人文護理有利于緩解排便緊張等負性情緒。有研究表明，半臥位排便時間、心率和心肌耗氧量均低于平臥位[7]。我科提供了座椅式排便工具，避免蹲式排便引起直立性低血壓的發(fā)生，保證了排便安全。隨著護理模式的改變，護理已經(jīng)從單純追求技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護理模式，護士必須加強患者的基礎(chǔ)護理[8]。

2.4動靜脈內(nèi)瘺穿刺針、管路及機器的操作處理

患者需要排泄護理時，護士需立即準備相關(guān)用物，進行各項操作嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。協(xié)助下床入廁后將穿刺針手臂擱在廁椅扶手上保持伸展位制動。147次采取此方法未發(fā)生穿刺針腫脹、脫出等意外。患者離機后血液循環(huán)時間應(yīng)<10min，因為時間過長會造成部分紅細胞破裂，引起溶血。所以盡量縮短體外循環(huán)的時間，避免不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。本研究22例患者離機時間為3-8分鐘，采用了這種離體血液循環(huán)的方法，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，效果滿意。護士需密切觀察血路中的血液有無呈淡紅色，患者恢復(fù)上機后有無胸悶、氣短、背痛等溶血的臨床表現(xiàn)。重新設(shè)定超濾量，再次核查機器的各參數(shù)，認真做到“人、針、管路、機器”四查對確認無誤后，恢復(fù)透析狀態(tài)并及時記錄，繼續(xù)血液透析完成治療。

3.3排泄護理在糖尿病腎病患者透析治療中發(fā)生率高

本研究發(fā)現(xiàn)147次排泄中有112次均為糖尿病腎病患者。有研究結(jié)果顯示，糖尿病血液透析的便秘和腹瀉癥狀更為嚴重，可能與糖尿病的胃腸道自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的胃腸道運動障礙、胰腺分泌功能異常引起的脂肪吸收不良等有關(guān)；蘇春燕等研究顯示了糖尿病和透析過程中進食等可能會影響血液透析患者的胃腸道癥狀；羅招芬等研究表明糖尿病是維持性血液透析患者便秘的重要影響因素，透析可有效清除尿毒癥患者的血清胃動素，從而改善其胃腸動力紊亂[10-12]。提示護理人員需關(guān)注糖尿病血透患者的胃腸道癥狀護理。

2.4個性化健康教育

相關(guān)研究結(jié)果肯定了健康教育利于提高透析患者的生活質(zhì)量[13]。通過對血液透析病人的有計劃、有目的、有評價的健康教育，影響和改變病人的健康行為，使其達到最佳的健康狀態(tài)，從而提高血液透析的治療效果。利用各種機會傳授血液透析的相關(guān)知識和處理維持性血液透析相關(guān)問題的方法。每次透析前護理人員應(yīng)了解患者的排便情況，合理評估體重，正確設(shè)定超濾量，避免高估超濾量而誘發(fā)透析中低血壓等透析并發(fā)癥的發(fā)生。患者熟悉預(yù)防和處理血液透析并發(fā)癥如充血性心力衰竭、貧血；膳食的合理調(diào)配；監(jiān)測體重、血壓、出入量平衡和水鹽控制方法和技巧等知識。本研究兩次透析間體重增加≥體重5%有95次，對此類患者要加強宣教，告知其體重增加過多甚至?xí)黾有?、腦血管發(fā)生意外的概率，需聯(lián)合家屬制定飲食計劃，合理限制水鈉攝人，提倡高纖維、含麩谷物等。由于電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)病變等原因會導(dǎo)致大腸運動功能受損，因此在維持性血液透析人群中功能性便秘的發(fā)生率高[14]。對便秘患者根據(jù)透析時間養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，每天堅持蹲坐10～20min，宜在早飯后30min進行。鼓勵適量規(guī)律運動如體操、慢跑、散步等有氧運動，并做一些力所能及的家務(wù)，改善透析患者的生活質(zhì)量。護士要認識到健康教育的重要性，以精湛的護理技術(shù)和高質(zhì)量的服務(wù)建立和諧的護患關(guān)系，才能更好的為患者服務(wù)。

小結(jié)：

維持性血液透析患者治療是一個漫長而又艱難的過程，由于排便是個人隱私行為，具有污穢感，伴隨著臭味，給每位患者造成心理負擔(dān)。因此，護理人員應(yīng)該考慮到患者的羞恥心，注意排泄環(huán)境衛(wèi)生、隱私保護、在病情允許情況下以最大限度符合日常排泄姿勢，尊重其在治療中排泄行為，密切觀察患者的病情變化，防止發(fā)生低血壓、暈厥、穿刺針腫脹等意外，確保透析安全。要求護理人員具有良好的人際溝通能力、健康教育能力、機警的觀察分析能力，使患者能夠在心理上、生理上充分享受舒適護理，適時滿足患者身體、心理、社會舒適與安全需要，建立新型護患關(guān)系。有助于密切護患關(guān)系，增加患者對醫(yī)院的信任感。減輕了血液透析患者的痛苦和心理壓力，提高了患者的舒適度和整體生活質(zhì)量。

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