郭瑛　賈連順　李偉等

[摘 要] 目的：探討采用鋼絲張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折的療效及優(yōu)勢(shì)。方法：2009年2月至2013年8月，采用鋼絲張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折78例，其中男49例，女29例，年齡18～75歲，平均48.5歲，均急診手術(shù)治療，術(shù)后隨訪觀察骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果：所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為4～9個(gè)月，平均6.9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂失效等情況，末次隨訪B?stman評(píng)分，優(yōu)69例，良8例，差0例，優(yōu)良率100%。結(jié)論：采用鋼絲張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折能做到堅(jiān)強(qiáng)固定，利于早期功能康復(fù)，骨折愈合率高，且并發(fā)癥少，是種理想選擇。

[關(guān)鍵詞] 鋼絲張力帶；髕骨環(huán)；髕骨骨折；內(nèi)固定

中圖分類號(hào)：R683 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）05-001-03

[Abstract] Objective： To discuss the clinical of using tension band steel wire combined with patellar ring in the treatment of comminuted patellar fracture. Methods： From Feb.2009 to Aug.2013，78 cases of patients with comminuted patellar fracture， including 49 males， 15 females， aging 18 to 50 years， average 48.5 years old，were treated with tension band steel wire combined with patellar ring. Results： All fractures were healed， heal time was 4to 9 months， average 6.9 months， no internal fixation loosening， fracture failure were found. At the last time of follow-up， the clinical results wire assessed according to the B?stman scores： excellent in 69 cases， good in 8 cases. The excellent and good rate was 100%. Conclusion： Tension band steel wire combined with patellar ring for the treatment of comminuted patellar fracture can fix rigidly， it benefit for early functional rehabilitation with high fracture haling rate and fewer complications，it is a ideal treatment method.

[Key words] tension band steel wire； patellar ring ； patellar fracture；internal fixation

髕骨骨折是臨床較為常見的骨折，因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多采用手術(shù)治療，手術(shù)方式眾多，特別對(duì)于粉碎性骨折，各有利弊，本院自2009年開始對(duì)部分病例采用鋼絲張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月至2013年8月，采用鋼絲張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折89例，排除術(shù)前存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、因其它疾病致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等以及術(shù)后失訪等病例，符合標(biāo)準(zhǔn)78例，其中男49例，女29例，年齡18～75歲，平均48.5歲。直接暴力損傷58例，間接暴力損傷20例。所有病例均為閉合粉碎性骨折，根據(jù)王鵬建[1]對(duì)髕骨骨折分型，Ⅰ型15例，ⅢA型46例，ⅢB型17例，所有患者均急診手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間為2～9h，平均為3.1h，所有手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀完成。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外或全身麻醉，患者取平臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，預(yù)設(shè)壓力60Kpa，常規(guī)消毒鋪巾后充氣，依照主刀醫(yī)師習(xí)慣采用縱切口或橫形切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，保留髕韌帶于髕骨表面附麗，顯露骨折端。必要時(shí)切開兩側(cè)擴(kuò)張部，清除斷端血腫組織，大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及游離小碎骨塊，整復(fù)骨折端，觸及關(guān)節(jié)面平滑后，巾鉗主要骨塊鉗夾固定，稍屈曲膝關(guān)節(jié)，對(duì)于下極完整的病例，常規(guī)選擇進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于伴有粉碎性骨折病例，縱形切開髕韌帶后選擇合適進(jìn)針點(diǎn)，鉆入單枚或兩枚克氏針于髕骨上級(jí)穿出，1cm直徑不銹鋼絲繞過克氏針于針尾收緊固定，將克氏針尾折彎剪斷，弧度向下。將剩余小碎骨塊向整體靠攏復(fù)位，選擇合適的髕骨環(huán)置于髕骨表面靠近上極位置，用臨時(shí)固定細(xì)針固定髕骨環(huán)，根據(jù)實(shí)際需要在髕骨環(huán)預(yù)留的固定孔部位安裝固定爪。在安裝固定爪時(shí)切開髕骨邊緣的軟組織，用扣緊器械夾緊固定爪，使之與骨組織結(jié)合緊密。拔除臨時(shí)固定裝置?？p合髕韌帶及兩側(cè)擴(kuò)張部，被動(dòng)活動(dòng)患膝內(nèi)固定確定骨折端無明顯松動(dòng)后，大量生鹽水沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后次日復(fù)查X光片，并開始進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)舒縮功能鍛煉，必要時(shí)行CPM機(jī)輔助鍛煉，扶拐下地活動(dòng)，視鍛煉效果逐步提高強(qiáng)度。術(shù)后48h拔除傷口引流管，術(shù)后常規(guī)使用頭孢1代抗生素1～3天。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定

采用B?stman[2]臨床分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，從患膝運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛、工作、萎縮（髕骨近端10cm）、輔助物、積液、打軟腿、爬樓梯等8個(gè)方面綜合評(píng)分。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為40～80min，平均49.5±5.2min，術(shù)中失血量為20～110mL，平均80.6±2.2mL。術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為4～9個(gè)月，平均6.9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂失效等情況，末次隨訪B?stman評(píng)分，優(yōu)69例，良8例，差0例。兩例行內(nèi)固定取出時(shí)發(fā)現(xiàn)髕前滑囊，但術(shù)前患者均無特殊主訴。典型病例如圖1所示。

3 討論

髕骨骨折臨床較為多見，多由直接暴力損傷引起。既往根據(jù)其移位的程度選擇保守還是手術(shù)治療[3]，但隨著技術(shù)更新，內(nèi)固定物的改進(jìn)及治療理念的進(jìn)步，現(xiàn)多采用手術(shù)治療為主，手術(shù)治療原則是盡量達(dá)到解剖復(fù)位，并使用可靠的內(nèi)固定材料直至骨折端愈合，同時(shí)應(yīng)重視膝關(guān)節(jié)功能重建，并盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)功能[4]。而這其中最核心的問題就是選擇合適的內(nèi)固定材料，以利于患者早期即開始功能鍛煉，在為骨質(zhì)生長提供穩(wěn)定生長環(huán)境同時(shí)，為最大程度保留患膝運(yùn)動(dòng)功能創(chuàng)造條件[5]。

髕骨骨折內(nèi)固定方式眾多，從最經(jīng)典的鋼絲張力帶，到髕骨爪等，療效莫衷一是[6-8]，其中重要原因跟髕骨自身特點(diǎn)相關(guān)，髕骨位于皮下，直接暴力下易導(dǎo)致粉碎性骨折，且骨折塊形態(tài)各異，至今尚無一種完美分型。本文采用王鵬建的分型方法，所選擇病例均為粉碎性骨折。大部粉碎性骨折伴有碎骨片或小骨塊，單純使用鋼絲張力帶治療時(shí)，通常這些碎片只能采用縫合處理，難以有效固定，在患者術(shù)后功能訓(xùn)練，行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，可能導(dǎo)致縫線松動(dòng)，骨碎塊移位，內(nèi)固定失效等風(fēng)險(xiǎn)，若碎骨塊波及關(guān)節(jié)面至關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”形成，甚至碎骨塊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成游離體，引起疼痛及異響，最后軟骨面破壞，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能受損[9]。而鋼絲或不可吸收縫線環(huán)扎等內(nèi)固定方法，固定不堅(jiān)強(qiáng)，難以滿足患者早期功能鍛煉的要求，使用漸少[10]，空心拉力螺釘也因?yàn)槁菁y自身特點(diǎn)，對(duì)于多塊骨折難以固定，并且容易導(dǎo)致新的骨折，適應(yīng)癥窄[11]。近幾年隨著內(nèi)固定材料改進(jìn)，可記憶式髕骨爪或聚髕器開始大量應(yīng)用于臨床，并取得了較好療效[12]。但是由于其無冠狀面?zhèn)戎?，所以?duì)于側(cè)方骨塊無法進(jìn)行有效固定，應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎性骨折效果欠佳，同時(shí)由于兩端爪支數(shù)量不相同，力量不均衡，縱向力下易使關(guān)節(jié)面臺(tái)階形成，另外由于型號(hào)相對(duì)固定，不能有效適應(yīng)解剖差異，致其不能完全貼服于髕骨，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)易脫落或斷鉤。而且鎳鈦形狀記憶合金聚髕器在骨折愈合后拆除時(shí)也相當(dāng)困難[13]。

髕骨環(huán)鉤系統(tǒng)由兩大部分組成，一個(gè)髕骨主環(huán)，環(huán)的四周呈放射性分布12個(gè)孔，另一部分為髕骨鉤，鉤的頭端分瓣，有各種型號(hào)可以選擇，將髕骨鉤經(jīng)孔插入后，將鉤的頭部瓣葉分開，即與髕骨環(huán)成一體[14]。其工作原理與鎳鈦形狀記憶合金聚髕器相似，但由于其特殊的設(shè)計(jì)，相比鎳鈦形狀記憶合金聚髕器有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）在髕骨表面操作，方便簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小，無須鉆孔，僅需分離髕韌帶，不進(jìn)一步損傷骨折塊；（2）特有的放射狀12個(gè)方向固定孔裝鉤，可滿足任何方向移位的粉碎骨塊要求，適宜各種類型骨折；（3）術(shù)中每次選擇對(duì)稱方向2個(gè)放射狀固定孔的固定鉤加壓、或單鉤加壓，均為中心加壓，使骨折塊向中心靠攏，且力量易于控制，能有效復(fù)位和加壓固定以對(duì)抗股四頭肌、髕腱及支持帶對(duì)骨折塊的牽引力；（4）組織相容性較強(qiáng)，較少發(fā)生異物反應(yīng)[15]；（5）有幾種型號(hào)髕骨鉤可供選擇，能根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整，使內(nèi)固定物更服貼，切跡更低；（6）無冷焊接，鉤韌性較強(qiáng)，拆除方便。

當(dāng)然髕骨環(huán)在應(yīng)用過程中也存在部分問題：（1）髕骨環(huán)鉤采用配對(duì)設(shè)計(jì)，髕骨鉤鋼性低，易疲勞，筆者術(shù)中調(diào)整時(shí)，曾多次發(fā)生髕骨鉤頭端斷裂，正因于此，鉤環(huán)結(jié)合處并非堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，說明髕骨環(huán)的固定爪和環(huán)的固定力量需要進(jìn)一步加強(qiáng)。（2）髕骨環(huán)在應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)對(duì)髕骨的貼合程度需要進(jìn)一步改善。有3例患者，均為老年女性，體型瘦小，術(shù)后腫脹消退后出現(xiàn)髕骨環(huán)形成皮下隆起狀態(tài)，可觸及，膝前軟組織有一定摩擦感，給患者心理帶來輕微障礙，這對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度影響，經(jīng)耐心解釋后緩解，同時(shí)本組病例有2例行內(nèi)固定取出術(shù)時(shí)，出現(xiàn)膝前軟組織下滑囊，但患者術(shù)前無特殊主訴。

正是單獨(dú)使用髕骨環(huán)固定粉碎性骨折存在潛在不夠堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的問題，我院采用鋼絲張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)固定髕骨粉碎性骨折，鋼絲張力帶固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，能解決單獨(dú)使用髕骨環(huán)固定強(qiáng)度不夠問題，而上述張力帶不能很好處理碎骨塊，存在嚴(yán)重粉碎性骨折難以維持固定的缺點(diǎn)，正好由固定自由性更大的髕骨環(huán)彌補(bǔ)。另外，鋼絲張力帶的張力側(cè)在髕股關(guān)節(jié)面一側(cè)，而髕骨環(huán)采用環(huán)抱中心加壓固定，張力側(cè)在背側(cè)，兩者力量均衡后，一方面能降低內(nèi)固定物所造成的應(yīng)力遮擋，避免二次骨折；另一方面，力量中和后，避免了鋼絲張力帶應(yīng)力增加后產(chǎn)生的針尾松動(dòng)后退，也降低了髕骨環(huán)松動(dòng)失效發(fā)生率。本組患者無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂，證實(shí)了此點(diǎn)。

總之，鋼絲張力帶結(jié)合髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折能做到堅(jiān)強(qiáng)固定，且保持關(guān)節(jié)面平整， 對(duì)抗股四頭肌、髕腱及支持帶對(duì)骨折塊牽引力，這樣能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，屈伸膝關(guān)節(jié)使骨折間出現(xiàn)微動(dòng)，加速骨折愈合，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著很大幫助，是種較好的選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王鵬建，李超，張超，等.髕骨骨折的分型及其臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（8）：656-658.

[2] B?stman OM， Laitinen OM， Tynninen O，et al. Tissue restoration after resorption of polyglycolide and poly-laevo-lactic acid screws[J]. J Bone Joint Surg Br. 2005，87（11）：1575-1580.

[3] Matsuo T， Watari T， Naito K， et al. Percutaneous cerclage wiring for the surgical treatment of displaced patella fractures[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr， 2014，9（1）：19-23.

[4] Kumar G， Mereddy PK， Hakkalamani S， et al. Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures. [J] J Orthop Trauma，2007，26（1）：937-939.

[5] Cho JH. Percutaneous cannulated screws with tension band wiring technique in patella fractures[J]. Knee Surg Relat Res，2013，25（4）：215-219.

[6] Maniar RN， Nayak RM， Vatchha S， et al. Periprosthetic patellar fracture fixation using suture anchors[J]. Orthopedics，2013，36（11）：1470-1473.

[7] Adigweme OO， Sassoon AA， Langford J， et al. Periprosthetic patellar fractures[J]. J Knee Surg，2013，26（5）：313-317.

[8] 劉寶平，王濤，張鶴令，等.髕骨骨折分型及治療策略改進(jìn)的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15（3）：176-179.

[9] Della Rocca GJ. Displaced patella fractures[J]. J Knee Surg，2013，26（5）：293-299.

[10] Chen CH， Huang HY， Wu T， et al. Transosseous suturing of patellar fractures with braided polyester-a prospective sohort with a matched historical control study[J]. Injury，2013，44（10）：1309-1313.

[11] Melvin JS， Mehta S. Patellar fractures in adults[J]. J Am Acad Orthop Surg，2011，19（4）：198-207.

[12] Lefaivre KA， OBrien PJ， Broekhuyse HM， et al. Modified tension band technique for patella fractures[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（5）：579-582.

[13] 楊得海，李晶，李世海. 記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折35例[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（2）：108-109

[14] 焦玉峰，王海全，趙德軍，等.分體式聚髕器治療髕骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18（8）：688-691.

[15] Jackson SM. Patellar tendon rupture following a patellar fracture[J]. J Orthop Sports Phys Ther.，2012 ，27（1）：24.