葉崢嶸

【摘要】 全面預(yù)算管理是企業(yè)財(cái)務(wù)管理乃至企業(yè)管理的重要手段之一，對(duì)于企業(yè)資源配置、風(fēng)險(xiǎn)防范、效益提升都具有明顯的作用。在醫(yī)院引入全面預(yù)算管理思路，是財(cái)務(wù)管理原理在醫(yī)院這一特殊實(shí)體的運(yùn)用，是全面預(yù)算管理理論的發(fā)展，這對(duì)于醫(yī)院改進(jìn)經(jīng)營(yíng)管理，樹(shù)立良好的經(jīng)濟(jì)效益觀念與內(nèi)部控制機(jī)制，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本文主要探析醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的意義分析、醫(yī)院當(dāng)前預(yù)算管理的現(xiàn)狀分析，以及對(duì)醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的措施的探討。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院 全面預(yù)算 管理 運(yùn)用

全面預(yù)算管理是企業(yè)“科學(xué)管理理論”思路下建立起來(lái)的一種管理理念，始于20世紀(jì)，目前其理論和應(yīng)用體系均比較成熟，被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外企業(yè)中。主要精神是在企業(yè)管理中，對(duì)于企業(yè)相關(guān)的投資、籌資、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全方位、全過(guò)程的預(yù)計(jì)，并控制其執(zhí)行過(guò)程，反饋其結(jié)果的財(cái)務(wù)管理模式。其指標(biāo)主要是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，它既是單位全面管理的工具之一，也是內(nèi)部控制的方法之一。

一、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的意義分析

1、可行性分析

一方面，醫(yī)院從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，雖然具有社會(huì)公益事業(yè)的性質(zhì)，但又存在其社會(huì)屬性，如生產(chǎn)性、經(jīng)營(yíng)性等。如果把醫(yī)院看作是一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體，則同樣有人力、物力、財(cái)力的投入，體現(xiàn)了社會(huì)的供求關(guān)系，也要考慮投入與產(chǎn)出的關(guān)系，才能使醫(yī)院得到正常的發(fā)展。這里，如果僅考慮價(jià)值流動(dòng)，則不能否認(rèn)，其性質(zhì)具有經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，而只是醫(yī)院提供的商品（服務(wù)）是醫(yī)療行為；另一方面，如前所述，醫(yī)院具有公益性，醫(yī)院本身有著發(fā)展自身，為顧客（患者）提供更好醫(yī)療質(zhì)量的義務(wù)，患者也有得到更好治療的權(quán)利。這要求醫(yī)院在正常經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，要考慮擴(kuò)大再生產(chǎn)，意味著醫(yī)院本身的軟硬件都需要提高其水平，在國(guó)家投入有限的情況下，以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，增強(qiáng)醫(yī)院實(shí)力，提高醫(yī)療水平與效果。提高經(jīng)濟(jì)效益的根本途徑在于提高醫(yī)療服務(wù)的水平與質(zhì)量，注意投入與產(chǎn)出之比例。因此，就醫(yī)院自身的發(fā)展壯大與長(zhǎng)期目標(biāo)來(lái)說(shuō)，也需要自身完善和發(fā)展，具有一般社會(huì)組織的本質(zhì)屬性，從而存在實(shí)施全面預(yù)算的可能性。

2、現(xiàn)實(shí)性分析

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定：“醫(yī)院預(yù)算是指醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展和任務(wù)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。醫(yī)院預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成。國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行‘核定收支、定額或定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的預(yù)算管理辦法。大中型醫(yī)院以定項(xiàng)補(bǔ)助為主，小型醫(yī)院以定額補(bǔ)助為主。編制預(yù)算必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則。醫(yī)院財(cái)會(huì)部門根據(jù)年度事業(yè)計(jì)劃提出預(yù)算建議數(shù)，經(jīng)主管部門審核匯總報(bào)財(cái)政部門核定。醫(yī)院根據(jù)主管部門下達(dá)的預(yù)算控制數(shù)編制預(yù)算，報(bào)主管部門審核批復(fù)后執(zhí)行”。這說(shuō)明醫(yī)院的預(yù)算制度、操作模式、組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)有了相應(yīng)的基礎(chǔ)規(guī)定，存在著實(shí)施全面預(yù)算的基礎(chǔ)。

3、醫(yī)院實(shí)施全面管理的意義

（1）醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展的需要

全面預(yù)算作為一種科學(xué)的管理制度，雖然起源于企業(yè)，但其管理思路與一些基本做法，仍然可以為醫(yī)院所采用。比如，隨著國(guó)家對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的投入比重下降，醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)管理越來(lái)越重視，各醫(yī)院基本都實(shí)行了開(kāi)支有預(yù)算、院科兩級(jí)成本核算，推行內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，醫(yī)院不斷增收節(jié)支，經(jīng)濟(jì)效益逐步提高。

（2）加強(qiáng)內(nèi)部管理，用好包括國(guó)有在內(nèi)資金的重要措施

改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)院存在的社會(huì)環(huán)境與政策已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化，這使得醫(yī)院的發(fā)展觀念也發(fā)生了大的變化。如醫(yī)院的籌資環(huán)境和籌資渠道除國(guó)有資金投入外，爭(zhēng)取銀行貸款、與其它企業(yè)聯(lián)辦醫(yī)院等，這使得財(cái)務(wù)管理越來(lái)越注意醫(yī)院的成本節(jié)約與經(jīng)濟(jì)效益，這就使得醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)屬性得以加強(qiáng)，從而必然引入一些企業(yè)管理方法來(lái)改進(jìn)及評(píng)價(jià)醫(yī)院的內(nèi)部管理。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2004年在全國(guó)綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中，政府財(cái)政撥款僅占業(yè)務(wù)收入的5.24%，占業(yè)務(wù)支出的5.43%，醫(yī)院的收入來(lái)源絕大部分靠業(yè)務(wù)收入。

（3）為人民提供更好服務(wù)的間接基礎(chǔ)

隨著人民群眾收入增加和生活水平的提高，對(duì)就醫(yī)環(huán)境的要求越來(lái)越高。這使得醫(yī)院必須考慮完善基礎(chǔ)設(shè)施，引入新人才、新設(shè)備。全面預(yù)算包括資本性支出與經(jīng)營(yíng)支出，同時(shí)，對(duì)于資金的開(kāi)支效果也要進(jìn)行考核。因此，只要能夠妥善做好全面預(yù)算管理工作，就能夠使醫(yī)院的資金使用更有效率，醫(yī)療設(shè)備更加先進(jìn)，醫(yī)療水平大幅度提高，使人民群眾的就醫(yī)需求得到更好的滿足。

二、醫(yī)院當(dāng)前預(yù)算管理的現(xiàn)狀分析

1、當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算管理以部門預(yù)算為基礎(chǔ)

如前所述，目前醫(yī)院預(yù)算管理是客觀存在的，只是本質(zhì)上來(lái)說(shuō)還是屬于傳統(tǒng)的財(cái)政部門預(yù)算性質(zhì)，即重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)收支方面的指標(biāo)，以滿足上級(jí)主管部門如衛(wèi)生局、財(cái)政局的統(tǒng)計(jì)為主，而并非真正立足于改進(jìn)醫(yī)院本身的內(nèi)部控制與管理。

2、當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算管理的思路有待改進(jìn)

首先，以收定支，開(kāi)源節(jié)流，是財(cái)務(wù)管理的重要原則之一，但目前的醫(yī)院預(yù)算沒(méi)有籌資預(yù)算，在客觀上造成了資金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)；其次，醫(yī)院也沒(méi)有建立往來(lái)款預(yù)算，但實(shí)際上，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)變得越來(lái)越復(fù)雜，住院預(yù)交金的管算、醫(yī)保病人費(fèi)用的管理與結(jié)算、采購(gòu)與結(jié)算、房屋建筑與改造等，都涉及到往來(lái)款項(xiàng)的管理，有些醫(yī)院應(yīng)付款項(xiàng)達(dá)到上億元；再次，醫(yī)院基本沒(méi)有建立采購(gòu)預(yù)算，醫(yī)院藥品成本約占醫(yī)院成本總額的30%～40%。但是許多醫(yī)院不做采購(gòu)預(yù)算，沒(méi)有庫(kù)存限額管理，給醫(yī)院的資金管理大隱患；最后，醫(yī)院也未編制責(zé)任預(yù)算。醫(yī)院預(yù)算只編制到院級(jí)預(yù)算，沒(méi)有進(jìn)一步分配到部門和科室，對(duì)部門和科室沒(méi)有任何約束力，保障不了預(yù)算收支目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院很難根據(jù)業(yè)務(wù)情況對(duì)各科室、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定與考核。

3、當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算編制的方法有待改進(jìn)

根據(jù)行政事業(yè)單位部門預(yù)算的基本模式，醫(yī)院往往采用基數(shù)法編制預(yù)算，即根據(jù)基期（上年）數(shù)據(jù)，結(jié)合本年業(yè)務(wù)變動(dòng)情況的增量，來(lái)預(yù)計(jì)來(lái)年的預(yù)算收支規(guī)模。但這種預(yù)算編制模式的通病是彈性較小，靈活性差，且無(wú)論是收入還是支出，往往都是在基數(shù)上進(jìn)行增加而非減少。但客觀情況是，由于醫(yī)院的收支與投資，都往往不再呈現(xiàn)出很有規(guī)律的變化，因此這種編制方法是應(yīng)該改進(jìn)的。此外，某些醫(yī)院或部門可能利用以前并非通常的數(shù)據(jù)來(lái)作為未來(lái)預(yù)算的編制標(biāo)準(zhǔn)，有意擴(kuò)大預(yù)算支出指標(biāo)。

三、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的措施探討

1、更新觀念，結(jié)合新醫(yī)改的思路推行全面預(yù)算

新醫(yī)改方案指出，保障最廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求是公立醫(yī)院面臨的一項(xiàng)基本任務(wù)。由此可見(jiàn)醫(yī)院必須將社會(huì)效益放在第一位，醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算也應(yīng)圍繞著這方面進(jìn)行考慮：第一，國(guó)家將推行社區(qū)醫(yī)療體系。而這些社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)也有可能歸于公立醫(yī)院，以發(fā)揮大醫(yī)院的業(yè)務(wù)帶動(dòng)，促進(jìn)居民“小病在社區(qū)”的理念。這事實(shí)上形成了大醫(yī)院對(duì)于小醫(yī)院的管理。全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)考慮這種“鏈鎖式”醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)資金投入、財(cái)務(wù)管理與風(fēng)險(xiǎn)控制；第二，完善藥品采購(gòu)預(yù)算管理。推廣基本藥物制度是新醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，這可能涉及到醫(yī)院收入調(diào)節(jié)或政府補(bǔ)貼的方式，從而導(dǎo)致醫(yī)院資金流將更為復(fù)雜。因?yàn)閺牟少?gòu)到使用，到補(bǔ)貼的申請(qǐng)，既有周期的時(shí)差，又有價(jià)格的價(jià)差，從而使得藥品采購(gòu)預(yù)算更加復(fù)雜；第三，著重抓好現(xiàn)金流預(yù)算。由于醫(yī)院的公益性質(zhì)，在國(guó)家的投入、補(bǔ)助和向患者收費(fèi)一定的條件下，必須做好資金支出預(yù)算、資金成本測(cè)算，只有通過(guò)控制現(xiàn)金流量才能確保資金的及時(shí)回籠，保證各項(xiàng)正常開(kāi)支，這需要充分發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)算中心的功能，確保資金運(yùn)用權(quán)力的高度集中。

2、提高預(yù)算編制質(zhì)量是推行全面預(yù)算思路的出發(fā)點(diǎn)

預(yù)算編制質(zhì)量關(guān)系到預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考評(píng)的科學(xué)性。要做好全面預(yù)算管理工作，首先要提高預(yù)算的編制質(zhì)量，要求編制依據(jù)準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)可靠、方法科學(xué)。具體做法可以參考企業(yè)全面預(yù)算管理工作。首先，做好財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作，在考慮剔除特殊數(shù)據(jù)外，得到一般情況下正常的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)；其次，提高預(yù)算編制人員的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，編制人員還要掌握醫(yī)院的科室業(yè)務(wù)特征、發(fā)展目標(biāo)等；最后，預(yù)算編制組織需要有一定的高度，才能動(dòng)員醫(yī)院全員參與，發(fā)揮預(yù)算的指導(dǎo)作用，實(shí)施對(duì)醫(yī)院的全過(guò)程、全方位、全員的管理。轉(zhuǎn)變員工把預(yù)算看成是強(qiáng)加給自己的規(guī)定的傳統(tǒng)觀念，進(jìn)而把企業(yè)預(yù)算目標(biāo)與個(gè)人目標(biāo)密切結(jié)合起來(lái)，提高員工參與預(yù)算管理的積極性，保證全面預(yù)算得以順利實(shí)施。

3、建立全成本核算模式，保證全面預(yù)算的完整性

醫(yī)改方案實(shí)施后，公立醫(yī)院既要保持員工福利待遇穩(wěn)中有升，還要保證正常業(yè)務(wù)得以持續(xù)發(fā)展，因此，必須保證收支有結(jié)余、銀行有存款、還要有一定的積累事業(yè)基金。所有這一切都要求公立醫(yī)院學(xué)會(huì)精打細(xì)算，深化、細(xì)化管理，在全面預(yù)算中納入全成本核算指標(biāo)，并建立全成本核算體系，如經(jīng)管科如何把醫(yī)院直接成本及間接成本以科學(xué)合理的方式全部分?jǐn)偟较鄳?yīng)科室或治療組，最終達(dá)到分?jǐn)偝鋈サ某杀九c財(cái)務(wù)科成本一致，這是醫(yī)院進(jìn)行全成本核算的關(guān)鍵，這就要求醫(yī)院要建立全成本核算系統(tǒng)。目前全國(guó)醫(yī)療行業(yè)真正做到全成本核算的沒(méi)有幾家，這就是今后財(cái)務(wù)人員及經(jīng)濟(jì)管理人員要共同探討的問(wèn)題。在成本核算準(zhǔn)確的前提下定期進(jìn)行詳細(xì)分析，找出成本增減異常與收入增減不對(duì)稱的原因，并提出管理建議與改進(jìn)措施，及時(shí)向科主任及院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，找到成本可控之處，以控制科室成本達(dá)到總體降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，保持醫(yī)院良性穩(wěn)步地可持續(xù)發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 謝文：談醫(yī)院全面預(yù)算管理[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005（7）.

[2] 林靜、李詩(shī)、李長(zhǎng)庭：淺探醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理[J].法制與社會(huì)，2008（9）.

[3] 林國(guó)祥：大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)費(fèi)用預(yù)算管理模式創(chuàng)新研究[D].哈爾濱工程大學(xué)碩士畢業(yè)論文，2005.

（責(zé)任編輯：徐悅）