高愛(ài)芹

【摘 要】目的：對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠（CSP）的臨床特征以及診療措施等進(jìn)行探討。方法：選取我站2009年9月至2013年9月收治的40例CSP患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床特征、診斷、治療措施進(jìn)行探討。結(jié)果：手術(shù)治療組和保守治療組的住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)率以及出血量>500mL，對(duì)比P>0.05；兩組患者的二次住院率對(duì)比P>0.05。結(jié)論：應(yīng)用腹腔鏡能夠?qū)SP患者進(jìn)行正確診斷和治療，運(yùn)用超聲波能夠?qū)η锌诤穸冗M(jìn)行準(zhǔn)確檢查。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕處妊娠；臨床特征；診療

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠（CSP）為臨床中比較特殊的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。CSP指的是子宮復(fù)舊后子宮下段剖宮產(chǎn)妊娠、子宮峽部瘢痕處位置，因其解剖病理的特殊性，易被誤診為宮內(nèi)妊娠[1]。近年來(lái)，隨著妊娠不斷進(jìn)展，絨毛、子宮肌層粘連會(huì)不斷植入，如情況較嚴(yán)重，那么會(huì)導(dǎo)致發(fā)生子宮破裂、子宮大出血等，最終導(dǎo)致切除子宮[2]。因此，為有效保護(hù)CSP，則要對(duì)其給予早期診斷、處理。筆者對(duì)我站收治的40例CSP患者的臨床癥狀、診療進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我站2009年9月至2013年9月收治的40例CSP患者作為研究對(duì)象，其中，年齡22～42歲，平均年齡（30.8±4.8）歲；孕次1～5次，平均孕次（2.1±0.2）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，所有患者均為子宮下段橫切口；距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間5個(gè)月～12年，平均時(shí)間（20.1±3.2）個(gè)月；所有患者均不同程度伴有下腹疼痛、不規(guī)則陰道出血等臨床癥狀，陰道出血癥狀主要發(fā)生在清宮術(shù)、藥物流產(chǎn)或者人工流產(chǎn)后，10例患者陰道出血量>500mL；35例患者伴有停經(jīng)史；患者入院后經(jīng)彩色多普勒超聲、陰道超聲波復(fù)查，15例在子宮下段處或者子宮前壁峽部能夠見(jiàn)到孕囊或者不均強(qiáng)回聲團(tuán)塊（其中，1例為強(qiáng)回聲浸入肌壁，另1例為血流信號(hào)突向膀胱）；切口處孕囊或者呈團(tuán)塊狀12例；其中7例患者運(yùn)用超聲波進(jìn)行檢查，孕囊處于宮腔內(nèi)，接近切口或者宮頸內(nèi)口位置（其中，4例患者的切口肌層較薄，約為1.7～5.0mm）；6例患者的肌層和宮腔內(nèi)無(wú)明顯回聲，肌層厚度在3～10mm之間；對(duì)所有患者的血β-HCG進(jìn)行測(cè)定，血β-HCG測(cè)定值為16.70～117466.00U/L；40例患者中，15例患者在外院初診為宮內(nèi)孕，給予藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或者清宮術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 保守治療療法：主要適宜用于治療無(wú)破口、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、停經(jīng)時(shí)間小于兩個(gè)月以及無(wú)破口的患者。甲氨蝶吟（MTX）：對(duì)患者肌內(nèi)注射50mg，隔一天一次；本組研究中，20例患者采取藥物治療，其中2例患者應(yīng)用藥物治療后，血β-HCG明顯下降，陰道出血量明顯減少，包塊不顯著，痊愈；6例患者運(yùn)用藥物治療后，經(jīng)B超檢查孕囊存活，包塊朝宮腔突出，切口肌層厚度≥4mm，β-HCG有所下降，對(duì)其給予B超下清宮術(shù)；4例患者治療過(guò)程中陰道出血量>200mL、β-HCG>1000U/L，給予其腹腔鏡下清宮術(shù)；5例患者β-HCG升高、腹痛癥狀加重，給予B超檢查后，切口肌層厚度不超過(guò)4mm，且其血流信號(hào)較豐富，行腹腔鏡下病灶切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)；3例患者采取保守治療后，出現(xiàn)陰道出血，且血β-HCG緩慢下降，行腹腔鏡清宮術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療 入院前，患者行人流術(shù)、刮宮術(shù)、血流信號(hào)豐富、有破口、孕周超過(guò)8周、腹痛、血HCG>5000U/L以及孕囊和膀胱間子宮肌層厚度<4mm的患者行手術(shù)治療。共20例患者行腹腔鏡下手術(shù)，其中，腹腔鏡下清宮術(shù)5例，腹腔鏡下病灶切除及修補(bǔ)術(shù)9例，1例患者經(jīng)腹腔鏡探查后轉(zhuǎn)為開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù)；1例患者陰道出血量>1000mL，經(jīng)介入治療失敗后轉(zhuǎn)為開(kāi)腹行病灶修補(bǔ)術(shù)及切除術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有研究數(shù)據(jù)輸入到SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)、分析，采取 （χ-±s） 表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)；運(yùn)用卡方對(duì)組間計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，如P<0.05，則表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組和保守治療組的住院時(shí)間對(duì)比P>0.05；兩組患者的中轉(zhuǎn)手術(shù)率對(duì)比P>0.05；兩組患者的二次住院率對(duì)比P>0.05；手術(shù)治療組和保守治療組患者的出血量>500mL對(duì)比P>0.05，具體見(jiàn)表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕為較罕見(jiàn)、危險(xiǎn)的妊娠，以往文獻(xiàn)報(bào)道較少，近幾年來(lái)，臨床剖宮產(chǎn)率在不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠率也越來(lái)越高，在異位妊娠中約占0.15%[3]。為有效診治該病，需要給予早期診斷，并采取合理療法?；鶎俞t(yī)院則主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腹部B超以及血漿β-HCG值等，將患者錯(cuò)誤診斷為“宮內(nèi)孕”，進(jìn)而對(duì)患者行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)以及清宮術(shù)治療等。在治療過(guò)程中，又受到手術(shù)準(zhǔn)備不足、監(jiān)護(hù)不力以及無(wú)輸血保障等因素影響，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重后果。CSP患者中約有37%的患者無(wú)臨床癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生誤診，影響治療[4]。

目前，臨床中關(guān)于CSP發(fā)病機(jī)制尚不清晰，可能受到孕卵運(yùn)行速度快、剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)缺陷或蛻膜缺乏、受精卵著床、絨毛和子宮肌層粘連、底蛻膜缺損以及穿透或者植入子宮壁等因素影響[5]。研究指出[6]，CSP妊娠結(jié)局主要包括以下兩種：①孕卵會(huì)朝子宮峽部或者宮腔內(nèi)發(fā)展，最終逐漸發(fā)展為繼續(xù)妊娠，個(gè)別會(huì)形成低脂胎盤或者前置胎盤；②妊娠囊經(jīng)瘢痕位置逐漸朝肌層內(nèi)部進(jìn)行種植，逐漸形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就發(fā)生子宮破裂、出血；還有研究指出，應(yīng)用子宮切除術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)患者，對(duì)子宮瘢痕位置行病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示約95%的患者子宮峽部瘢痕較厚，且瘢痕位置出現(xiàn)血管增生，肌層炎癥主要以剝離樣變性為主；CSP病理學(xué)基礎(chǔ)主要為肌層缺陷和血管增生[7]。 （下轉(zhuǎn)至第204頁(yè)）

（上接至第191頁(yè)）

通過(guò)應(yīng)用陰道超聲檢查，能夠明確孕囊與瘢痕之間存在的關(guān)系；應(yīng)用腹部超聲檢查，能夠準(zhǔn)確測(cè)量出孕囊和團(tuán)塊距離子宮漿膜層之間的厚度，并檢查膀胱壁和孕囊之間子宮肌層組織伴有的缺陷；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，能夠嚴(yán)密觀察到孕囊周圍的血流信號(hào)，找到孕囊種植部位，確定周圍血液供應(yīng)情況，這樣能夠?qū)⒓?xì)胞疾病排除[8]。文獻(xiàn)研究表明[9]，藥物治療應(yīng)用甲氨蝶吟治療失敗率達(dá)到24%，可能受到妊娠物被纖維組織包裹、瘢痕處血運(yùn)差、刮宮處理加大保守治療危險(xiǎn)以及藥物吸收不良等因素影響；和盲目宮腔操作相比，在內(nèi)鏡下對(duì)CSP進(jìn)行處理，能夠確保在直視情況下將妊娠組織清除，對(duì)缺損肌層進(jìn)行修補(bǔ)，具有較高的安全性和有效性。應(yīng)用腹腔鏡治療，主要具備手術(shù)損傷小、手術(shù)視野暴露良好、手術(shù)方式能夠快捷轉(zhuǎn)變、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，另外，能夠有效修補(bǔ)缺陷，完全切除病灶。本組結(jié)果表明，手術(shù)治療組和保守治療組的住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)率以及出血量>500mL對(duì)比P>0.05；兩組患者的二次住院率對(duì)比P>0.05。

綜上所述，為有效預(yù)防CSP，需要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，熟練掌握子宮切口縫合技巧，避免給切口組織帶來(lái)?yè)p傷，并確保做好術(shù)后避孕措施，進(jìn)而大大降低不良反應(yīng)，保留患者生育能力。

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