張博華1 張宗鵬2

【摘 要】胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤之一，起病隱匿，確診時(shí)已為晚期，且手術(shù)切除率低。中晚期胰腺癌的微創(chuàng)治療具有微創(chuàng)、精確、安全性和受益率高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療中晚期胰腺癌的重要組成部分。根據(jù)患者病情，選擇合適的微創(chuàng)治療方法及各種微創(chuàng)治療聯(lián)合應(yīng)用已成為治療中晚期胰腺癌的重要研究方向。

【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；微創(chuàng)治療；粒子；聯(lián)合應(yīng)用

胰腺癌起病隱匿，惡性程度極高，確診時(shí)常常已達(dá)到中晚期，其死亡率占惡性腫瘤的第4位，5年生存率不足6%，手術(shù)能夠切除的病人僅占20%左右。目前仍無(wú)特別有效的治療方法，現(xiàn)在中晚期胰腺癌的治療以全身化療與微創(chuàng)治療為主，微創(chuàng)治療是近幾十年新興起的一項(xiàng)治療技術(shù)，針對(duì)中晚胰腺癌病變進(jìn)行微創(chuàng)治療，具有定位準(zhǔn)、損傷小、副作用小、受益率高等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)治療中晚期胰腺癌各項(xiàng)微創(chuàng)治療予以綜述。

1 局部化療灌注

胰腺的解剖位置較特殊，供血?jiǎng)用}較多，血管較細(xì)，缺乏單獨(dú)的主供血管。全身靜脈化療時(shí)，化療藥物達(dá)到病變部位時(shí)的有效濃度不易控制且毒副作用大。局部化療灌注采用常規(guī)股動(dòng)脈穿刺入路，行腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，確定靶向血管進(jìn)行靶向灌注。有關(guān)文獻(xiàn)曾根據(jù)胰腺供血?jiǎng)用}情況，確定腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈為治療胰頭癌的靶動(dòng)脈，胰體尾癌則選擇腹腔干動(dòng)脈和脾動(dòng)脈為靶動(dòng)脈，對(duì)有肝臟轉(zhuǎn)移的患者可以酌情對(duì)其進(jìn)行栓塞。

2 I125粒子植入

放射性粒子組織間植入近距離照射治療腫瘤是一種新興的微創(chuàng)治療方式，射線由內(nèi)向外照射，減少腫瘤細(xì)胞的增殖。此方法臨床療效比較樂觀，已被眾多臨床醫(yī)生所認(rèn)可。目前臨床上常用治療中晚期胰腺癌的放射性粒子是125I粒子，125I粒子的半衰期為59.6天，平均能量是30KeV，穿透距離是1.7cm，常用活動(dòng)度是平均為0.65mCi，提供約200天的持續(xù)照射，粒子植入前一般情況都用TPS計(jì)算所需粒子數(shù)量、分布方式及活動(dòng)度，再根據(jù)CT或MRI圖像選擇合適的路線。避免125I粒子進(jìn)入血管和重要組織器組織內(nèi)。125I粒子在治療中晚期胰腺癌有微創(chuàng)、安全、有效、副作用小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠使患者生活質(zhì)量得以提高、疼痛緩解，是一種行之有效的內(nèi)照射姑息治療中晚期胰腺癌的新方法，由于大多數(shù)研究病例較少，在125I粒子排布、數(shù)量等方面，雖有TPS系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算，但還不夠精確，有待于在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究，以取得更滿意的療效。

3射頻消融（RFA）

RFA在治療各類實(shí)體腫瘤中已廣泛應(yīng)用，此類方法通常是在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺或腹腔鏡下將針尖準(zhǔn)確穿入實(shí)體腫瘤內(nèi)后進(jìn)行的。RFA治療利用高頻電極產(chǎn)生局部熱凝固對(duì)腫瘤組織進(jìn)行損傷，以達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的，現(xiàn)在臨床上較常見的是RFA治療肺癌、腎癌、肝癌等，在胰腺癌治療中尚未廣泛應(yīng)用。此外射頻消融聯(lián)合125I粒子治療胰腺癌，存在輕度不良反應(yīng)，可提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。因此RFA在治療胰腺癌中是可行的姑息治療方法，有利于改善患者的生活質(zhì)量和提高患者的生存期。但由于胰腺周圍解剖關(guān)系較復(fù)雜，所以治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)其他腫瘤較高，射頻消融術(shù)后不良反應(yīng)也應(yīng)當(dāng)格外重視。由于病例數(shù)相對(duì)較少，RFA對(duì)中晚期胰腺癌患者生存期的影響有待于更多臨床資料的研究和驗(yàn)證。

4 低溫冷凍治療

低溫冷凍治療以氬氦冷凍較常見，迅速降低腫瘤組織溫度，使腫瘤組織損傷，減少免疫抑制分子的分泌，壞死的腫瘤細(xì)胞變成腫瘤抗原，增強(qiáng)免疫效果，進(jìn)而產(chǎn)生抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。駱益宙等試驗(yàn)結(jié)果表明小鼠接種的腫瘤經(jīng)氬氦刀凍融，并且將腫瘤相關(guān)抗原稀釋10 000倍后，仍然可誘發(fā)抗原特異性T淋巴細(xì)胞增殖，這表明冷凍治療后特異性細(xì)胞免疫增強(qiáng)。低溫冷凍治療技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，術(shù)后患者并發(fā)癥少，副反應(yīng)輕等特點(diǎn)，可聯(lián)合放療、化療、中藥治療以提高療效，還具有減少腫瘤產(chǎn)生免疫抑制因子的作用，對(duì)機(jī)體免疫抑制作用較小，其壞死的腫瘤細(xì)胞抗原釋放后可刺激機(jī)體免疫功能。在選擇合適患者、腫瘤消融面積、精確定位等條件下，低溫冷凍治療與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，可使患者痛苦緩解，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。

5分子靶向治療

分子靶向治療中晚期胰腺癌主要是對(duì)腫瘤表達(dá)的傳導(dǎo)通路進(jìn)行阻滯，這樣我們可有效殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤的生長(zhǎng)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)胰腺癌都有環(huán)氧合酶2（COX-2）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR，又稱HER1）、表皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的過(guò)度表達(dá)，這些過(guò)度表達(dá)對(duì)胰腺癌細(xì)胞的增殖、生存、遷移、轉(zhuǎn)移等起到非常重要的作用。90%以上的胰腺癌患者中癌胚抗原（CEA）表達(dá)高，抗CEA的單克隆抗體其中一種是Kab201，已經(jīng)用于無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)。此類治療與吉西他濱聯(lián)合治療胰腺癌方案臨床研究支持不足?？傊?，中晚期胰腺癌的分子靶向治療仍處在研究階段，需更多的臨床試驗(yàn)研究，證實(shí)其療效。

6、結(jié)論

到目前為止，治療中晚期胰腺癌多采用聯(lián)合化療，微創(chuàng)治療方式相對(duì)較多，其中局部化療灌注治療對(duì)患者全身毒副作用小、臨床療效較樂觀，但藥物選取、劑量和注入速度無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)；125I粒子植入治療中晚期胰腺癌具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，但在粒子排布、數(shù)量等方面仍需臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究；射頻和冷凍治療是一種可行的姑息治療方法，仍需大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證；分子靶向治療技術(shù)不夠完善、臨床效果不理想。如何根據(jù)病情選擇合適的微創(chuàng)治療方法，最大限度的改善患者生存治療，延長(zhǎng)患者的生存期是研究的重點(diǎn)?？傊?，隨著研究方向的逐漸深入和細(xì)化，中晚期胰腺癌的微創(chuàng)治療及各種微創(chuàng)治療聯(lián)合應(yīng)用必將取的更好的進(jìn)展。

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作者簡(jiǎn)介：

張博華（1992-），男，山東省濟(jì)南市人

張宗鵬（1985-），男，山東省濰坊市人