樓曉文

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；擴(kuò)張性心肌??；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0130-02

老年心肌梗死表現(xiàn)為癥狀不典型，病情復(fù)雜，病情變化迅速，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高等特點(diǎn)。這就要求護(hù)士在護(hù)理過程中有高度的責(zé)任感、敏銳的觀察力、判斷力以及預(yù)見性，在護(hù)理過程中獲得全面準(zhǔn)確的資料，為治療及護(hù)理提供可靠的依據(jù)。本文介紹1例73歲男性心肌梗死患者，合并心肌病、高血壓、慢性阻塞性肺炎、肺部感染，在綜合診治過程中配合以科學(xué)有效的身心全面護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高了患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平和科學(xué)合理的自我觀察護(hù)理方法，從而更好的配合治療護(hù)理，提高了本患者的生存質(zhì)量。由于嚴(yán)密細(xì)致的臨床觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)，使患者得到及時(shí)救治。

病例介紹：陳法林，男，73歲，因胸悶氣急5天，加重1天，急診擬“急性心肌梗死”收治入院。患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急，伴頭暈、發(fā)熱、咳嗽、咳黃色濃痰。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提示：心肌酶譜：CK381u/L、CK-MB31u/L、TNI5.309ng/mL、BNP大于25000ng/L、CRP35.2mg/L、WBC：6.3×109/L，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波、S-T段抬高。肺部CT：兩下肺、右肺中葉感染性病變、兩側(cè)肺氣腫伴肺大泡、兩側(cè)胸膜病變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗炎化痰、平喘等治療后略有好轉(zhuǎn)，建議上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，遂至我院急診，查BNP 8820pg/ml、LDH555u/L、CK307u/L、CK-MB33u/L、HBDH547u/L、TNI8.139ng/ml。WBC8.4×109/L、CRP53.1 mg/L。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波、S-T段抬高。肺部CT：慢支，肺氣腫，兩側(cè)胸膜下多發(fā)肺大泡形成，兩肺少許感染，兩肺散在纖維增殖灶，心包積液，兩側(cè)胸腔少量積液。心臟彩色多普勒超聲：左右室壁廣泛運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮功能減低（EF29%）主動(dòng)脈瓣鈣化伴關(guān)閉不全（中-重度）二尖瓣關(guān)閉不全（中度-）左心增大，左室舒張功能減退，肺動(dòng)脈壓輕度增高，下腔靜脈擴(kuò)張。為進(jìn)一步治療，急診擬急性心肌梗死收住入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，血壓控制不佳有慢性阻塞性肺病史20余年。入院診斷1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、Killip4級(jí)，2、擴(kuò)張性心肌病，3肺部感染，AECOPD，4、高血壓病。予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，速尿、螺內(nèi)酯利尿，地高辛強(qiáng)心，阿司匹林、波立維抗血小板，克賽抗凝，他汀穩(wěn)定斑塊，欣康針擴(kuò)冠脈，哌拉西林他唑巴坦（特治星）抗感染，益索針擴(kuò)支氣管，布地奈德混懸液、愛全樂霧化抗炎，沐舒坦化痰，潘托洛克護(hù)胃，杜密克通便等對(duì)癥支持治療。2天后行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，顯示右冠狀動(dòng)脈中段重度狹窄，植入Resolute藥物支架1枚。術(shù)后診斷：1、急性下壁心肌梗死，Killip4級(jí)，PCI術(shù)后，2、擴(kuò)張性心肌病，心力衰竭，心功能IV級(jí)，3、肺部感染，AECOPD，4、高血壓病，于5天后患者一般情況好轉(zhuǎn)出院。

護(hù)理方法：

1、病情觀察及護(hù)理：入院后即安置于CCU病房，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察有無胸悶胸痛、氣急、發(fā)熱等情況，并監(jiān)護(hù)心率、體溫、血壓、呼吸、血氧飽和度等，通過監(jiān)護(hù)，觀察各類心律失常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性心律失常而進(jìn)行正確處理，遵醫(yī)囑予迅速準(zhǔn)確用藥，積極止痛、鎮(zhèn)痛，選用雙腔抗感染深靜脈導(dǎo)管，開通深靜脈通路，保持靜脈管道通暢，并注意掌握藥物滴速和配伍禁忌，防止引起心力衰竭和不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心電圖變化。

2、氧療護(hù)理：氧療可以提高血氧飽和度，改善心肌缺血缺氧，有效緩解心絞痛。開始以4-6L/min的流量應(yīng)用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，3-5天后改為1-2L/min的流量間歇吸氧【1】，吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常巡視，保持鼻導(dǎo)管、鼻塞通暢，濕化瓶要及時(shí)加水，保證氧氣充分濕化后吸入，減少氧氣的干燥刺激，有條件在濕化瓶中加入具有芳香味的無菌紗布包好的菊花以去除吸氧管的異味【2】。

3、休息與睡眠：老年心梗患者在發(fā)病急性期內(nèi)病情最不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，故應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證充分的休息和睡眠。床單位之間用布簾遮擋，使患者有一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，保持空氣新鮮，光線柔和自然，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀音量、亮度，達(dá)適宜水平，根據(jù)病情選擇性地應(yīng)用監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，盡量減少各種導(dǎo)聯(lián)線和導(dǎo)管纏繞引起對(duì)患者臥位的限制。保持環(huán)境安靜，減少探視，從而減少心肌耗氧量。

4、活動(dòng)指導(dǎo)：適當(dāng)活動(dòng)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善心功能，提高心儲(chǔ)備和應(yīng)激能力。但在心梗1-3天內(nèi)要絕對(duì)臥床休息。絕對(duì)臥床休息意味著除了呼吸、排便進(jìn)行需要患者自身消耗能量，病人一切日?；顒?dòng)均由護(hù)士協(xié)助。護(hù)士每天幫助患者按摩下肢及旋轉(zhuǎn)、伸展足部，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。如患者病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，第4-6天可床上做四肢主動(dòng)活動(dòng)，1周后可過渡至床邊活動(dòng)，根據(jù)患者的病情適當(dāng)逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)量以不引起胸悶氣促不適為指標(biāo)。

5、飲食與排便：患者心功能下降，食欲下降，應(yīng)給予高維生素、適量纖維素、足量蛋白質(zhì)、低脂、低鹽、易消化的清淡飲食，少量多餐，進(jìn)食速度宜慢，忌辛辣、產(chǎn)氣、刺激性食物，保持大便通暢，老年患者由于長(zhǎng)期臥床，生活規(guī)律改變，胃腸蠕動(dòng)減弱，加之排便習(xí)慣改變，易形成便秘。如排便用力不當(dāng)，可使心肌耗氧量增加，促使心肌缺氧，突然加劇可導(dǎo)致心跳驟停。故必須保持大便通暢【3】，養(yǎng)成床上排便習(xí)慣。入院24小時(shí)內(nèi)酌情服用緩瀉劑，次日給開塞露，持續(xù)3-5次直至自行排便【4】，排便過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者心律、心率及胸悶胸痛情況，如有不適，及時(shí)終止并采取相應(yīng)的措施。

6、PCI術(shù)的觀察與護(hù)理：冠脈PCI治療屬于有創(chuàng)治療，尤其是老年人，免疫力低下，各組織與器官功能下降，加上合并各種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，故在術(shù)前除了對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查外，還要對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行充分評(píng)估與預(yù)防，做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作。例如搶救預(yù)案、物品、器械及藥品等的準(zhǔn)備，手術(shù)操作中，護(hù)理人員要及時(shí)安慰患者，給予語言與動(dòng)作上的安慰，促使患者心境更加平和，從而更好地配合手術(shù)治療，術(shù)中持續(xù)監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，預(yù)防血壓下降，心跳驟停等意外事件。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如ST-T是否改變、是否發(fā)生心律失常。如患者發(fā)生心絞痛，則考慮是否出現(xiàn)冠脈血栓或冠脈急性再閉塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并處理。同時(shí)由于老年人皮膚松弛，皮下脂肪薄弱，很容易發(fā)生皮下血腫并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)觀察護(hù)理，在壓迫止血的同時(shí)，要嚴(yán)密肢體末端的皮膚溫度、顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)等肢端循環(huán)情況。

抗凝藥物的觀察與護(hù)理：為了預(yù)防血栓形成，支架植入術(shù)后應(yīng)采取積極的預(yù)防性措施處理。比如應(yīng)用聯(lián)合療法，阿斯匹林+氯吡格雷+低分子肝素治療。抗凝藥物的應(yīng)用，在一定程度上可能誘發(fā)皮下出血、血尿、穿刺部位血腫、大便潛血、口腔黏膜出血等，為此必須做好相關(guān)的觀察與護(hù)理，減少出血傾向。同時(shí)可配合使用PPI護(hù)胃治療，告知患者及家屬在無特殊情況下，阿司匹林應(yīng)終生服用，氯吡格雷在支架植入術(shù)后至少服用一年。

心理護(hù)理：老年心?；颊叨即嬖诓煌潭鹊木o張、焦慮和恐懼，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心率增快，增加心肌耗氧量。故應(yīng)做好患者的心理支持與疏導(dǎo)，體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理，因患者文化程度低，采用了通俗易懂的口頭講授，觀閱簡(jiǎn)單、明了的宣傳圖片。及時(shí)準(zhǔn)確的掌握患者的這一心理狀況后，并及時(shí)控制好這一心理反應(yīng)。護(hù)士在病人面前鎮(zhèn)靜，自然，以消除病人的心理危機(jī)，讓患者有安全感，解答其關(guān)心的問題，有計(jì)劃的讓他認(rèn)清自身當(dāng)前情況，振奮精神，配合治療。

患者的自我觀察與護(hù)理：臨床護(hù)士應(yīng)耐心，細(xì)致的指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察及護(hù)理，掌握自我觀察護(hù)理的要點(diǎn)。這對(duì)疾病的治療、康復(fù)來說非常重要。首先要教會(huì)患者定期檢測(cè)脈搏及發(fā)現(xiàn)異常癥狀的方法。如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間延長(zhǎng)、休息或含服硝酸甘油無效，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。教會(huì)病人怎樣正確測(cè)量體重，發(fā)現(xiàn)體重增加，尿量減少，胸悶、氣促等情況，有可能是心功能不全的表現(xiàn)。其次：囑患者出院后自覺控制心梗的危險(xiǎn)因素，定期測(cè)量血壓并控制在正常范圍，調(diào)節(jié)好血脂，注意飲食，避免疲勞，保持情緒穩(wěn)定等，使患者通過自我護(hù)理，增加患者康復(fù)的信心。逐步恢復(fù)自主生活，提高生存質(zhì)量。

小結(jié)：本文報(bào)道1例急性心肌梗死合并擴(kuò)張性心肌病，AECOPD患者成功的護(hù)理過程，經(jīng)過積極合適的藥物治療，合適的病程時(shí)間段給予PCI手術(shù)，并配合科學(xué)正確的護(hù)理方法。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察，才能及時(shí)掌握病情變化，根據(jù)不同時(shí)期進(jìn)行有效氧療，心理支持，飲食與活動(dòng)的指導(dǎo)，保持大便通暢，保證充足的休息與睡眠，并教會(huì)患者自我觀察與護(hù)理，學(xué)會(huì)自我管理，以積極的心態(tài)，良好的情緒積極配合治療與護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到早日康復(fù)的目的。

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