李永立等

【摘要】目的：探討對(duì)應(yīng)用3種根管倒充填材料玷污層去留對(duì)根尖微滲漏的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法： 選取64顆單根管牙，常規(guī)根管預(yù)備后，冷牙膠側(cè)向加壓充填根管，根尖切除后進(jìn)行根管倒預(yù)備，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（ 每組各32 顆）。實(shí)驗(yàn)組：17%EDTA +2%氯亞明去除玷污層，對(duì)照組：用5mL生理鹽水沖洗。從2組中隨機(jī)抽取2顆牙做掃面電鏡檢測(cè)。各組分別用MTA、GIC和HG進(jìn)行倒充填。去除根管上段充填物，將離體牙置于微滲漏模型， 于第1、2、4、7、10、15、20和3 0 天檢測(cè)從冠方向根方漏出的葡萄糖的濃度。結(jié)果： MTA的封閉性在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于GIC、HG。離體牙同一種處理方法（去除或保留）下不同倒充填材料兩兩相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。同一種倒充填材料在去除與保留玷污層處理中，MTA 、GIC去除玷污層在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的葡萄糖滲出濃度均低于保留玷污層，而用HG行倒充填則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （ P>0.05）。結(jié)論：MTA的根尖封閉性優(yōu)于GIC、HG，應(yīng)用MTA、GIC作為根尖倒充填材料去除玷污層后根尖封閉性更好，而HG沒(méi)有差異。

【關(guān)鍵詞】根尖倒充術(shù)；玷污層； 葡萄糖氧化酶法；掃描電鏡

【Abstract】Objective：Affect apical microleakage after filling material with the smear layer on the application of three root canal. Method： Select 64 single root canal teeth after root canal preparation， cold lateral condensation gutta-percha root canal filling， after removal of the apical root canal preparation down. Randomly divided into experimental group and control group （n = 30 each）. Experimental group： 17%EDTA +1% chloramine-T remove the smear layer， In the control group： 5ml saline. Randomly selected from two groups do SEM observation. Each group was randomly divided into 3 groups were MTA， GIC， HG were down filling， taking root canal filling the upper section. Placing micro-leakage model.First detected in concentrations ranging from 0 days 1，2，4，7，10，15，20，30 crown direction leaked square root of glucose. Results： MTA's closure at each time point were superior GIC， HG. Different back molars same treatment （removal or retention） under the filling material compared pairwise differences were statistically significant P <0. 05）. With a filling material in the smear layer removal and retention process， MTA， GIC remove the smear layer and MTA， GIC retain glucose smear layer at each time point oozing concentrations were lower than retain the smear layer， HG compared to tarnish the removal or retention layer was no significant difference （P> 0. 05）. Conclusion：MTA apical closure than GIC， HG， application MTA， GIC as a retrograde filling material after removal of the smear layer apical sealing better， but no difference in HG.

【key words 】Retrograde filling technique； Smear layer； Glucose oxidase； SEM.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R781.05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0009-01

根管治療術(shù)（RCT）是治療牙髓病及根尖周病首選的方法，雖然目前根管治療術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，但現(xiàn)在常規(guī)根管治療仍然有一些難以治愈的患牙，常需配合根尖外科手術(shù)進(jìn)行治療，其中目的是去除根尖區(qū)病灶，并獲得良好的根尖封閉性，從而防止微滲漏的發(fā)生。評(píng)價(jià)根尖外科手術(shù)是否成功的最重要的指標(biāo)就是根尖微滲漏[1]。根管充填材料與根管壁之間以及充填材料與充填材料之間出現(xiàn)的間隙導(dǎo)致根管內(nèi)的細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)物到達(dá)根尖區(qū)[1]，是引起根尖手術(shù)失敗常見(jiàn)原因之一。根尖倒充填術(shù)后發(fā)生根尖微滲漏的影響因素很多。本研究主要探討的是玷污層和根管倒充填材料對(duì)根尖封閉性的影響。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)玷污層是否影響根管倒充填成功率進(jìn)行了大量的研究，但玷污層對(duì)應(yīng)用不同根尖倒充填材料進(jìn)行根尖倒充填后根尖封閉性的影響則是尚不多見(jiàn)。本研究采用葡萄糖氧化酶法[2，3] 對(duì)根管封閉性進(jìn)行定量分析，對(duì)在去除或保留玷污層的前提下，應(yīng)用MTA、GIC和HG3種根尖倒充填材料進(jìn)行根尖倒充填后根尖微滲漏的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 主要材料和儀器

高速渦輪手機(jī)（NSK公司 日本）； MTA（Dentsply公司 德國(guó)）；銀汞合金（上海材料公司 上海），玻璃離子水門(mén)?。↘etacTM 德國(guó)）；掃描電子顯微鏡（S4800 日本）；全自動(dòng)生化分析儀（AU800 日本）；恒溫箱（中國(guó)江蘇）。

1.2 實(shí)驗(yàn)用牙

選取本院口腔科因正畸需拔出的上下頜前磨牙和因牙周病拔出的前牙或前磨牙64顆，單根管，根尖孔發(fā)育良好，根管無(wú)彎曲，未進(jìn)行過(guò)根管治療術(shù)。超聲波去除牙表面的軟組織、牙石等，放入-20℃濕紗布冷凍中保存以備用于試驗(yàn)。

1.3 根管充填和根管倒預(yù)備

64顆單根管離體牙開(kāi)髓，拔髓，常規(guī)根管預(yù)備，采用側(cè)方加壓法充填根管，拍攝x線片確認(rèn)倒充填質(zhì)量拍牙片觀察是否嚴(yán)密充填（充填不嚴(yán)密需重新充填），恒溫箱（37°C，100%濕度）干燥一周。高速金剛砂車(chē)針切割根尖末端，切除長(zhǎng)度為3mm，切除角度為90°，高速小球鉆倒預(yù)備離體牙，深度為5mm，預(yù)備直徑1mm。

1.4實(shí)驗(yàn)分組與充填

將倒預(yù)備完成后的64顆離體牙隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組組（每組各32顆），實(shí)驗(yàn)組：用17%EDTA +1%氯亞明交替沖洗去除玷污層，每種沖洗液沖洗時(shí)間1min，沖洗量為5ml時(shí)間為1min，最后實(shí)驗(yàn)組每顆離體牙用5ml 生理鹽水清除殘余的沖洗液，對(duì)照組：5ml生理鹽水沖洗。將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組隨機(jī)分3組（每組各10顆）為A1、A2、A3、B1、B2、、B3，A1和B1組用MTA根尖倒充填材料充填；A2和B2用GIC充填；A2和B2用HG充填，取出根管內(nèi)上段牙膠，拍攝x線片確認(rèn)倒充填質(zhì)量。置于恒溫箱（37°C，100%濕度）1周。在牙根橫斷面以外的牙根表面涂布2 層指甲油，放入恒溫箱（37°C，100%濕度）干燥3 d。

1.5 掃描電鏡觀察

從實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組隨機(jī)各選2個(gè)樣本，沿牙體長(zhǎng)軸自頰側(cè)向舌側(cè)將離體牙縱斷為兩半。常規(guī)方法制作掃描電鏡標(biāo)本，采用雙盲法在掃描電鏡下觀察根尖區(qū)并拍攝2500倍照片。

1.6 微滲漏的測(cè)定

將所有離體牙牙冠固定于內(nèi)徑為3mm乳膠管的下端并安裝于根尖微滲漏檢測(cè)裝置內(nèi)（圖1），乳膠管上端注入1 mo l /L（含0.2% NaN3 ）葡萄糖溶液， 高度為15 cm， 乳膠管上方與大氣相通， 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中保持液面高度不變。乳膠管下端放入玻璃瓶?jī)?nèi)， 密封， 玻璃瓶?jī)?nèi)盛有5 m l無(wú)菌蒸餾水。牙根下端浸入液面以下。瓶蓋上插1個(gè)27#注射針頭與大氣相通， 調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)外壓力。于1、2、4、7、10、15、20和30天利用葡萄糖氧化酶法測(cè)定玻璃瓶?jī)?nèi)溶液中葡萄糖的濃度。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用X±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，兩兩比較采用LSD-t法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1掃描電鏡觀察

實(shí)驗(yàn)組：可見(jiàn)牙本質(zhì)壁清潔，牙本質(zhì)小管開(kāi)口清晰，僅極少量殘存碎屑。（圖2）

對(duì)照組：根管壁可見(jiàn)大量碎屑和玷污層，僅見(jiàn)極少量的牙本質(zhì)小管開(kāi)口，牙本質(zhì)小管不可見(jiàn)（圖3）。

2.2 微滲漏測(cè)定

葡萄糖定量法檢測(cè)各實(shí)驗(yàn)組葡萄糖滲出濃度的結(jié)果如表1。三種根尖倒充填材料的葡萄糖滲出濃度不同； 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示MTA的封閉性在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于GIC、HG，離體牙同一種處理方法（去除或保留玷污層）下不同倒充填材料兩兩相比，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）MTA微滲漏值小于GIC，HG微滲漏值最高；同一種倒充填材料在去除與保留玷污層處理中，MTA、GIC去除玷污層在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的葡萄糖滲出濃度均低于保留玷污層，而用HG行倒充填則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （ P > 0.05）。

3 討 論

根尖手術(shù)在臨床上有一定的適應(yīng)證，根管治療失敗以后首選非手術(shù)的根管再治療，根尖手術(shù)為根管治療或根管再治療失敗后的補(bǔ)充[4]。根尖封閉的質(zhì)量是根尖外科手術(shù)成功的一個(gè)重要因素[5]。檢測(cè)根管內(nèi)微滲漏的方法有細(xì)菌滲透法、染料滲入法、放射性同位素法和流體過(guò)濾法等，葡萄糖微滲漏法是目前用于檢測(cè)牙根尖微滲漏最常用的模型。本研究中應(yīng)用的葡萄糖氧化酶法原理是通過(guò)檢測(cè)從根充后牙冠向根尖滲漏的葡萄糖量反映微滲漏大小，而且牙體組織不被破壞，可根據(jù)時(shí)間變化對(duì)微滲漏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，準(zhǔn)確性高，特異性好，與目前所用其他檢測(cè)微滲漏方法相比較有明顯優(yōu)勢(shì)[6，7，8]

玷污層是牙在被切割過(guò)程中，由于局部產(chǎn)熱和剪切力的作用發(fā)生彈性與塑性變形，導(dǎo)致其無(wú)機(jī)物破碎與解體，有機(jī)物變性凝固而形成的異構(gòu)層薄的不定型結(jié)構(gòu)。根管倒預(yù)備過(guò)程中會(huì)不可避免地產(chǎn)生玷污層，它與根管壁黏著緊密，一般噴水沖洗、擦拭均不易去除。玷污層不是肉眼可見(jiàn)的牙齒組織殘屑， 而是在掃描電鏡下才能觀察到的一層無(wú)形狀、無(wú)規(guī)律顆粒狀結(jié)構(gòu)。目前去除玷污層的方法有化學(xué)法、超聲法和激光法等，Pascon等[9]認(rèn)為次氯酸鈉和EDTA聯(lián)用對(duì)根管有良好的清潔作用。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示去除玷污層后應(yīng)用MTA、GIC進(jìn)行根尖倒充填能夠減少根管微滲漏的發(fā)生，而應(yīng)用HG則不能明顯減少微滲漏的發(fā)生，出現(xiàn)這種結(jié)果可能其與牙本質(zhì)粘接機(jī)制有關(guān)系。提示臨床操作過(guò)程中有必要針對(duì)不同的根尖倒充填材料選擇性的去除玷污層。應(yīng)用MTA與GIC進(jìn)行根尖倒充填時(shí)應(yīng)去除玷污層，而應(yīng)用HG時(shí)則可以不必去除玷污層。

本研究應(yīng)用葡萄糖濃度測(cè)定結(jié)果表明：3種倒充填材料的根尖封閉性存在不同，MTA的微滲漏最小，GIC次之，HG封閉性最差?？赡苁浅涮畈牧吓c牙體組織間的結(jié)合機(jī)制不同使各材料之間封閉性存在差異。有研究[10]報(bào)道，MTA用于根尖倒充填時(shí)封閉性明顯優(yōu)于HG、GIC，但是MTA與牙體組織之間的結(jié)合機(jī)制及其擁有良好根尖封閉性的原因尚不清楚，有研究[11]認(rèn)為MTA中疏水硫酸鈣在固化時(shí)有膨脹的可能，且固化后不溶于水，因而增加MTA 的邊緣封閉性。 玻璃離子水門(mén)汀中的聚羧酸與牙本質(zhì)中的鈣離子反應(yīng)形成聚羧酸鈣鹽，形成化學(xué)性黏結(jié)，還可與牙本質(zhì)膠原中的羧基、氨基發(fā)生反應(yīng)，而獲得較高的黏結(jié)力，但玻璃離子水門(mén)汀固化初期遇水易溶解，從而增加了其微滲漏[12]。銀汞合金充填后短期內(nèi)會(huì)產(chǎn)生蠕動(dòng)及其與牙體組織缺乏粘結(jié)性易形成微滲漏。

在臨床應(yīng)用中，使用MTA具有良好的根尖封閉性和治愈效果[13]，但其價(jià)格昂貴，在臨床上還不能廣泛推廣使用。而GIC價(jià)格低廉，并易獲得且能夠達(dá)到根尖封閉的效果，也有長(zhǎng)時(shí)間的臨床應(yīng)用，且安全性可靠，所以在臨床上也是醫(yī)生可以考慮應(yīng)用的材料。HG的根尖封閉效果最差，不推薦使用。

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