金哲 劉亞輝 劉松陽 張威 紀(jì)柏 劉凱

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.017

作者單位：130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科二組

通信作者：劉凱，Email： 6kai@163.com

患者男，46歲，因“腹部持續(xù)性脹痛6 h”急診入院。入院前6 h患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性全腹脹痛。否認(rèn)外傷史。既往史：10年前患急性胰腺炎，10年來胰腺炎反復(fù)發(fā)作。查體：神志清楚，心率90次/min，血壓122/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹壓痛，以臍周及左上腹明顯，伴肌緊張，無反跳痛。門診檢Hb 111 g/L，腹部CT（圖1A）：①胰腺形態(tài)欠光整，胰尾部略飽滿，密度欠均勻。脾血管密度欠均勻。②肝周少量積液，脾周、腹腔及網(wǎng)膜囊積血、積液。腹腔穿刺抽出不凝血。懷疑腹腔臟器自發(fā)性或隱匿型破裂。入院后患者心率、血壓正常，Hb穩(wěn)定，行全腹CT三期增強(qiáng)（圖1B）提示：①脾動脈瘤，最大直徑約1 cm。②腹腔及網(wǎng)膜囊積血較前次無明顯變化。初步判斷腹腔臟器自發(fā)性或隱匿型破裂，脾動脈瘤破裂可能性不大，但考慮患者仍有近期或遠(yuǎn)期再次發(fā)生腹腔活動性出血而危及生命的風(fēng)險，建議盡早手術(shù)治療出血灶及脾動脈瘤，但患者要求保守、觀察治療。入院后第2天清晨，患者突發(fā)劇烈腹痛。查體：患者煩躁，面色蒼白，心率136次/min，血壓83/52 mmHg;全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以左上腹為著。急檢Hb 67g/L。考慮患者發(fā)生嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，立即抗休克治療同時緊急行剖腹探查術(shù)。入手術(shù)室血壓60/30 mmHg，術(shù)中見腹腔大量新鮮血及黑褐色陳舊性血塊，量約3000 mL，脾動脈瘤破裂出血，脾上極一長約1.5 cm、深約2.0 cm裂口，胰尾部與周圍組織粘連重。術(shù)中診斷：脾動脈瘤破裂、自發(fā)性脾破裂。行脾動脈結(jié)扎止血、脾切除術(shù)。術(shù)后病理回報：脾被膜下灶狀出血，證實術(shù)中診斷?；颊咝g(shù)后治療好轉(zhuǎn)出院。

討論 本例患者既往反復(fù)發(fā)作胰腺炎，否認(rèn)其他病史及外傷史，入院時無失血性休克表現(xiàn)，分析患者入院時僅為自發(fā)性脾破裂，出血量少;在后續(xù)觀察治療過程中，突發(fā)失血性休克，病情迅速進(jìn)展;考慮并發(fā)脾動脈瘤破裂，經(jīng)急診手術(shù)證實脾動脈瘤破裂、自發(fā)性脾破裂的診斷。胰腺炎時可繼發(fā)自發(fā)性脾破裂及脾動脈瘤，屬胰腺炎脾臟并發(fā)癥，該并發(fā)癥還包括脾梗塞、脾膿腫、脾假性囊腫等，占胰腺炎病例的1%～5%，較罕見[1]。胰腺炎相關(guān)的自發(fā)性脾破裂及脾動脈瘤則更為罕見，系胰腺炎時脾臟組織及脾動脈壁發(fā)生病理性改變所致。結(jié)合本病例特點，分析患者脾動脈瘤、自發(fā)性脾破裂系由胰腺炎長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的胰腺炎脾臟并發(fā)癥。胰腺炎時含胰液及炎癥介質(zhì)的胰周積液侵蝕胰周血管致其管壁薄弱形成動脈瘤后破裂出血，出血又刺激纖維組織增生、包裹，形成脾假性動脈瘤。而胰周積液沿脾被膜或脾血管直接進(jìn)入脾臟形成脾被膜下積液，以及胰腺炎后脾周圍粘連，均易引起脾自發(fā)性破裂。 胰腺炎后脾動脈瘤破裂、自發(fā)性脾破裂時，病情進(jìn)展迅速且病死率高。筆者認(rèn)為：①胰腺炎后脾動脈瘤合并自發(fā)性脾破裂，說明胰腺炎脾臟并發(fā)癥處于進(jìn)展期，即使血流動力學(xué)穩(wěn)定，無感染、壞死等情況，亦應(yīng)盡早手術(shù)治療，推薦在脾動脈瘤未破裂時及時手術(shù)干預(yù)。②即使是單純的胰腺炎后脾動脈瘤，鑒于其破裂所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，仍建議采取積極的手術(shù)干預(yù)。③長期反復(fù)發(fā)作胰腺炎的患者應(yīng)定期復(fù)查腹部B超等影像學(xué)檢查，及時發(fā)現(xiàn)、診治可能出現(xiàn)的各類胰腺炎脾臟并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]Fishman EK， Soyer P， Bliss DF， et al. Splenic involvement in pancreatitis： spectrum of CT findings[J].Am J Roentgenol， 1995， 164（3）：631-635.

（收稿日期：2014-10-17）

（本文編輯：鄭辛甜）

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