騰飛 李春盛 何新華

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.028

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科

通信作者：何新華，Email：xhhe2000@yeah.net

1 病例資料

男性，49歲，工人。因“發(fā)熱3 d，言語(yǔ)障礙2 h”于2013年5月4日21：34就診。3 d前發(fā)熱，體溫呈波動(dòng)性，T_max40 ℃，伴惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，不伴咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等，自服1片泰諾林（對(duì)乙酰氨基酚）后休息，體溫降到大致正常，3 d來(lái)，間斷服用3次。2 h前家人發(fā)現(xiàn)患者不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體不能自主活動(dòng)，不伴流涎、嘔吐、抽搐、大小便失禁。

急診查體：T 37.5 ℃，R 20 次/min，HR 145 次/min，BP 94/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO₂95%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min）。神志恍惚，查體不合作，呼之可睜眼，失語(yǔ)，雙手甲床、手指、腳趾、腳背等多處瘀點(diǎn)、瘀斑（圖1），雙側(cè)眼球居中，瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝較淺，頸抵抗4指，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心尖部可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，腹軟，未及壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，刺激四肢可見(jiàn)痛苦表情及肢體收縮，右側(cè)較左側(cè)遲緩，右側(cè)自主活動(dòng)消失，肌張力明顯減低，腱反射減低，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，肌張力、腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。既往先天性二尖瓣脫垂病史。

2 診療過(guò)程

住院醫(yī)師（1） 患者急性起病，以“發(fā)熱”為首發(fā)癥狀，首先考慮感染性發(fā)熱，常見(jiàn)感染部位為呼吸道、胃腸道、泌尿系。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患者發(fā)病期間無(wú)咳嗽、咳痰、不潔飲食、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等情況，基本排除呼吸道、胃腸道、泌尿系感染，需完善流感病毒篩查，血、尿、便常規(guī)，生化、凝血、動(dòng)脈血?dú)饧靶仄瑱z查?；颊甙l(fā)熱3 d后，出現(xiàn)言語(yǔ)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，是否為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？

檢查資料：甲型、乙型流感病毒（-）。血常規(guī)：WBC 15.43×10⁹/L，NE 93.7%，LY 3.3%，PLT 41×10⁹/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（++++），酮體（-），尿蛋白（+++）。未解大便。胸片：雙肺紋理增重。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。生化：ALB 25.2 g/L、AST 84 U/L、ALT 43 U/L、CK 98 U/L、MMB 2.1 ng/mL、cTnI 1.49 ng/mL、TBIL 31.40 μmol/L、DBIL 24.55 μmol/L、BUN 12.68 mmol/L、CREA 135.5 μmol/L、Na⁺126.0 mmol/L、K⁺3.3 mmol/L、Cl^-93.4 mmol/L、GLU 10.29 mmol/L;凝血：PT 10.2 s、APTT 30.5 s、FBG 405.5 mg/dL;D-二聚體：16.68 mg/L;動(dòng)脈血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧2 L/min）：LAC 2.50 mmol/L、pH 7.488、PCO₂20.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PO₂119.5 mmHg、HCO₃^-15.7 mmol/L、SBC 20.9 mmol/L、GAP 14.8 mmol/L。

提示：呼吸道、胃腸道感染可能性不大;不排斥泌尿系感染;腦膜腦炎？

住院醫(yī)師（2） 患者中年男性，結(jié)合病史、查體及檢查結(jié)果，單純泌尿系感染不足以解釋患者所有癥狀和體征，是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？需進(jìn)一步完善顱腦CT、腦脊液及降鈣素原（PCT）檢查。

檢查資料：顱腦CT示 左小腦、左額葉小片狀低密度影，右中央溝少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖2）。腰穿檢查：腦脊液壓力 80 mmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），外觀無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)（+），細(xì)胞總數(shù)32.00/μL，白細(xì)胞0.00/μL，糖4.14 mmol/L，氯165.9 mmol/L，微量總蛋白90 mg/dL，抗酸染色（-），墨汁染色（-），細(xì)菌、真菌涂片（-），細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（-）。PCT：5.78 ng/mL。

提示：局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血;不排除急性腦梗死。

住院醫(yī)師（3） 患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高，PCT 5.78 ng/mL，支持細(xì)菌感染，但腰穿結(jié)果不支持顱內(nèi)感染，故感染灶不明確。體溫≥38.5 ℃時(shí)，可抽血培養(yǎng)，查明是否血行感染，并檢查全身皮膚隱匿感染灶。顱腦CT示低密度灶，可能為急性腦梗死，但由于就診時(shí)間很短，可間隔24～48 h復(fù)查CT以明確;少量局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血與癥狀、體征不符，可能為伴發(fā)改變，需進(jìn)一步行頭顱MRI、MRA檢查以明確。

檢查資料：全身皮膚、黏膜未見(jiàn)感染病灶及破損。血培養(yǎng)已進(jìn)行（2013-05-05），結(jié)果等待中。頭MRI（2013-05-06）：雙側(cè)腦額頂枕葉皮髓質(zhì)交界處及左側(cè)小腦半球多發(fā)散在異常信號(hào)灶、感染性病灶，與轉(zhuǎn)移瘤待鑒別，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖3A、3B）。頭MRA：腦動(dòng)脈MRA未見(jiàn)明顯異常。

提示：顱內(nèi)感染可能大，不排除轉(zhuǎn)移瘤。

主治醫(yī)師 根據(jù)以上分析，患者存在輕度泌尿系統(tǒng)感染，顱內(nèi)感染可能性比較大。結(jié)合先天性二尖瓣脫垂病史和心前區(qū)3級(jí)收縮期雜音，是否存在感染性心內(nèi)膜炎的可能？患者凝血功能基本正常，雙手指、腳趾皮損、出血及瘀點(diǎn)是否為急性感染性心內(nèi)膜炎全身多發(fā)微血管栓塞所致？可行心臟超聲檢查并密切關(guān)注血培養(yǎng)結(jié)果。顱內(nèi)多發(fā)散在病變，考慮兩種可能：一是轉(zhuǎn)移瘤，如果是腫瘤轉(zhuǎn)移，則要努力尋找原發(fā)灶，追問(wèn)家族史，完善腫瘤標(biāo)記物和腹部超聲等檢查;二是感染灶血行播散。

檢查資料：否認(rèn)家族腫瘤疾病史。腫瘤十一項(xiàng)陰性。心臟彩超（2013-05-06）：左室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)44%，二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全（中度），左心輕度增大。肝膽胰脾腎超聲：肝臟增大，膽囊壁增厚，脾大，雙腎增大。

提示：高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)顱內(nèi)感染。

副主任醫(yī)師 患者發(fā)熱后出現(xiàn)皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、肝臟等多臟器功能損害，符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病原微生物革蘭陽(yáng)性可能性比較大。顱內(nèi)病變考慮為播散性感染灶（若為原發(fā)，單發(fā)多見(jiàn)），推測(cè)感染灶由血流傳播，在顱內(nèi)被包裹，未破入腦脊液，故腦脊液檢查為陰性。鑒于此，該患者仍高度疑似感染性心內(nèi)膜炎，顱內(nèi)多發(fā)感染灶為瓣膜贅生物脫落形成菌栓所致，可行經(jīng)食管心臟超聲尋找心臟瓣膜贅生物證據(jù)。

檢查資料：血培養(yǎng)24 h報(bào)警系革蘭陽(yáng)性球菌感染，具體菌種尚不明確。經(jīng)食道心臟超聲（2013-05-07）：心臟瓣膜贅生物陰性，余同經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)。

提示：高度疑似急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)顱內(nèi)膿腫。

主任醫(yī)師 患者能否診斷感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）？回顧IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在主要標(biāo)準(zhǔn)中，該患者血培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌，為典型致病菌;心臟超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，考慮影響因素較多，而且部分IE患者心臟超聲多為陰性。對(duì)比次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一，既往先天性二尖瓣脫垂病史，為IE的高危易患因素;第二，不明原因發(fā)熱3 d，T_max40 ℃;第三，血管損害現(xiàn)象：顱內(nèi)膿腫提示顱內(nèi)化膿性栓塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血提示顱內(nèi)小血管破裂，蛋白尿、鏡檢血尿系腎臟微栓塞所致，甲床出血點(diǎn)提示小血管損傷。此外，患者心尖部收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音（未能得到發(fā)病前雜音情況進(jìn)行對(duì)比），白細(xì)胞升高，繼發(fā)性貧血，血小板減少，心電圖示QT間期延長(zhǎng)等表現(xiàn)均符合IE的特點(diǎn)。綜上所述，本患者表現(xiàn)雖不很典型，但根據(jù)主要診斷和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是高度符合IE診斷。

檢查資料：血培養(yǎng)（48 h后）結(jié)果為金黃色葡萄球菌，多藥敏感。頭MRI（2013-06-04）：雙側(cè)腦額頂枕葉皮髓質(zhì)交界處多發(fā)異常信號(hào)灶，邊界清楚，周?chē)[，左側(cè)小腦半球異常信號(hào)灶，考慮腦膿腫可能（圖3C、3D）。

提示：急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)顱內(nèi)膿腫（金黃色葡萄球菌感染）。

3 討論

急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）起病兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥復(fù)雜多樣，早期診斷困難。本例以不典型顱內(nèi)并發(fā)癥為主要臨床特點(diǎn)，給診斷帶來(lái)了一定難度，PCT檢查、血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果、心臟超聲結(jié)果、頭顱MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，給診斷提供了依據(jù)。PCT近年來(lái)應(yīng)用于臨床，是膿毒癥診斷的可靠標(biāo)志物[2]。PCT分子兩端分別連接特異性單克隆抗體，一端對(duì)細(xì)菌性炎癥物質(zhì)有特異識(shí)別作用，感染越嚴(yán)重、炎癥反應(yīng)越劇烈，與之結(jié)合的PCT分子就越多;一端具有熒光效應(yīng)，通過(guò)微量免疫法測(cè)得熒光強(qiáng)度，反映PCT聚集濃度，揭示炎癥反應(yīng)即細(xì)菌感染的強(qiáng)度。PCT<0.5 ng/mL提示不存在感染或病毒感染，PCT≥0.5 ng/mL提示存在細(xì)菌感染[3]。本例PCT顯著升高，高度提示細(xì)菌感染，血培養(yǎng)陽(yáng)性得到證實(shí)。

根據(jù)2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南[4]，從流行病學(xué)分析，人工心瓣膜病、二尖瓣脫垂并發(fā)IE 的發(fā)生率不斷增加。病原菌中葡萄球菌位居首位，是AIE最常見(jiàn)的致病菌。膿毒癥是致病菌致病的必要條件，臨床很多患者菌血癥證據(jù)不足，但不能因此延誤診斷。菌血癥不僅發(fā)生于創(chuàng)傷過(guò)程，也可見(jiàn)于咀嚼和刷牙。通常自發(fā)性菌血癥的持續(xù)時(shí)間短、臨床癥狀較輕， 但其發(fā)病率較高。這可解釋多數(shù)IE患者并無(wú)明顯創(chuàng)傷病史。本例具備先天性二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全以及典型致病菌菌血癥的必備條件。

IE指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于已有瓣膜病變?nèi)缍獍昝摯埂?yán)重瓣膜鈣化者及贅生物<2 mm或無(wú)贅生物者，超聲診斷較難[4]。然而這些贅生物確實(shí)存在，且軟而脆，易脫落形成膿毒栓子。Duval等[5]認(rèn)為，對(duì)于懷疑IE的患者，無(wú)論是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)，都應(yīng)行頭MRI檢查，DWI圖象對(duì)鑒別播散性感染灶較敏感，早期陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)對(duì)IE的診斷和顱內(nèi)感染的治療均有積極意義。本例經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲均未發(fā)現(xiàn)贅生物，但是血培養(yǎng)陽(yáng)性和頭MRI強(qiáng)烈支持。

全身多發(fā)微血管栓塞是急性IE重要特征。血培養(yǎng)陽(yáng)性表明感染處于急性期，炎癥反應(yīng)的急性期為栓塞發(fā)生的高發(fā)期，是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[6]。常見(jiàn)的栓塞依次為：腦栓塞、脾動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、腎動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈栓塞等。贅生物培養(yǎng)陽(yáng)性及贅生物直徑≥10 mm為IE并發(fā)血管栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直徑>10 mm，位移角度>65°的贅生物，本身即存在不穩(wěn)定性，發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。栓子主要成分為贅生物，及早針對(duì)陽(yáng)性菌的經(jīng)驗(yàn)性抗感染尤為重要。

栓塞后出血是急性IE另一重要特征。皮膚瘀斑、局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血，提示微血管損害。Robert等[8]研究認(rèn)為，感染未控制時(shí)的膿毒栓子， 特別是毒力強(qiáng)的微生物形成的膿毒栓子堵塞血管腔，炎癥反應(yīng)破壞管壁，可引起急性破壞性動(dòng)脈炎而致動(dòng)脈破裂出血。Junichi等[9]通過(guò)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，含有膿毒栓子的膿毒性動(dòng)脈炎破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，也證實(shí)了該出血機(jī)制。而極少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血，范圍局限，未引起腦脊液廣泛感染，這可以解釋患者腰穿腦脊液未見(jiàn)細(xì)菌感染征象。

患者初始羅氏芬2 g每日一次靜點(diǎn)，第3天血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)革蘭陽(yáng)性球菌，聯(lián)合萬(wàn)古霉素0.5 g每日三次靜點(diǎn)。1周后，神志轉(zhuǎn)清，言語(yǔ)遲緩，左側(cè)額紋、鼻唇溝消失，伸舌左偏，頸抵抗陰性，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。4周后，言語(yǔ)流利，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)。6周后，血象正常，PCT<0.05 ng/mL（重癥感染患者PCT<0.5 ng/mL被認(rèn)為是停止抗生素指征之一[10]），停用萬(wàn)古霉素，病情無(wú)反復(fù)。復(fù)查頭MRI（2013-06-24），病灶較6月4日縮小，周?chē)[減輕（圖3E、3F）。8周后，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，由于并發(fā)顱內(nèi)感染，建議抗感染治療3～6個(gè)月。

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（收稿日期：2014-07-21）

（本文編輯：鄭辛甜）

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