徐庚許　鄒紅　黃江等

[摘要] 近年來，心律失?；颊邤?shù)量不斷增加，相關(guān)研究結(jié)果表明，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心律失常癥狀的因素較多，患者結(jié)束冠狀動脈介入手術(shù)治療后，可能會并發(fā)心律失常。大量臨床實踐結(jié)果表明，患者并發(fā)心律失常后，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)有效的臨床藥物治療、改善患者臨床癥狀，以促進(jìn)患者病情快速痊愈，從根本上起到緩解患者臨床癥狀的作用。因此在冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)心律失?；颊吲R床治療過程中，醫(yī)生應(yīng)在掌握患者實際情況的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行有效治療，嚴(yán)格遵循相關(guān)治療原則選擇科學(xué)合理的心律失常治療方法，加大對患者心律失常變化情況的監(jiān)測力度。本文主要探討冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)心律失常的研究進(jìn)展和臨床治療情況。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈介入術(shù)；并發(fā)；心律失常；臨床治療

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0019-03

[Abstract] In recent years，the number of patients with arrhythmia has been on the increase.Relevant research results show that there exist many factors leading to arrhythmic symptoms and arrhythmia tend to occur after coronary artery intervention surgery.A lot of clinical practice results show that when patients with arrhythmia，should be effective clinical drug treatment，improve the clinical symptoms， to promote the patient′s condition quickly cured，from the fundamental role to ease the clinical symptoms of patients.Therefore，in the clinical treatment process of coronary artery intervention surgery concurrent with arrhythmia，doctors should conduct effective treatment based on the patients′ actual situation，select scientific and rational arrhythmic treatment based on relevant treatment principles，and enhance the monitoring of arrhythmic changes.This paper aims to explore the research progress and clinical treatment situation of coronary artery intervention surgery complicated by arrhythmia.

[Key words] Coronary artery intervention；Concurrency；Arrhythmia；Clinical treatment

近年來，冠狀動脈介入術(shù)且后期并發(fā)心律失常的冠心病患者例數(shù)較多，患者接受冠狀動脈介入手術(shù)后，可能會并發(fā)心律失常，還可能會并發(fā)室早室速、竇停室顫及竇性心動過緩[1-4]。有效治療冠狀動脈介入術(shù)且后期并發(fā)心律失?；颊?，必須根據(jù)患者的實際病情，進(jìn)行相應(yīng)有效的藥物治療，及時為患者進(jìn)行病情診斷和有效治療[5]。本文主要探討冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)心律失常臨床治療情況，旨在找出治療冠狀動脈介入術(shù)后心律失?；颊叩挠行Х椒╗6]。

1 發(fā)病機(jī)制

在冠狀動脈介入手術(shù)實施過程中，患者可能會出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象，常會出現(xiàn)4種，第1種是室性期前收縮，第2種是傳導(dǎo)阻滯，第3種是室速，第4種是室顫[7]。這些心律失常癥狀常出現(xiàn)在患者右冠脈造影過程中，還會出現(xiàn)在患者后期治療過程中[8]。導(dǎo)致患者心律失常的主要原因是冠狀動脈導(dǎo)管插入過深，使患者動脈口出現(xiàn)嚴(yán)重堵塞情況，引發(fā)患者心肌缺血，最終導(dǎo)致患者心電異常，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入患者心室時，如刺激到患者室壁，也會導(dǎo)致心律失常現(xiàn)象出現(xiàn)[9]。

在實施冠狀動脈介入手術(shù)的過程中，可能產(chǎn)生的并發(fā)癥狀主要有5種，第1種是頻發(fā)室性期前收縮，該癥狀主要出現(xiàn)在造影劑注入過程中，注入的部位主要是患者的冠狀動脈內(nèi)部，相對于患者閉塞處及球囊擴(kuò)張的過程中來說，要進(jìn)行導(dǎo)絲指引穿過，此過程中可能會出現(xiàn)室性期前收縮、室速及室顫癥狀。第2種是室速室顫癥狀，其主要出現(xiàn)在造影劑注射過程中，在這個過程中，造影劑代替的是血流，這種人為輔助方法會導(dǎo)致患者心肌缺血問題出現(xiàn)，最終會導(dǎo)致患者心律失常。另外在手術(shù)定位過程中，如出現(xiàn)定位困難及相關(guān)操作不當(dāng)，也會導(dǎo)致室速室顫的出現(xiàn)。第3種是心率進(jìn)行性減慢癥狀，患者出現(xiàn)該癥狀后，會出現(xiàn)面色蒼白和血壓降低癥狀，患者還會出冷汗，產(chǎn)生惡心等一系列臨床癥狀，導(dǎo)致這些癥狀出現(xiàn)的原因是患者血容量嚴(yán)重不足，或在手術(shù)過程中患者神經(jīng)反射引起的。第4種是房顫，該癥狀主要出現(xiàn)在導(dǎo)管進(jìn)入過程或?qū)Ч茈x開患者右心房的過程中，同時也會產(chǎn)生血流動力學(xué)代償及患者心肌貧血問題。第5種是傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致該癥狀出現(xiàn)的原因主要是堵器機(jī)械刺激，與封堵器張力變化也有關(guān)。

2 藥物治療

2.1 頻發(fā)室性期前收縮

在冠狀動脈介入手術(shù)實施過程中，需要向患者動脈注入適量的造影劑，當(dāng)導(dǎo)絲經(jīng)過患者動脈閉塞位置及當(dāng)球囊擴(kuò)張的同時，可能會導(dǎo)致室性期前收縮和室顫等現(xiàn)象出現(xiàn)[10]。當(dāng)室性期前收縮現(xiàn)象出現(xiàn)次數(shù)過多時，應(yīng)引導(dǎo)患者適當(dāng)咳嗽，及時為患者注射適量的利多卡因液，注射量在100 mg左右，當(dāng)藥物治療無效或患者血流動力學(xué)情況異常時，可為患者實施電轉(zhuǎn)律[11]。針對冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)室性期前收縮的患者，可根據(jù)患者的實際病情進(jìn)行胺碘酮藥物治療及NS藥物聯(lián)合治療，直到患者心律恢復(fù)正常后再停止用藥，進(jìn)行情況觀察，在治療過程中，NS藥物滴注量為240 ml，胺碘酮藥物注射量為300 mg[12]。

2.2 室速室顫

為患者注射適量造影劑的過程中，患者可能會出現(xiàn)室速室顫等現(xiàn)象，導(dǎo)致這些現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是心肌缺血及心律失常，在手術(shù)實施過程中，應(yīng)保證操作足夠輕柔、持續(xù)操作，避免導(dǎo)管及導(dǎo)絲刺激到患者心臟[13]。對于病情較嚴(yán)重的患者，應(yīng)提前準(zhǔn)備好利多卡因及胺碘酮藥物，準(zhǔn)備好除顫器及腎上腺素，如患者出現(xiàn)室速室顫現(xiàn)象，應(yīng)及時進(jìn)行電復(fù)律及血壓和動脈壓等有效監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神態(tài)變化情況[14]。對冠狀動脈術(shù)后并發(fā)加速性室性心律的患者，癥狀較輕的，可不為患者進(jìn)行相關(guān)藥物處理，患者病情在2 min左右后可恢復(fù)正常[15]。對冠狀動脈介入手術(shù)后并發(fā)室顫癥狀的患者，部分患者在進(jìn)行臨床有效除顫之后，其病情可得到有效改善，另外有患者在進(jìn)行臨床有效除顫后會產(chǎn)生心跳驟停等相關(guān)癥狀，再給予患者適當(dāng)?shù)男呐K按壓后，患者病情可恢復(fù)正常，且患者心律可恢復(fù)正常[16]。

2.3 房顫

在冠狀動脈介入手術(shù)實施過程中，導(dǎo)管需要經(jīng)過患者右心房，在導(dǎo)管進(jìn)入及離開過程中，易出現(xiàn)房顫現(xiàn)象，該現(xiàn)象出現(xiàn)的次數(shù)相對較少，但存在血流動力學(xué)代償，其能量在50～100 J，會伴隨出現(xiàn)心肌缺血等癥狀，此時應(yīng)給予患者適量的β-受體阻滯劑進(jìn)行有效治療，必要時進(jìn)行靜脈注射[17]。對冠狀動脈介入手術(shù)后出現(xiàn)房顫癥狀的患者，應(yīng)及時進(jìn)行嚴(yán)密的血壓監(jiān)測及靜脈注射適量的胺碘酮，患者病情在術(shù)后2 h左右可得到改善[18]。

2.4 心率減慢

在冠狀動脈介入手術(shù)實施中，患者可能會出現(xiàn)心率減慢現(xiàn)象，此時患者常會出冷汗，甚至監(jiān)測不到患者血壓變化，接著患者會產(chǎn)生惡心頭暈等一系列癥狀。導(dǎo)致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是血容量嚴(yán)重不足及迷走神經(jīng)反射等，當(dāng)相關(guān)刺激因素出現(xiàn)后，患者腦部神經(jīng)張力會急劇增高，導(dǎo)致內(nèi)臟等血管產(chǎn)生發(fā)射性擴(kuò)張，使得患者心率減慢[19]?；颊叱霈F(xiàn)心率減慢現(xiàn)象后，應(yīng)及時將患者頭側(cè)到一邊，為患者進(jìn)行流量吸氧操作，首先為患者注射1.5 mg阿托品，如患者無異常變化，再繼續(xù)注射，還可應(yīng)用起搏器進(jìn)行相關(guān)操作[20]。如患者未出現(xiàn)心力衰竭現(xiàn)象，應(yīng)為患者靜脈滴注適量多巴胺和生理鹽水，待患者血壓穩(wěn)定后結(jié)束治療。對冠狀動脈介入手術(shù)后心率減慢的患者，應(yīng)進(jìn)行適量的阿托品藥物治療，治療后患者病情會得到明顯改善，必要時還可結(jié)合起搏器進(jìn)行臨床治療，或為患者注射適量的多巴胺藥物。

2.5 傳導(dǎo)阻滯

患者術(shù)后會出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象，即傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象主要包括2種，即房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯主要產(chǎn)生在患者手術(shù)治療結(jié)束后5～7 d，主要以AVB為主；束支傳導(dǎo)阻滯主要產(chǎn)生在患者手術(shù)治療結(jié)束后3～7 d，主要以RBBB為主[21]。導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是導(dǎo)管刺激、封堵器刺激及解剖結(jié)構(gòu)大小不合理、封堵器張力不合理等，對于傳導(dǎo)阻滯問題，不需要專門解決，一段時間后患者即可恢復(fù)正常。而對術(shù)后延遲導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯患者，可及時應(yīng)用激素進(jìn)行治療，進(jìn)行嚴(yán)密的住院觀察和后期隨訪。對Ⅱ度傳導(dǎo)阻滯患者，可進(jìn)行起搏器植入治療，如患者病情長時間無法恢復(fù)正常，應(yīng)為患者實施心臟外科手術(shù)，對相應(yīng)的缺損進(jìn)行專項修補(bǔ)[22]。

3 防治對策

導(dǎo)致患者手術(shù)并發(fā)心律失常的原因較多，如造影劑排空延遲、球囊充盈時間不合理及患者支動脈受到損壞等。本文通過總結(jié)得出：①在手術(shù)實施前，應(yīng)全面了解患者的手術(shù)適應(yīng)證；②在手術(shù)開始前，應(yīng)落實各項準(zhǔn)備工作，落實相關(guān)藥劑和設(shè)備準(zhǔn)備工作，一旦患者出現(xiàn)異常，及時進(jìn)行導(dǎo)管撤除，實施搶救措施[23]；③在手術(shù)實施過程中，應(yīng)注意操作規(guī)范性，盡量保證動作輕柔，避免導(dǎo)管刺激患者左室等問題出現(xiàn)，降低患者心律失常相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[24]；④應(yīng)掌握患者的實際冠脈走向和病變等情況，防止患者邊支動脈受到刺激，對預(yù)測可能會產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯等現(xiàn)象的患者，準(zhǔn)備好臨時起搏導(dǎo)管[25]；⑤在手術(shù)實施過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑的用量和推注力，盡量縮短患者手術(shù)操作時間，如出現(xiàn)造影劑排空延遲現(xiàn)象，應(yīng)引導(dǎo)患者咳嗽，促進(jìn)造影劑有效排空。

4 小結(jié)

近年來，冠心病發(fā)病率越來越高，冠心病患者常會出現(xiàn)動脈狹窄等癥狀，通常治療冠心病的方法是手術(shù)治療，冠狀動脈介入手術(shù)是主要的冠心病實施手術(shù)。通過為冠心病患者實施冠狀動脈介入手術(shù)，患者所承受的痛苦會減輕，且術(shù)中創(chuàng)傷相對較小，后期病情恢復(fù)較快，手術(shù)安全性和可靠性較高。但介入術(shù)屬于一種檢查治療技術(shù)，會引發(fā)一系列并發(fā)癥，不僅會降低手術(shù)成功率，嚴(yán)重時還會威脅患者的生命。

綜上所述，冠狀動脈介入術(shù)在冠心病患者臨床治療上的應(yīng)用較多，應(yīng)在掌握患者病情的基礎(chǔ)上落實術(shù)前準(zhǔn)備工作，加大手術(shù)監(jiān)測力度，及時處理相關(guān)問題，以降低患者心律失常發(fā)生率、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-04-07 本文編輯：王紅雙）