王淑榮 史先知 李智群 張?zhí)? 李其富

摘 要：目的 探討PBL+SP教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的成效。方法 以海南醫(yī)學(xué)院5年制臨床學(xué)專業(yè)2011級(jí)4個(gè)班級(jí)的學(xué)生為研究對(duì)象，在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中，隨機(jī)抽取PBL+SP教學(xué)實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)方式+SP教學(xué)對(duì)照組。運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助考試手段（CBT）及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（SEGUE）、學(xué)生反饋問(wèn)卷評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組CBT考試成績(jī)無(wú)差異（P>0.05），試驗(yàn)組OSCE及SEGUE得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；OSCE各站點(diǎn)考試中除技能操作外，病史采集、體格檢查、輔助結(jié)果檢查判讀、病例書(shū)寫分值均高于傳統(tǒng)對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，PBL+SP教學(xué)模式在保證基礎(chǔ)知識(shí)掌握的前提下，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力，值得推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：教學(xué)方法 神經(jīng)病學(xué) 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）08（c）-0156-03

傳統(tǒng)的教育以教促學(xué)這種“填鴨式”教學(xué)模式難以適應(yīng)新形勢(shì)的變化發(fā)展。隨著我省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，迫切的需要一批不僅具有扎實(shí)的神經(jīng)病學(xué)理論基礎(chǔ)，又具有較強(qiáng)的臨床思維、創(chuàng)新性思維及過(guò)硬的醫(yī)療技能等復(fù)合型的醫(yī)療后備人才來(lái)服務(wù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)。為了深化我院的教學(xué)改革，我科采用PBL（Problem Based Learning， PBL）+SP（Standard patient， SP）教學(xué)法，探討其與傳統(tǒng)教學(xué)+SP方法相比的實(shí)習(xí)教學(xué)效果差異，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究方法的建立

1.1 SP病人的選擇

本研究的SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）招募來(lái)自我院的退休醫(yī)護(hù)人員、學(xué)校教職工，其文化知識(shí)較高，具有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，并志愿配合教學(xué)活動(dòng)，故能勝任此項(xiàng)工作。首先依據(jù)培訓(xùn)劇本（我科教研室編寫）對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)，確定典型病歷，內(nèi)容包括腦卒中（腦梗死、TIA、腦出血），腦炎，癲癇，急性格林巴利，多發(fā)性硬化，急性脊髓炎，帕金森病，重癥肌無(wú)力10個(gè)詳細(xì)病例，以了解疾病發(fā)生的背景，如好發(fā)年齡、工作職業(yè)、發(fā)病誘因、既往病史、演變過(guò)程等，對(duì)典型病例的SP病人進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)，交代病史采集中SP病人所代表典型病例的主要癥狀，查體中需表現(xiàn)的典型體征。同時(shí)SP在我科病房對(duì)真實(shí)病人進(jìn)行深入面談和觀察，以便獲得所扮演病例臨床表現(xiàn)和體征的感性認(rèn)識(shí)及深刻體會(huì)病患心理和情緒，提高扮演角色的真實(shí)性。

選取海南醫(yī)學(xué)院5年制2011級(jí)（大三）臨床學(xué)專業(yè)共178名學(xué)生，雙盲法隨機(jī)抽取兩個(gè)班，共78名學(xué)生作為研究對(duì)象，在按照隨機(jī)的方法分為5組（15人、16人、15人、17人、15人），采用PBL+SP教學(xué)方法，寧外兩個(gè)班共100名學(xué)生，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法+SP教學(xué)方法。

1.2 實(shí)驗(yàn)組

PBL+SP教學(xué)組：（1）確定課程內(nèi)容，教師根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的水平及知識(shí)結(jié)構(gòu)，原則上遵照教學(xué)大綱的要求，選取具有代表性的典型病例作為討論內(nèi)容，并對(duì)病例相應(yīng)病種做出初步闡釋（本次活動(dòng)選擇神經(jīng)內(nèi)科最為常見(jiàn)的多發(fā)病腦血管病作為討論內(nèi)容），將討論內(nèi)容細(xì)化為若干小問(wèn)題做為提綱，以把握討論的方向。提出怎樣與其他疾病相鑒別，讓學(xué)生充分查閱資料、思考、提出問(wèn)題。（2）分析問(wèn)題，學(xué)生就選取討論的病例，使用pumed、ovid、萬(wàn)方、知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查閱相關(guān)資料，結(jié)合教材書(shū)，自學(xué)所討論的典型病例的特點(diǎn)，嘗試對(duì)典型病例中的臨床表現(xiàn)做出解釋，搜集到相關(guān)支持自己診斷的材料，準(zhǔn)備到課堂上討論。（3）由帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生到SP病人床前問(wèn)診，并做相應(yīng)的體格檢查，做好記錄，對(duì)于SP難以模擬的癥狀或體征，由帶教教師提供相應(yīng)的視頻資料，并向?qū)W生出示典型病例相關(guān)輔助性的檢查資料。此時(shí)，學(xué)生可圍繞提綱中的內(nèi)容不斷向SP提問(wèn)。（4）小組討論，以小組為單位進(jìn)行討論，綜合小組成員所采集到的資料，提取對(duì)病例分析有價(jià)值的材料，進(jìn)一步證實(shí)或更正課前的假設(shè)，由小組間成員共同歸納，形成系統(tǒng)的結(jié)論，并展開(kāi)組間交流討論，帶教教師在當(dāng)中主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用，當(dāng)學(xué)生在討論中遇到瓶頸，如如何選擇相關(guān)診查方面思路不夠清晰，或出現(xiàn)討論內(nèi)容偏離主題時(shí)，教師給予一定的講解，梳理思路讓討論能順利進(jìn)行。在討論期間，帶教老師記錄學(xué)生的發(fā)言次數(shù)，內(nèi)容亮點(diǎn)并記錄之（5）學(xué)生討論完畢，由教師提煉相關(guān)知識(shí)予以總結(jié)，如基本相關(guān)概念，臨床特征，?？茩z查，尤其是最新進(jìn)展（該疾病最新診療進(jìn)展?fàn)顩r），以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)該疾病的理解。最后，帶教教師做總結(jié)性的發(fā)言，對(duì)討論情況做出點(diǎn)評(píng)，肯定成績(jī)，指出不足。

1.3 對(duì)照組

傳統(tǒng)教學(xué)采用課堂集中授課，結(jié)合多媒體教學(xué)及典型病例，帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)SP病人進(jìn)行問(wèn)診后講授相應(yīng)的知識(shí)。

2 教學(xué)效果評(píng)估

（1）建立CBT（計(jì)算機(jī)輔助考試）題庫(kù)，對(duì)以上典型病例病種建立相關(guān)題庫(kù)，題庫(kù)由40道選擇題（50分），10道判斷題（15分），10道填空題（15分），簡(jiǎn)答題（20分），總分為100分，選擇題、判斷題、填空題及簡(jiǎn)答題按照教學(xué)大綱對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)要求的重點(diǎn)及難點(diǎn)出題，著重考察學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。考試總分分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：>85分A（優(yōu)）、75～85分B（良）、60～74分C（一般）、<60分D（不及格），比較兩組間及格率的差異。

（2）建立OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）流程，設(shè)立病史采集（20分）、體格檢查（20分）、輔助檢查結(jié)果判讀（20分）、技能操作（10分）、病歷書(shū)寫與分析五站（30分），每站時(shí)間20 min，全場(chǎng)時(shí)間80 min，前兩站由參評(píng)的SP病人進(jìn)行評(píng)分，后兩站由帶教教師進(jìn)行以評(píng)分，均在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄考生的考試狀況，著重考察學(xué)生實(shí)際操作與臨床思維和綜合分析能力。五站考試總分分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：>85分A（優(yōu)）、75～85分B（良）、60～74分C（一般）、<60分D（不及格），比較兩組間及格率及各站考分的差異。

（3）采用美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等人編制的SEGUE量表（醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表）中文翻譯版對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的評(píng)測(cè)，該量表共5個(gè)緯度，25個(gè)子項(xiàng)目，包括（準(zhǔn)備5項(xiàng)、信息收集10項(xiàng)、信息給予4項(xiàng)、理解病人4項(xiàng)、結(jié)束問(wèn)診2項(xiàng)），溝通項(xiàng)目按量表評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)做到1次給1分，沒(méi)有做到不給分，滿分為25分。考試等級(jí)總體評(píng)價(jià)分為四等：A（優(yōu)）、B（良）、C（一般）、D（不及格），并記錄各個(gè)緯度的得分情況。比較兩組間及格率及各緯度得分的差異。

（4）帶教教師在完成PBL教學(xué)后，發(fā)放自行設(shè)定的主觀教學(xué)反饋問(wèn)卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)。共9個(gè)問(wèn)題，學(xué)生即時(shí)填寫并由各小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)回收。以確保問(wèn)卷的回收率。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，兩組及格率差異的比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05檢驗(yàn)無(wú)差異，組內(nèi)差異采用秩和檢驗(yàn)。

3.1 結(jié)果分析

（1）實(shí)驗(yàn)組CBT與對(duì)照組CBT及格率無(wú)差別（X2=0.002 P>0.05）實(shí)驗(yàn)組OSCE及格率明顯高于對(duì)照組OSCE及格率（X2=8.85 P<0.05）實(shí)驗(yàn)組SEGUE及格率明顯高于對(duì)照組SEGUE及格率（X2=7.33 P<0.05）。

4 結(jié)論

PBL+SP教學(xué)實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)教學(xué)+SP教學(xué)組CBT考試及格率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差別（P>0.05），而在OSCE考試中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考試及格率明顯高于對(duì)照組學(xué)生（P<0.05），同時(shí)，使用SEGUE量表評(píng)分實(shí)驗(yàn)組學(xué)生及格率也顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。OSCE考試各站點(diǎn)考分除技能操作之外，其余各站點(diǎn)考分實(shí)驗(yàn)組學(xué)生明顯高于對(duì)照組（P<0.05），SEGUE量表評(píng)分中信息采集及信息給予兩個(gè)維度得分實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

5 討論

PBL教學(xué)是一種以疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)的小組討論式的教學(xué)模式。圍繞疾病問(wèn)題PBL鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)，并使用資料檢索工具尋找問(wèn)題的解決方案，通過(guò)學(xué)生小組間合作形式展開(kāi)討論和意見(jiàn)交流。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，教師的職能從課堂講授知識(shí)到知識(shí)學(xué)習(xí)引導(dǎo)轉(zhuǎn)變，把以往的以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心。其主要的目的是有效的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等綜合素質(zhì)[1]。PBL教學(xué)作為一種先進(jìn)的教學(xué)模式，已在歐美、澳大利亞、日本等多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家院校得到廣泛的運(yùn)用。近年來(lái)隨著教學(xué)改革的推進(jìn)，我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校紛紛開(kāi)展PBL相關(guān)教學(xué)。神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)特點(diǎn)是知識(shí)面較為寬泛，需要把握知識(shí)點(diǎn)之間復(fù)雜的問(wèn)題進(jìn)行縱向或橫向聯(lián)系，對(duì)于學(xué)習(xí)者要求很高。傳統(tǒng)教學(xué)模式是將一個(gè)病種分門別類劃分為解剖、病理、生理、診斷、治療等版塊講述，版塊之間缺乏有機(jī)聯(lián)系。這使得基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力差，缺乏橫向思維[2]。且傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)習(xí)被動(dòng)，傾向于形成短期記憶應(yīng)付考試，使得許多學(xué)生進(jìn)入臨床之后面對(duì)臨床問(wèn)題束手無(wú)策，不得不重拾課本“炒冷飯”。相比之下，PBL模式能很好的解決這一矛盾，通過(guò)這種教學(xué)模式將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)理論、基本技能和臨床實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，能在較短的時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。

本研究顯示：PBL+SP（實(shí)驗(yàn)組）教學(xué)實(shí)驗(yàn)組在掌握基礎(chǔ)知識(shí)重點(diǎn)與難點(diǎn)上，與傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)差別。但實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的OSCE成績(jī)、醫(yī)患溝通能力量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組學(xué)生，且在OSCE各站點(diǎn)考試中病史采集、體格檢查、輔助結(jié)果檢查判讀、病例書(shū)寫分值均高于傳統(tǒng)對(duì)照組。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組學(xué)生不僅能很好的掌握基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)臨床思維能力、溝通能力、表達(dá)能力得到全方位提升。這與一項(xiàng)在阿聯(lián)酋的調(diào)查相似。據(jù)一項(xiàng)對(duì)麥克馬斯特大學(xué)的調(diào)查顯示，PBL畢業(yè)生在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人道主義精神、個(gè)性心理素質(zhì)及終身學(xué)習(xí)能力等方面優(yōu)勢(shì)明顯。這對(duì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后能盡快的完成向住院醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換有著重要意義。但本研究也觀察到，PBL教學(xué)參與程度與學(xué)生自學(xué)能力相關(guān)，少數(shù)學(xué)生由于自學(xué)能力不強(qiáng)，無(wú)自己主張，在討論時(shí)總是附和及被動(dòng)接受其他同學(xué)意見(jiàn)，在主觀教學(xué)反饋調(diào)查問(wèn)卷中多持不確定的態(tài)度。

雖然PBL教學(xué)法有諸多優(yōu)勢(shì)，但由于我國(guó)的教育體制和教育理念存在較大的差異，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì)其實(shí)施效果仍存在質(zhì)疑。主要有：（1）教學(xué)思路和學(xué)習(xí)目標(biāo)不夠清晰；（2）部分學(xué)校教育資源的不足；（3）學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高等因素[3]；限制了PBL教學(xué)方法的運(yùn)用。本研究在設(shè)計(jì)所選擇的問(wèn)題提綱選自于我科室教案，教案參照教學(xué)大綱，結(jié)合我科多年教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)知識(shí)重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行了全面總結(jié)，確保了PBL教學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)。帶教教師均為碩士及以上學(xué)歷，具有多年的教學(xué)及臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病例選擇和設(shè)計(jì)上的進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。為了讓全體同學(xué)踴躍參與，本次小組間成員的發(fā)言按知識(shí)貢獻(xiàn)大小加平時(shí)成績(jī)分。因而PBL教學(xué)時(shí)學(xué)生們踴躍參與討論回答。以上措施及條件確保了本次PBL教學(xué)質(zhì)量。

雖然PBL+SP教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)得到了推廣運(yùn)用，但我院由于師資、資金、設(shè)備配置上相較內(nèi)地醫(yī)科大學(xué)尚有欠缺，如推廣實(shí)施有一定的困難，因?yàn)檫@不僅是教學(xué)方法的改變，還涉及到一些相應(yīng)的課程設(shè)置、教學(xué)形式、教學(xué)目標(biāo)，教師自身能力等多方面的改革，是整個(gè)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。有學(xué)者指出[4]，PBL教學(xué)是基于學(xué)習(xí)者掌握一定知識(shí)基礎(chǔ)之上的教學(xué)模式。因此適合用于經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)學(xué)科教育的大學(xué)三、四年級(jí)及研究生的教學(xué)中。本次研究中有近70%的學(xué)生表示通過(guò)這次學(xué)習(xí)回顧了以往相關(guān)的解剖、病理、診斷知識(shí)，把握了知識(shí)之間的連貫性。因此可以把這種教學(xué)模式在我院一些重點(diǎn)科室定點(diǎn)開(kāi)展，在高年級(jí)醫(yī)學(xué)生之間推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Mcparland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditinal teaching in under graduate psychiatry[J].Med Educ，2004（38）：859-867.

[2] 曹洪欣，王占齊，張弛.臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005（1）：76-78.

[3] 汪青.國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀及問(wèn)題剖析[J].復(fù)旦教育論壇，2010，8（5）：88-91.

[4] 李子夏，朱勇.PBL教學(xué)在臺(tái)灣醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐及啟示[J].價(jià)值工程，2013（7）：274-276.