劉芝慧，范婷，田雷

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心，北京100853；2.清華大學玉泉醫(yī)院麻醉科，北京100049；

3.中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京100088）

靜脈預注小劑量利多卡因對丙泊酚靶控輸注效果的影響

劉芝慧1，范婷2，田雷3

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心，北京100853；2.清華大學玉泉醫(yī)院麻醉科，北京100049；

3.中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京100088）

目的探討靜脈預注小劑量利多卡因對丙泊酚靶控輸注效應室濃度的影響。方法采用隨機數字表法將80例擬行氣管插管全身麻醉手術的患者分為A組、B組、C組、D組，各20例，分別于麻醉誘導開始前靜脈注射利多卡因0.5，1.0，1.5mg/kg和0.9%氯化鈉注射液，觀察入室用藥前（T0）、靜脈注射利多卡因后麻醉誘導前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術30min后（T5）、術畢（T6）、拔管后（T7）的血流動力學改變及不同時間丙泊酚效應室濃度的變化。結果T0時刻4組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；4組患者的HR及MAP在各時點較T0均存在一定波動，但D組波動最明顯（P＜0.05）；4組患者的SpO2在各時刻的變化不顯著（P＞0.05）。4組患者在T2～T7時的丙泊酚效應室濃度差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較，D組＞A組＞B組＞C組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論靜脈預注小劑量利多卡因能夠降低丙泊酚的效應室濃度，血流動力學更平穩(wěn)。

靜脈預注；小劑量；利多卡因；丙泊酚；靶控輸注；效應室濃度

丙泊酚靶控輸注（TCI）的明顯優(yōu)點是鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定，麻醉深度易調控［1］。利多卡因是中效酰胺類局部麻醉藥，兼具抗心律失常作用，可用于靜脈全身麻醉［2］。近年來研究顯示，全身麻醉中小劑量靜脈注射利多卡因可起到腦保護［3］、抑制插拔管氣管導管引發(fā)的心血管反應［4］、緩解支氣管痙攣［5］、鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏化［6-12］、抗炎性反應及促進術后腸道功能恢復［13-14］等作用。關于復合應用利多卡因可否減少催眠藥物的劑量一直存在爭論［15］。為此，筆者觀察了靜脈預注小劑量利多卡因對丙泊酚TCI效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月至2015年2月清華大學玉泉醫(yī)院收治的80例擬行氣管插管全身麻醉（簡稱全麻）手術的患者，納入標準：年齡18～60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；需進行全麻氣管插管手術治療；術前獲得患者的知情同意并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準［16］：有心、肺系統(tǒng)疾病和精神病史；肝腎功能異常；過敏體質；體重嚴重超標，體重指數（BMI）＞30 kg/m2；長期服用鎮(zhèn)靜藥物和阿片類藥物等；有高血壓冠心病病史；氣管插管困難。采用隨機數字表法將80例患者分為A組、B組、C組、D組，各20例。A組中，男12例，女8例；年齡18～53歲，平均（39.83±10.96）歲；體重51～63 kg，平均（58.4±5.3）kg；平均麻醉時間（71.8±19.1）min。B組中，男15例，女5例；年齡23～58歲，平均（42.95±9.83）歲；體重50～68 kg，平均（57.6±5.8）kg；平均麻醉時間（73.4±20.6）min。C組中，男11例，女9例；年齡26～60歲，平均（43.62±12.84）歲；體重53～69 kg，平均（58.9±6.1）kg；平均麻醉時間（75.6±21.3）min。D組中，男14例，女6例；年齡24～60歲，平均（42.85±13.17）歲；體重48～64 kg，平均（56.92±7.8）kg；平均麻醉時間（74.5±25.1）min。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

于麻醉誘導開始前分別給予A組、B組、C組靜脈注射利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388，規(guī)格為每支10mL∶0.2 g）0.5，1.0，1.5mg/kg，D組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液，緩慢推注，時間超過30 s，間隔1～2min，開始給予患者靶控輸注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（采用Marsh參數模型，CTN-TCI-V型靶控輸注泵，北京東方誠益科技開發(fā)中心；丙泊酚中/長鏈脂肪乳，商品名靜安，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字520110276，規(guī)格為每支20mL∶0.2 g），設定丙泊酚血漿靶濃度，初始血漿濃度設定為0.5μg/mL，待各項指標平穩(wěn)后，從血漿靶濃度0.5μg/mL開始，當效應室靶濃度上升到血漿靶濃度時，將血漿靶濃度增加0.3μg/mL，當效應室靶濃度再次上升到血漿靶濃度水平時，重復上述步驟；待患者睫毛反射消失或腦電雙頻指數（BIS）值首次下降達到60時，記錄不同劑量組丙泊酚靶控輸注血漿濃度和BIS及誘導時間。當BIS從60開始繼續(xù)下降，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50μg＜以舒芬太尼計＞）0.20μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨注射液（商品名庫泰，東英＜江蘇＞藥業(yè)有限公司，國工準字H20060927，規(guī)格為每支5 mg＜以順曲阿庫銨計＞）0.20 mg/kg。面罩通氣并行氣管插管，術中依據BIS變化調整丙泊酚血漿濃度維持麻醉，當BIS高于55或低于45則增加或降低丙泊酚血漿濃度，以0.2μg/mL幅度上調或下調，麻醉誘導后均不再追加順式阿曲庫銨，切皮前給予舒芬太尼0.05μg/kg，維持采用TCI丙泊酚、瑞芬太尼，手術結束后拔除氣管導管。

1.3觀察指標

所有患者在檢測前禁食禁飲6 h，使用酒精棉球擦拭額顳部并粘貼BIS專用電極片，與美國Aspect BIS監(jiān)測儀相連接。BIS監(jiān)測儀測試通過，正常顯示腦電波形與BIS數值后，為預防脫落，在電極片上使用透明粘貼敷料進行加固。待監(jiān)測穩(wěn)定后，記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS、脈搏血氧飽和度（SpO2）等基礎數值，開放上肢靜脈。分別觀察入室用藥前（T0）、靜脈注射利多卡因后麻醉誘導前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術30min后（T5）、術畢（T6）、拔管后T7的血流動力學指標（HR，MAP，SpO2）。氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術30min后（T5）、術畢（T6）、拔管后（T7）時刻各組患者的丙泊酚效應室濃度。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結果

結果見表1和表2。

3　討論

利多卡因可直接作用于血液或被吸收而引發(fā)全身作用，血藥濃度到達一定水平時會經過血腦屏障，對患者的中樞神經系統(tǒng)造成影響，但麻醉誘導期間小劑量預注利多卡因對丙泊酚TCI濃度的影響仍存在爭議［17-18］。

表1　4組患者術中各監(jiān)測時間點的血流動力學指標變化情況（±s，n=20）

表1　4組患者術中各監(jiān)測時間點的血流動力學指標變化情況（±s，n=20）

注：與本組T0時比較，*P＜0.05。

組別A組T1 T0 T2T3T4T5T6T7B組C組D組80.5±6.3*91.2±11.3*98.1±0.8 78.5±8.4 91.7±12.3 98.2±0.9 77.5±7.6 91.7±11.5 98.2±0.9 82.5±6.6*90.5±13.2*98.1±0.7指標HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）75.9±6.8 84.6±12.7 98.3±0.8 76.1±7.3 81.9±13.5 98.5±0.8 75.5±6.9 84.2±10.5 98.4±0.7 74.8±8.2 83.2±11.8 98.4±0.9 62.3±7.8*81.5±11.4 98.3±0.9 64.5±8.2*80.9±12.1 97.9±0.9 65.5±6.9*83.4±11.5 97.9±0.8 75.1±7.9 82.4±10.9 97.8±0.8 63.1±8.4*66.7±12.8*98.1±0.8 66.4±9.2*65.8±12.6*98.2±0.8 65.8±7.9*69.2±14.1*98.2±0.9 62.3±6.4*63.5±13.5*98.0±0.8 76.3±6.5 83.2±12.6 97.9±0.8 73.8±8.5 80.8±11.4 97.8±0.6 77.2±6.8 83.6±11.5 98.1±0.8 80.5±7.1*82.9±10.9 97.9±0.6 69.2±8.5*80.5±11.4 97.8±0.6 72.2±7.6 80.5±10.5 97.9±1.0 73.8±9.3 76.4±12.3*97.9±0.7 61.4±7.5*78.2±9.6*97.7±1.2 72.9±6.3 81.8±12.0 98.2±0.8 73.8±6.7 84.2±12.1 98.2±0.9 73.5±7.4 84.8±13.1 98.2±0.9 68.3±6.3*82.5±11.9 98.3±0.9 74.1±8.4 85.8±11.3 98.1±0.9 75.2±8.0 86.4±111.8 98.1±0.8 74.8±7.1 85.2±12.8 98.1±0.7 72.9±8.1 84.8±10.7 98.2±0.8

表2　手術過程中各時刻丙泊酚效應室濃度監(jiān)測值比較（±s，μg/mL，n=20）

表2　手術過程中各時刻丙泊酚效應室濃度監(jiān)測值比較（±s，μg/mL，n=20）

注：與D組比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05。

組別A組B組C組D組T2T3T4T5T6T71.93±0.36*1.62±0.29*#1.18±0.25*#▲2.38±0.42 2.08±0.35*1.72±0.37*#1.29±0.27*#▲2.54±0.39 2.32±0.44*1.95±0.41*#1.40±0.31*#▲2.83±0.41 2.56±0.57*2.04±0.53*#1.52±0.41*#▲3.12±0.36 2.14±0.39*1.64±0.35*#1.21±0.30*#▲2.57±0.47 1.13±0.21*0.96±0.17*#0.72±0.15*#▲1.35±0.24

譚明等［19］指出，靜脈滴注小劑量利多卡因利于腦保護、緩解支氣管痙攣，對插拔氣管導管引起的心血管反應具有預防性。在聯(lián)合誘導時，在一定利多卡因濃度范圍內，隨著血藥濃度升高，患者意識逐漸消失，所需要的丙泊酚血藥濃度會下降［20］。利多卡因的作用機制［21］為阻斷患者海馬椎體神經元的鈉通道，對中樞神經動作電位起到抑制作用，阻斷神經進一步傳導，最終起到麻醉效果。丙泊酚的主要作用靶點在大腦皮層，可增強γ-氨基丁酸（GABA）與A型受體的反應，開啟Cl-通道，Cl-內流產生突觸后抑制，降低神經元網絡的興奮性［22］。本研究結果顯示，在T0時各組患者的HR，MAP，SpO2值比較，差異均無統(tǒng)計學意義；4組患者的HR及MAP在各時點較T0均存在一定波動，但D組波動最明顯（P＜0.05）；4組患者的SpO2值在各時刻的變化并不顯著（P＞0.05）。這表明利多卡因的誘導時間較長，與丙泊酚聯(lián)合使用對于手術期間的鎮(zhèn)痛質量好，對血流動力學影響不大，維持了血壓、心率的平穩(wěn)，降低了機體應激性。

BIS是反映意識狀態(tài)的良好指標，與許多麻醉藥物（丙泊酚、咪達唑侖、揮發(fā)性麻醉藥）的濃度具有良好的相關性，尤其與丙泊酚的相關性最顯著，可減少丙泊酚麻醉中的知曉狀態(tài)，改善術后蘇醒延遲［23］。BIS在監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平和麻醉恢復期的意識變化方面優(yōu)于其他腦電參數，如邊緣譜頻率（SEF）、腦電中位頻率（MF）等。單用丙泊酚作為麻醉誘導藥，BIS，SEF和MF等各項腦電參數均可反映患者自清醒向意識消失和睫毛反射消失的變化，盡管SEF和MF變化的幅度較小，個體差異較大，加用芬太尼后，BIS仍可很好地顯示這些改變，而SEF和MF卻已不能明確地顯示［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，4組患者在T2～T7時的丙泊酚效應室濃度值相比具有差異性，組間比較，D組＞A組＞B組＞C組（P＜0.05）；且4組患者在術中使用丙泊酚用量相比具有差異性，即D組＞A組＞B組＞C組（P＜0.05）。這表明，利多卡因與丙泊酚在意識消失方面可表現(xiàn)出一定的協(xié)同作用，隨著利多卡因劑量的增加，丙泊酚的鎮(zhèn)靜、催眠作用進一步增強。靜脈預注小劑量利多卡因可降低麻醉誘導期間丙泊酚TCI濃度，在BIS監(jiān)測下精確控制丙泊酚用量，獲得丙泊酚的最佳輸注方案，為臨床應用提供科學依據。

綜上所述，靜脈預注小劑量利多卡因能降低丙泊酚的效應室濃度，增強丙泊酚的鎮(zhèn)靜、催眠作用。但本試驗仍有局限和不足：納入患者年齡為18～60歲，未能對兒童和老年人進行丙泊酚TCI，由于目前大部分正在使用的TCI模型都是基于健康成年人，對于危重、體型肥胖的患者及老年人和小兒，其藥物參數模型還需要進一步設定和調整；本研究由于試驗條件所限，未能測定利多卡因的血藥濃度，需要進一步試驗進行探索和研究；本研究只對利多卡因單次給藥進行分析，未進行術中的利多卡因持續(xù)泵注來觀察丙泊酚血漿靶濃度和效應室靶濃度降低的情況。

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Effect of Intravenous Preinjection of Small Dose of Lidocaine on Target Controlled Infusion of Propofol

Liu Zhihui1，F(xiàn)an Ting2，Tian Lei3
（1.Anesthesia and Operation Center，General Hospital of PLA，Beijing，China 100853；2.Department of Anesthesiology，Yuquan Hospital of Qinghua U-
niversity，Beijing，China 100049；3.Department of Anesthesiology，the Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing，China 100088）

Objective To investigate the effects of intravenous preinjection of small dose of lidocaine on the effect compartment concentration of target controlled infusion of propofol.M ethods Totally 80 patients undergoing tracheal intubation general anesthesia were divided into the group A，B，C and D according to the random number table，20 cases in each group.Before the start of anesthesia induction，lidocaine was intravenously injected by 0.5 mg/kg in the group A，1.0 mg/kg in the group B and 1.5 mg/kg in the group C，while 0.9%NaCl was intravenously injected in the group D.The changes of hemodynamics and propofol effect compartment concentrations at different time points of before medication（T0），after intravenous injection of lidocaine before anesthesia induction（T1），before tracheal intubation（T2），after tracheal intubation（T3），before skin incision（T4），30 min after skin incision surgery（T5）and the end of operation（T6），after extubation（T7）were observed.Results The values of HR，MAP and SpO2（%）at T0had no statistically significant differences among 4 groups（P＞0.05）；the detection values of HR and MAP at various time points in 4 groups had certain fluctuation compared with those at T0，but which in the group D was most significant（P＜0.05）；SpO2at various time points in 4 groups had no significant change（P＞0.05）.The propofol effect compartment concentration in 4 groups had statistical differences among at T2-T7（P＜0.05），in the comparison among 4 groups，group D＞group A＞group B＞group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Intravenous injection of small dose of lidocaine can reduce the effect compartment concentration of propofol，and make the hemodynamics more satble.

intravenous preinjection；small dose；lidocaine；propofol；target controlled infusion；effect compartment concentration

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2015）16-0030-03

劉芝慧（1980-），女，遼寧沈陽人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為靜脈麻醉，（電話）010-88282639。

2015-02-05；

2015-03-19）