邵毅，李云燕，余瑤，胡佩宏，裴重剛，張穎，涂萍，高桂平

Transpalpebral diaton眼壓計在閉角性青光眼患者的應用研究*

邵毅1，李云燕1，余瑤2，胡佩宏1，裴重剛1，張穎1，涂萍2，高桂平1

（1.南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，江西南昌330006；2.南方醫(yī)科大學附屬南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西南昌330009）

目的比較Transpalpebral Diaton眼壓計（TDT）與非接觸式眼壓計（NCT）在閉角性青光眼患者中測量值的差異，并觀察比較年齡、角膜曲率、屈光度、CCT、眼軸、散光度數(shù)對兩種眼壓計的影響。方法前瞻性臨床對比研究。按就診次序隨機選取80例（80只眼）門診閉角性青光眼患者行TDT（A組）和NCT測量（B組）。同時檢查患者視力、角膜曲率、屈光度數(shù)、CCT、眼軸、前房角、散光度數(shù)、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（FL）、基礎淚液分泌試驗（ST）及淚河高度測量等檢查。結(jié)果兩組患者裸眼視力、角膜曲率、屈光度、CCT、眼軸、散光度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A、B兩組按角膜中央厚度分為3組，B組在不同年齡間測量值差異有統(tǒng)計學意義（F=8.934，P＜0.05），而A組測量值在此3組間差異無統(tǒng)計學意義（F=0.442，P＞0. 05），TDT與NCT眼壓計測量的眼壓平均值分別為（36.93±8.93）mmHg和（38.12±9.42）mmHg；兩種測量方式的測量值顯著相關，Pearson相關系數(shù)r=0.993，P＜0.05；Bland-Altman分析顯示兩種眼壓計的測量值具有很好的一致性，測量值之差為（1.194±1.054）。兩種眼壓計測量值與年齡呈正相關（P＜0.05），NCT測量值與CCT、散光度數(shù)有關（P＜0.05）。結(jié)論閉角性青光眼患者TDT測量值比NCT測量平均值偏低，且受年齡的影響，與CCT和散光度無關。

非接觸式眼壓計；Transpalpebral Dianton眼壓計；中央角膜厚度；青光眼

全世界約有6 700萬人患有青光眼，其致盲率已居全世界致盲眼病的第2位。在我國，閉角型青光眼是最常見的青光眼類型，眼壓是青光眼診斷、療效觀察和病程監(jiān)控的重要指標之一。由于眼壓在晝夜存在波動，因此，眼壓計的準確性就顯得尤為重要。最新問世的眼瞼型眼壓計——Diaton眼壓計（transpalpebral diaton tonometer，TDT）是一種經(jīng)眼瞼測量眼壓的新型儀器，具有測量簡單快捷、攜帶方便、價格低廉、可以兼顧測量坐位及臥位眼壓等優(yōu)點［1］。本文對TDT和非接觸式眼壓計（non-contact tonometer，NCT）兩種眼壓計的測量結(jié)果進行對比分析，探討兩種眼壓計的影響因素及TDT眼壓計的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2014年4～9月在南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科門診初次就診的閉角性青光眼患者80例（80只眼）。男45例45只眼，女35例35只眼；年齡28～76歲，平均年齡（52±10）歲。高中及以上學歷104例；月收入200～6 000元，平均（1 564±1 121）元。隨機分為兩組：每段4只眼，共分20段，按就診順序，給予隨機數(shù)字排序，A組行TDT眼壓計測量眼壓；B組行非接觸式眼壓計測量眼壓。其中A組男性23例23只眼、女性17例17只眼，平均年齡（53± 12）歲，高中及以上學歷50例，月收入平均（1 796± 1 432）元；B組男性22例22只眼、女性18例18只眼，平均年齡（50±16）歲，高中及以上學歷54例，月收入平均（1 321±969）元。兩組患者性別、年齡、文化程度及平均月收入差異無統(tǒng)計學意義（χ性別2=0. 721，P＞0.05；t年齡=0.863，t文化程度= 0.975，t平均月收入=0.634，P＞0.05）。根據(jù)“80%把握度下每組樣本例數(shù)公式（n=15.6R+1.6）”確定本研究各組樣本量約50例［2］。本研究涉及的全部研究方法均遵循赫爾辛基宣言，符合醫(yī)學倫理學原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有受試者均口頭知情同意并簽署知情同意書。

1.2入選標準及排除標準

入選標準符合原發(fā)性閉角型青光眼診斷標準：①具備發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征；②有反復輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀；③房角狹窄，高眼壓狀態(tài)下房角關閉；④眼前段不存在急性高眼壓造成的缺血性損害體征。排除標準：①眼部外傷史、眼部手術史或激光手術史、佩戴角膜接觸鏡病史、感染、炎癥、占位性病變以及角膜疾病等；②合并有其他嚴重的軀體性疾病患者及其他精神性疾病患者。

1.3測量方法

TDT眼壓計（美國BiCOM公司），測量時，患者取坐位，雙眼注視正前上方目標，視軸與水平呈45度角。檢查者輕觸患者上瞼皮膚，使上瞼瞼緣位于角膜緣上方1 mm處，操作過程中注意不牽扯或壓迫眼球，垂直眼壓計，將其頂端支架輕壓中央瞼緣附近的瞼板前端，觸錘接觸眼瞼，眼壓計產(chǎn)生相應讀數(shù)，連續(xù)獲得3次成功測量，眼壓計會自動鳴笛，測量結(jié)束，測量者記錄測量值。NCT眼壓計（CT80A，日本Topocon公司），患者取坐位，調(diào)整座椅及升降臺的高度，取患者舒適坐位，盡量放松，頭位固定，囑患者應盡量眼睛睜大、注視正前方向，確保角膜反光點位于瞳孔中央，以消除偏心視引起的誤差。連續(xù)測量3次，取其平均值，3次之間的差異不超過3 mmHg，測量完畢自動打印結(jié)果［3］。由同一名操作熟練的眼科?？迫藛T測量眼壓，順序均為先右眼后左眼。先用NCT測量，間隔30 min后，再采用TDT測量。

1.4問卷調(diào)查［4］及眼科檢查

調(diào)查內(nèi)容包括：①患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度及平均月收入等；②生活行為因素：煙酒嗜好、視覺疲勞、情緒性格、睡眠質(zhì)量等；③既往病史：糖尿病、高血壓等；④眼科情況：視力、角膜曲率、屈光度數(shù)、CCT、眼軸、前房角、散光度數(shù)、眼底、A型超聲波等眼科?？魄闆r。

1.5淚膜4項［5］

淚膜4項包括淚膜破裂時間（break up time，BUT）、角膜熒光素染色（fluorescein staining，F(xiàn)L）、基礎淚液分泌試驗（SchirmerⅠtest，ST）及淚河高度測量，并檢查另一眼（未手術眼）作為對照組。角膜熒光素染色：將“熒光條”（天津晶明公司）放入患者下穹隆結(jié)膜，囑其瞬目，采用0～12分制記錄染色結(jié)果，即將角膜劃分為4個象限，每一象限根據(jù)染色程度和面積評0～3分。ST試驗：采用的標準5 mm×35 mm濾紙（博士倫公司提供）測量，不使用表面麻醉狀態(tài)下5 min的濕長。BUT檢查：使用熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新科技開發(fā)有限公司），將2%熒光素鈉涂于顳下方結(jié)膜囊，囑被檢查者眨眼數(shù)次使熒光素均勻分布在角膜上，再睜眼凝視前方，不得眨眼，通過裂隙燈顯微鏡鈷藍色濾光片觀察（寬光帶3 mm），從瞬目后睜眼時開始用秒表計時到記錄完整淚膜出現(xiàn)第一個破洞的時間，即為BUT。重復3次取平均值。下瞼中央淚河高度使用直尺在裂隙燈顯微鏡下測量（放大倍數(shù)為10×1）。每眼測3次，取平均值。分別于術前、術后1 d、1周、2周、1個月及3個月對患者行眼表癥狀評分、淚液蛋白測定、角膜知覺計檢查和共聚焦顯微鏡檢查。

1.6統(tǒng)計學方法

采用Med Calc 13統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同眼壓計測量值之間的差異性比較用方差分析，采用Spearman相關分析明確兩種眼壓計與性別、年齡、角膜曲率、屈光度、CCT、眼軸、散光度數(shù)、淚膜4項之間的關系，采用多重線性回歸分析兩種眼壓計與各影響因素之間的關系［6］，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1總體情況

納入研究的80例（80只眼），A組顯示裸眼視力平均為（0.25±0.15）單位（0.01～0.6單位），屈光度數(shù)平均為（-2.25±2.15）D，（-8.50～+4.50 D），散光度數(shù)平均為（-1.75±0.75）D，（0～-3.25 D），角膜曲率平均為（42.15±1.72）單位（33.85～46.76單位），眼軸平均為（23.26±3.82）mm（20.62～36.12 mm），CCT平均為（532.26±19.72）mm（454.6～612.2 mm）；B組顯示裸眼視力平均為（0.25±0.25）單位（0.01～0.80單位），屈光度數(shù)平均為（-2.16±2.16）D（-6.50～+4.75 D），散光度數(shù)平均為（-1.46±0.62）D（0～-4.25 D），角膜曲率平均為（41.96±1.82）單位（35.23～48.74單位），眼軸平均為（24.12±1.54）mm（21.06～32.42 mm），CCT平均為（528.16± 26.18）mm（466.2～597.9 mm）。兩組患者裸眼視力、角膜曲率、屈光度、CCT、眼軸、散光度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（t視力=0.763，t角膜曲率=0.958，t屈光度= 0.914，tCCT=0.902，t眼軸=1.146，t散光度=0.783，P＞0.05）。

2.2眼壓測量情況

A組眼壓值平均為（36.93±8.93）mmHg，B組眼壓值平均為（38.12±9.42）mmHg，將所有患者依照中央角膜厚度分為3組：Ⅰ組＜500μm，Ⅱ組501～550μm，Ⅲ組＞550μm，分組比較兩種眼壓計測量值的差異。B組測量值在3組間差異有統(tǒng)計學意義（F=8.934，P＜0.05），而A組測量值在3組間差異無統(tǒng)計學意義（F=0.442，P＞0.05），見表1。

表1　兩組眼壓計測量值在不同厚度組比較

2.3兩種眼壓測量值的相關性

兩種測量方式的測量值顯著相關，Pearson相關系數(shù)r=0.993，P＜0.05，見圖1。在Bland-Altman分析顯示，兩種眼壓計的測量值具有很好的一致性，測量值之差的平均值為-1.194 mmHg，標準差為1.054mmHg，兩種眼壓計測量值與年齡呈正相關（P＜0.05），NCT測量值與CCT、散光度數(shù)有關（P＜0.05），見圖2。

圖1　TDT與NCT測量值的Pearson相關（兩條虛線間的區(qū)域為95%預測區(qū)間）

圖2　兩種測量方式Bland-Altman散點圖

2.4影響兩種眼壓計測量值的相關因素

將兩組患者的年齡、CCT、角膜曲率、屈光度、眼軸、散光度數(shù)、淚膜4項分別與兩種不同眼壓計測量值評分作Spearman相關分析，發(fā)現(xiàn)兩種眼壓計測量值與年齡呈正相關（P＜0.05），與角膜曲率、屈光度、眼軸、BUT、SIT、FL、淚河高度均無關（P＞0.05）。從表中可以看出，年齡與NCT的相關性較與TDT的相關性大，表明CCT、散光度數(shù)對NCT量值的影響較TDT影響大，見表2。

表2　兩組眼壓測量值與年齡、CCT、角膜曲率、屈光度、眼軸、散光度數(shù)、淚膜4項的相關分析

2.5影響TDT及NCT測量值的多因素分析

根據(jù)TDT測量值與患者年齡存在相關性，NCT測量值和患者年齡、CCT、角膜散光度數(shù)存在相關性，將兩者測量值分別和患者年齡、CCT、角膜散光度數(shù)做多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡均能影響TDT及NCT測量值，CCT及角膜散光度數(shù)僅能影響NCT測量值，見表3。

表3　影響TDT及NCT測量值的多因素分析

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼（包括急性、慢性閉角型青光眼）是由于前房角被周邊虹膜組織機械性阻塞導致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼，是我國主要的青光眼類型之一。目前，臨床上將其眼壓測量及視野檢查作為青光眼患者診斷金標準。臨床常用的眼壓計有很多種，如Schiotz眼壓計、Goldmann眼壓計、Perkins眼壓計、TonoPen眼壓計［7］、非接觸式壓平眼壓計等，其測量的理論基礎多為Limber-Fick定理，即將角膜變形到一定程度時外力的值等于眼壓。近年來，幾種新型眼壓計陸續(xù)在臨床投入使用，比如輪廓動態(tài)眼壓計［8］、Proview壓眼閃光眼壓計、I Care回彈眼壓計。

本研究采用的NCT是通過測量氣流脈沖壓平角膜中央?yún)^(qū)一定面積（直徑為3.0 mm）時所需的時間自動轉(zhuǎn)換為眼壓測量值［9］。非接觸眼壓計具有許多優(yōu)點：其不需要點麻醉劑，提高了患者的依從性；不與角膜直接接觸，極大的減少接觸傳染的可能；儀器在使用中無需消毒，提高工作效率，且操作相對簡單易于培訓。但其還有以下缺點：對角膜條件要求較高，一些高度散光、角膜混濁、角膜移植術后患者不宜用此法檢查眼壓；由于要求患者有良好固視，因而不適用于眼盲者；NCT是一種桌式儀器，體積較大不方便攜帶，故不適用于大規(guī)模普查；難以校正及標準化，眼科醫(yī)師不能自行校正以排除誤差；眼壓的準確性＜8 mmHg及＞25 mmHg者誤差較大。較高眼壓區(qū)其可靠性降低［10］。BRITT［11］報道NCT的氣流可造成淚膜破裂并在眼壓計與角膜之間形成微氣霧，因此在測量過程中仍有潛在性被微生物污染并籍此傳播疾病的可能。目前影響NCT測量結(jié)果的因素較多，如眼瞼痙攣、頻繁瞬目、過度緊張，均可使眼球受到輪匝肌或眼外肌的壓迫，使眼壓升高，角膜不平、高度散光、角膜水腫、角膜厚度不正常、固視不良、視力無光感及上瞼下垂或松弛均對測量結(jié)果有影響［12］。文獻報道說，NCT受CCT影響較Goldmann眼壓計大［13-15］，有研究發(fā)現(xiàn)［16-17］，穿透性角膜移植術后6個月伴排斥反應的患者在NCT測量眼壓后發(fā)現(xiàn)有氣體進入前房。INSLER［18］認為NCT的氣流可能通過疏松或受損的上皮連接，穿透受損上皮或水腫角膜形成急性角膜氣泡，因而建議在此類眼使用NCT時要考慮到此并發(fā)癥。此外，患者姿勢不自然、屏住呼吸、長睫毛、閉瞼、急躁不安、NCT頭部不潔、角膜表面淚水過多及測量頭角度偏移均可導致測量誤差。但因NCT的上述優(yōu)點，目前仍然是臨床工作中常用的眼壓測量儀器。

TDT是一種經(jīng)眼瞼測量眼壓的便攜式眼壓計，有研究發(fā)現(xiàn)［19］，對正常人群使用TDT，顯示TDT與GAT的相關性一般，但患者的耐受性較好。此外，本研究中尚不能排除眼瞼厚度對TDT眼壓的影響，結(jié)果表明，閉角型青光眼人群TDT測量值較NCT略低，與眼別無關，這說明眼瞼厚度可能與TDT測量值密切相關。TDT測量值偏低可能原因是測量儀器與眼球中間夾有眼瞼軟組織及部分結(jié)締組織，分散部分壓力有關，這說明TDT測量值可能與眼瞼松弛程度和眼瞼部分張力相關。因此，筆者建議對健康人群進行眼壓篩查是可使用非接觸型眼壓計，這與文獻報道的結(jié)果一致［20］。而對一些可疑的患者，特別是懷疑為正常眼壓青光眼或者高眼壓癥的患者以及角膜屈光手術后患者，宜進一步行TDT檢查或者用Pentacam系統(tǒng)進行眼壓校正，防止青光眼的漏診和誤診。TOKER［21］研究發(fā)現(xiàn)，TDT眼壓計與CCT相關，但本研究由多元相關分析得知，TDT測量值與屈光度、CCT、角膜散光和角膜曲率均無關（P＞0.05），由此推斷TDT測量值不受角膜形態(tài)和CCT影響，在薄角膜和厚角膜個體、高度散光個體的眼壓測量中具有較大的臨床價值。但國內(nèi)也有研究顯示，TDT在LASIK術前及術后眼壓差異無統(tǒng)計學意義，TDT與NCT相比更適用于LASIK術后的患者［22］。本實驗發(fā)現(xiàn)，兩組患者眼壓測量值與淚膜狀態(tài)無關，說明淚膜對眼壓測量影響不大。眾所周知，影響眼壓的因素有很多，這就要求筆者在臨床工作中考慮全面，特殊情況特殊對待，對于一些特殊病例可以使用多種眼壓計反復測量并相互對照，從而判斷患者的真實眼壓。TDT測量值的臨床應用仍然有待于進一步研究，同時本文的研究對象僅限于眼壓正常的患者，將其用于高眼壓患者的眼壓測量將是筆者今后的研究方向。

綜上所述，TDT因其便于攜帶，不直接接觸角膜避免交叉污染，結(jié)果不受屈光度、角膜曲率和角膜厚度的影響，尤其適用于結(jié)膜炎、角膜潰瘍、角膜水腫、LASIK術后、角膜或晶狀體混濁以及不能睜眼患者的眼壓測量，同時對于行動不變或佩戴隱形眼鏡的患者可以直接測量，具有廣泛臨床應用及推廣價值；但TDT也有其不足之處，可能受到鞏膜厚度、眼瞼厚度或眼球壁生物力學特性等因素的影響，觸錘接觸上瞼時，一些配合不佳的患者瞬時的眼球轉(zhuǎn)動會影響其測量結(jié)果，此外患者上瞼和鞏膜的被測區(qū)域有病理變化（如水腫、疤痕等）時，不建議使用TDT進行眼壓檢測。因此，眼科醫(yī)師應該權(quán)衡利弊，用最合適的眼壓計去測量患者眼壓，進一步進行TDT大樣本前瞻性的臨床試驗，探討安全性和準確性，可能為特殊人群的眼壓測量及青光眼排除患者的評定提供新的途徑。

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（張蕾編輯）

Comparison of intraocular pressure values measured with transpalpebral Diaton tonometer and non-contact tonometer in patients with angle closure glaucoma*

Yi SHAO1，Yun-yan LI1，Yao YU2，Pei-hong HU3，Chong-gang PEI1，Ying ZHANG1，Ping TU2，Gui-ping GAO1
（1.Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi 330006，P.R.China；2.Department of Endocrinology，the Third Hospital of Nanchang City，Nanchang，Jiangxi 330009，P.R.China）

【Objective】To compare the difference of Diaton tonometer（TDT）and non-contact tonometer（NCT）in intraocular pressure（IOP）measurement，and to observe the changes of IOP influenced by center corneal thickness（CCT），age，corneal curvature，diopter，eye axis and astigmatism in patients with angle closure glaucoma.【Methods】In this prospective comparative clinical study，100 patients（200 eyes）with angle closure glaucoma were randomly divided into two groups.The patients in group A used TDT for IOP mea－surement and those in group B used NCT.The visual acuity，corneal curvature，diopter，eye axis，CCT，astigmatism，tear break-up time（BUT），corneal fluorescein staining（FL），Schirmer's I test（ST）and tears meniscus height were measured and analyzed.【Results】There was no significant difference in uncorrected visual acuity，corneal curvature，diopter，eye axis of astigmatism or CCT between the two groups（P＞0.05）.In the group A，there were no significant differences in the measured values with different age among the three age degrees（F= 0.442，P＞0.05）；while in the group B there were significant differences in the measured values（F=8.934，P＜0.05）.The mean IOP was（36.93±8.93）mmHg for TDT and（38.12±9.42）mmHg for NCT.The mean difference between the measurements obtained with both techniques was（1.194±1.054）mmHg．A significant correlation between TDT and NCT measured values was found and the Pearson correlation coefficientrof TDT and NCT was 0.993（P＜0.05）.The IOP was positively correlated with the age in the two groups（P＜0.05），while the measured value of NCT was correlated with CCT and astigmatism（P＜0.05）.【Conclusions】IOP measured by TDT in patients with angle closure glaucoma is lower than that measured by NCT，both are influenced by the age and TDT measurement is independent of CCT and astigmatism.

non-contact tonometer（NCT）；transpalpebral Diaton tonometer（TDT）；center corneal thickness（CCT）；glaucoma

R776.1；R77

A

1005-8982（2015）36-0043-06

2015-05-12

國家自然科學基金（No：81160118、81400372）；全國臨床醫(yī)藥研究專項基金（No：L2012052）；江西省遠航工程（No：2014022）；江西省科技平臺建設項目（No：2013116）；江西省學位與研究生教育教學改革研究項目（No：2015）；江西省青年科學基金（No：20151BAB215016）；江西省科技支撐計劃項目（No：20151BBG70223）；江西省教育廳科技計劃項目（No：GJJ14170）；江西省衛(wèi)計委科技計劃項目（No：20155154）

高桂平，E-mail：freebee99@163.com