康凱

持續(xù)低效血液透析與連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察

康凱

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科ICU，遼寧大連116001）

目的觀察持續(xù)低效血液透析（SLED）與連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在感染性急性腎損傷（Septic AKI）患者的治療效果。方法回顧性分析，病例收集為入住SICU資料完整的2012 KDIGO 2期Septic AKI患者57例，分為SLED組及CRRT組。比較各組患者治療前及治療后48 h的血清肌值酐、血尿素氮、血清鉀、白介素-6、腫瘤壞死因子α、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、血乳酸值、尿量、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分；機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間；28及90 d的病死率。結(jié)果經(jīng)過(guò)48 h的治療，2組患者的血清肌酐值、血尿素氮、血清鉀、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、血清乳酸值、尿量、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，但治療后兩組患者的上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28及90 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論SLED及CRRT均是治療Septic AKI患者的有效措施，一定程度上SLED可以替代CRRT成為治療Septic AKI患者的有效方式。

急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代治療；持續(xù)低效血液透析；KDIGO

膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及其相關(guān)的感染性休克是ICU患者罹患急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的常見原因［1］。在感染因素的作用下，全身炎癥常常會(huì)蔓延至先前沒(méi)有涉及的器官，從而引發(fā)多器官功能障礙綜合征［2］。目前，研究已證明連續(xù)性腎臟替代治療（continuous-rena replacement therapy，CRRT）是治療感染性急性腎損傷（septic AKI）的有效措施［3］。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，持續(xù)低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）治療AKI越來(lái)越受到臨床的重視。本研究通過(guò)比較SLED與CRRT在Septic AKI患者的治療效果，從而探討一種治療Septic AKI的治療方式。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合2012 KDIGO（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的AKI定義及分期標(biāo)準(zhǔn)［4］及膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］的Septic AKI 2期患者納入本項(xiàng)研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)包括：入住ICU時(shí)間少于48 h的患者；放棄治療者；留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管禁忌者；在患膿毒癥期間APACHEⅡ大于40分的患者；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如：心肌病、大面積肺動(dòng)脈栓塞、惡性腫瘤Ⅳ期等；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法治愈者：如活動(dòng)性出血無(wú)法止血者，嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染無(wú)法有效引流者；合并急性心肌梗死者或合并急性腦出血或腦梗死者；1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心臟停搏或心源性休克者；肝硬化（Child-Pugh C）者；消化道存在活動(dòng)性出血者；孕婦；腦死亡狀態(tài)；腎臟或肝臟移植病史，系統(tǒng)性疾病應(yīng)用免疫抑制劑者。

1.2方法

1.2.1分組選取2013年3月-2015年3月入住大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科ICU符合上述標(biāo)準(zhǔn)的資料完整的Septic AKI 2期患者57例。其中，男32例，女25例，平均年齡（66.0±12.9）歲。分為：CRRT組27例，男16例，女11例，平均年齡（65.4±12.7）歲；SLED組30例，男16例，女14例，平均年齡（66.6±13.7）歲。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2.2治療方法根據(jù)患者的不同情況及基礎(chǔ)疾病，以及嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者治療指南要求采取集束化治療。血液凈化方法：血管通路：全部患者均選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈。采用Seldinger’s法經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管。留置雙腔血濾導(dǎo)管；CRRT組均采用每日連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continvos veho-verous hemofiltration，CVVH）模式；濾器為Baxter血液濾過(guò)器HF 1200；選用無(wú)肝素或肝素抗凝，無(wú)肝素抗凝用生理鹽水定期30～60 min沖洗透析濾器，肝素抗凝，動(dòng)脈端輸注首劑1 000～3 000 IU，追加劑量500～1 000 IU/h，目標(biāo)是使活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍；血流量：180～220 ml/min；置換液：流量30～35 ml/（kg·h），前后稀釋各輸入50%置換液。SLED組采用治療模式為每日血液透析（hewodia-lysis，HD）；采用Fresenius 4008S ARrt plus，透析器Fresenius F60；選用無(wú)肝素或肝素抗凝，無(wú)肝素抗凝用生理鹽水定期30～60 min沖洗透析濾器，肝素抗凝，動(dòng)脈端輸注首劑1 000～2 000 IU，追加劑量300～800 IU/h，目標(biāo)是使活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍；低血流速度：200 ml/min，低透析液流速：300ml/min，透析時(shí)間：8～12 h/d。

1.2.3記錄指標(biāo)包括2組患者的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)特征：年齡、性別、體重、診斷、既往病史及健康狀況。治療前及治療后48 h的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、血肌酐、血尿素氮、血鉀、血乳酸值、尿量、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間，患者28及90 d的生存狀況、病死率等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組患者治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，生存分析用Kaplan-Meier曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前及治療后48 h臨床參數(shù)比較

經(jīng)過(guò)48 h的治療，兩組患者的血清肌酐值、血尿素氮、血清鉀、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、白介素6、腫瘤壞死因子α、血清乳酸值、尿量、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）及全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），但治療后兩組患者的上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖1　2組患者28 d生存分析

表1　兩組患者治療前和治療后48 h臨床參數(shù)比較

2.2兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間

兩組患者的機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間比較，見表2。

表2　兩組患者的機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間的比較（d，±s）

表2　兩組患者的機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間的比較（d，±s）

注：經(jīng)過(guò)48 h的治療，與2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間比較，P＞0.05

組別機(jī)械通氣時(shí)間住ICU時(shí)間CRRT組7.3±6.111.9±6.6 SLED組10.6±7.214.1±7.5 P值0.7240.640

2.3治療轉(zhuǎn)歸

兩組患者的死亡率及生存分析，見表3和圖1～2。

表3　兩組患者死亡率的比較

圖2　2組患者90 d生存分析

3 討論

膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及其相關(guān)的感染性休克以及MODS是當(dāng)前ICU病人的主要的死亡原因，也是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)面臨的焦點(diǎn)及難點(diǎn)。膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及其相關(guān)的感染性休克常見的病因或并發(fā)癥也是引起AKI和MODS的常見危險(xiǎn)因素。BAGSHAW等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在33 375例全身感染患者中，有42.1%的患者并發(fā)AKI；Septic AKI病情更加嚴(yán)重。已有研究表明高達(dá)30%～50%的Septic AKI患者在病程中需要不同形式的腎臟替代治療，目前已有研究證明，CRRT是治療Septic AKI的有效措施，但何時(shí)開始及使用何種方式仍存在爭(zhēng)議。CRRT在治療中連續(xù)性抗凝增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)、連續(xù)性的透析膜反應(yīng)、頻繁配制并更換大量置換液、費(fèi)用昂貴、許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏CRRT機(jī)器等原因均限制其應(yīng)用［7］。自1998年美國(guó)阿肯色大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次將SLED引入臨床以來(lái)，SLED在AKI中的應(yīng)用逐漸受到重視。

本研究參照2012 KDIGO制定的AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)［4］。對(duì)于Ⅰ期患者，因臨床上對(duì)尿量及血肌酐的影響因素較多，故Ⅰ期患者的診斷敏感性極高，另外因其病情相對(duì)較輕，對(duì)于大多數(shù)的Ⅰ期患者，不需血液凈化治療即可轉(zhuǎn)歸。對(duì)于Ⅲ期患者，因其病情相對(duì)較重，基本上均予以CRRT治療。因此本研究對(duì)象僅限于Ⅱ期Septic AKI患者。

本研究顯示，經(jīng)過(guò)48 h的治療，2組患者的血清肌酐值、血尿素氮、血清鉀、IL-6、TNF-α、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、血清乳酸值、尿量、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。上述指標(biāo)2組間比較、2組患者的機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間，28 d及90 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)通過(guò)對(duì)流原理模擬腎臟對(duì)水及溶質(zhì)的清除原理，能大量的清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)。在超濾過(guò)程中，雖然血容量減少，但屬于等滲性脫水，從而使容量負(fù)荷得到快速糾正，左室充盈壓逐漸降低，減輕心臟前負(fù)荷，而外周阻力卻升高，因此保持血壓和心血管系統(tǒng)各項(xiàng)功能的穩(wěn)定。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)等滲清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)有所升高，故血漿膠體滲透壓相對(duì)升高，有利于組織間隙潴留的液體逐漸回吸收入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，特別是腦組織和肺組織的水腫。在感染導(dǎo)致休克乃至器官功能損害的形成機(jī)制中，眾多的炎癥介質(zhì)、活性因子起著重要的作用，從理論上講，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)可以清除炎癥介質(zhì)［8］。其通過(guò)降低循環(huán)中的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的濃度，減輕肺臟的炎癥反應(yīng)，降低肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，從而改善肺功能，同時(shí)CRRT在有效的清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，顯著提高患者的氧合狀態(tài)后，通過(guò)降低血清乳酸值等指標(biāo)改善患者的組織器官灌注，達(dá)到支持并改善組織器官功能的目的。SLED則主要通過(guò)彌散的方式清除介質(zhì)，由于可以通過(guò)降低超濾率而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以通過(guò)持續(xù)治療使透析液劑量達(dá)到最大化，因此其與CRRT具有相同的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［9］。雖然SLED技術(shù)使用低透析液流量、低血流量的方案，但因?yàn)橥肝鰰r(shí)間的延長(zhǎng)，充分性得到很好的保障，加之應(yīng)用高通量濾器，因此在保留彌散原理對(duì)中小分子清除能力的同時(shí)增大對(duì)IL-6、TNF-α等中大分子炎癥因子的清除能力，可以達(dá)到和CRRT相同的溶質(zhì)清除率［10］。因此可用于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的治療。

綜上所述，SLED及CRRT均是治療Septic AKI的有效措施，SLED除具有CRRT的優(yōu)點(diǎn)外，還有費(fèi)用低、設(shè)備簡(jiǎn)單、護(hù)理工作量少等優(yōu)點(diǎn)。因此在一定程度上SLED可以替代CRRT成為治療Septic AKI患者的有效方式。

［1］ESWARAPPA M，GIREESH MS，RAVI V，et al.Spectrum of acute kidney injury in critically ill patients：a single center study from south india［J］.Indian J Nephrol，2014，24（5）：280-285.

［2］FRY DE.Sepsis，systemic inflammatory response，and multiple organ dysfunction：the mystery continues［J］.Am Surg，2012，78：1-8.

［3］康凱，楊榮利.連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷最佳時(shí)機(jī)的研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014（12）：1178-1182.

［4］KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES.Clinical practice guideline on acute kidney injury［J/OL］.www.kdigo.org. 2012.

［5］DELLINGER RP，LEVY MM，RHODES A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012［J］.Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.

［6］BAGSHAW SM，GEORGE C，BELLOMO R，et al.Early acute kidney injury and sepsis：a multicentre evaluation［J］.Crit Care，2008，12：R47.

［7］張汀，陳孟華.持續(xù)緩慢低效血液透析治療急性腎損傷的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)血液凈化，2011，6（10）：296-297.

［8］劉大為.持續(xù)性腎臟替代治療發(fā)展與問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（6）：412-414.

［9］JULIA F，ANDIS G.Intermittent haemodialysis and sustained low-efficiency dialysis（SLED）for acute theophylline toxicity［J］. J Med Toxicol，2015，11（3）：359-63.

［10］AL-ABRI SA，ANDERSON IB，PEDRAM F，et al.Massive naproxen overdose with serial serum levels［J］.J Med Toxicol，2015，1（11）：102-105.

（張蕾編輯）

Comparison of therapeutic effect of sustained lowefficiency dialysis with continuous renal replacement therapy in patients with septic acute kidney injury

Kai KANG
（Surgical ICU，the Affiliated Zhongshan Hospital，Dalian University，Dalian，Liaoning 116001，P.R.China）

【Objective】To compare the therapeutic effect of sustained low-efficiency dialysis（SLED）with that of continuous renal replacement therapy（CRRT）in patients with septic acute kidney injury（AKI）.【Methods】The AKI patients admitted to the Surgical Intensive Care Unit（SICU）were retrospectively analyzed. These patients had complete hospital information and conformed to be in 2012 KDIGO stage 2.The 57 cases were divided into SLED group and CRRT group.The monitoring indicators before and after 48-hour therapy include serum creatinine，serum urea nitrogen，potassium，interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor α（TNF-α），mean arterial pressure（MAP），oxygenation index（OI），serum lactic acid level，urine output（UO），acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ）score，sequential organ failure assessment（SOFA）score，duration of mechanical ventilation and length of ICU stay，28-day and 90-day mortality.【Results】After 48-hour treatment，the levels of serum creatinine，blood urea nitrogen and serum potassium，IL-6，TNF-α，MAP，OI，serum lactic acid，UO，APACHEⅡscore and SOFA score were obviously improved in both groups，but there were no statistical differences between the two groups.The duration of mechanical ventilation，duration of ICU stay，the 28-day and 90-day mortality in both groups had no statistical differences.【Conclusions】SLED and CRRT are effective measures for the treatment of patients with septic AKI.SLED can replace CRRTto some extent，and become the effective way for the treatment of septic AKI.

acute kidney injury；CRRT；SLED；KDIGO

R692

A

1005-8982（2015）36-0064-04

2015-07-13