刁海鑫，吳文溪，鄧勇

直腸癌患者行直腸低位雙吻合微創(chuàng)外科的效果研究

刁海鑫1，吳文溪2，鄧勇3

（1.青海省西寧市第三人民醫(yī)院普外科，青海西寧810005；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇南京210029；3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，青海西寧810001）

目的探討直腸癌患者行直腸低位雙吻合微創(chuàng)外科的效果研究，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。方法選擇175例行直腸低位雙吻合手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對象，其中85例在腹腔鏡下完成，90例開腹完成。比較兩組患者圍手術(shù)期差異，并比較其對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的差異。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后腹腔鏡組患者CRP、IL-6和TNF-α水平均低于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下直腸低位雙吻合治療低位直腸癌患者有較好的臨床療效，在有效提高保肛率的前提下，可降低吻合口瘺及腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生。

直腸癌；直腸低位雙吻合；腹腔鏡；應(yīng)激

直腸癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中低位直腸癌占全部直腸癌的65.0%，臨床上低位直腸癌包括腹膜返折和齒狀線之間腸段的癌腫，由于該類直腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是中晚期，因此，手術(shù)治療是其主要治療方式［1］。目前直腸癌的外科治療以保留患者的肛門功能和盆腔自主神經(jīng)功能為重點(diǎn)，因此，雙吻合器的出現(xiàn)解決了在盆腔深部進(jìn)行低位和超低位吻合的困難［2］。同時(shí)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。為此，本研究探討直腸癌患者行直腸低位雙吻合微創(chuàng)外科的效果研究，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年7月-2015年1月于青海省西寧市第三人民醫(yī)院175例行直腸低位雙吻合手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對象。其中85例在腹腔鏡下完成，男55例，女30例，年齡28～71歲，平均（43.56±5.12）歲；90例開腹完成，男60例，女30例，年齡27～70歲，平均（44.11±6.41）歲。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無腹部手術(shù)史、腫瘤直徑≤10 cm、TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、近3個(gè)月有出血性疾病或心腦血管發(fā)作、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.2方法

術(shù)前胃腸減壓，保證生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，頭低腳高位，監(jiān)測心電圖及生命體征。腹腔鏡組：常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，閉合器將直腸遠(yuǎn)端閉合，并切割直腸遠(yuǎn)端，隨后經(jīng)肛門將圓形吻合器送到直腸遠(yuǎn)端，同時(shí)切開遠(yuǎn)端閉合線上端尖部以便中心桿連接抵釘座，完成“端-角”吻合［3］。開腹組：閉合器將直腸遠(yuǎn)端閉合，常規(guī)水平切割直腸遠(yuǎn)端，隨后經(jīng)肛門將圓形吻合器送到直腸遠(yuǎn)端，同時(shí)切開遠(yuǎn)端閉合線上端尖部以便中心桿連接抵釘座，完成“端-角”吻合。

比較不同手術(shù)方式圍手術(shù)期差異，術(shù)后12 h內(nèi)抽取靜脈血檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布且方差齊的用t檢驗(yàn)；用%表示計(jì)數(shù)資料并行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同手術(shù)方式圍手術(shù)期差異比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同手術(shù)方式圍手術(shù)期差異比較（±s）

表1　不同手術(shù)方式圍手術(shù)期差異比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量/ml手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后引流量/ml術(shù)后引流時(shí)間/d腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間/d排氣時(shí)間/d住院時(shí)間/d腹腔鏡組85139.24±75.34139.23±20.98265.11±111.532.22±0.542.74±0.423.42±0.538.12±0.66開腹組90310.78±52.54250.97±19.32327.97±1131.122.89±0.513.82±0.534.43±0.6510.43±0.54 t值5.8134.1115.6712.2444.6565.4342.513 P值0.0000.0000.0000.0280.0000.0000.012

2.2不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥比較例（%）

2.3不同手術(shù)方式應(yīng)激反應(yīng)差異比較

術(shù)后腹腔鏡組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　不同手術(shù)方式應(yīng)激反應(yīng)差異比較

3 討論

臨床低位直腸癌主要是指位于距齒狀線10 cm以內(nèi)，腹膜返折下的癌腫，既往觀點(diǎn)認(rèn)為距離肛門口5～6 cm以內(nèi)的腫瘤都要切除肛門，行結(jié)腸造口手術(shù)（人工肛門手術(shù)）［4］。但切除肛門后對術(shù)后患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重不良影響，因此，清除淋巴轉(zhuǎn)移不必切除肛提肌和肛門括約肌是目前低位直腸癌手術(shù)治療的目標(biāo)。直腸低位雙吻合由于可有效提高中低位直腸癌患者的保肛率，因此，被多數(shù)患者認(rèn)可。但常規(guī)開腹直腸低位雙吻合手術(shù)治療因吻合口血運(yùn)障礙及吻合口張力等影響，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于臨床。

本研究分析分析圍手術(shù)期差異發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于開腹組?？梢姼骨荤R組圍手術(shù)期療效明顯好于開腹組。陳少驥等［6］研究亦發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均低于開腹手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。支持本研究結(jié)果。分析其與腹腔鏡治療對患者胃腸道功能影響小、傷口小等有關(guān)，因此，腹腔鏡治療患者可以更早進(jìn)食，對患者術(shù)后恢復(fù)有積極作用。

本研究進(jìn)一步分析不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率明顯低于開腹組。可見腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。分析認(rèn)為由于直腸低位吻合手術(shù)的操作空間小，因此開腹手術(shù)視野受到限制，加強(qiáng)縫合更為困難，且開腹手術(shù)后為避免牽拉引起的吻合口損失而發(fā)生吻合口瘺，多數(shù)術(shù)者僅做漏氣試驗(yàn)［7-8］。而腹腔鏡組有效增加了手術(shù)視野，可以進(jìn)一步完成深部操作。此外腹腔鏡下切除術(shù)其本身創(chuàng)傷小，進(jìn)而對機(jī)體的免疫系統(tǒng)刺激小，避免手術(shù)創(chuàng)傷引起的腸麻痹時(shí)間延長，可以保證患者術(shù)后有較好的機(jī)體功能及狀態(tài)進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)［9］。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，使患者麻醉藥量增加、麻醉時(shí)間延長，進(jìn)而影響呼吸、循環(huán)、消化等功能，增強(qiáng)術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)亦會(huì)增加腸麻痹時(shí)間，使得腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可以有效識(shí)別宿主體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，并通過吞噬細(xì)胞釋放炎癥因子［10］。IL-6在炎癥反應(yīng)中起核心調(diào)節(jié)作用，是炎癥免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)［11］。TNF-α能增強(qiáng)中性粒細(xì)胞趨化性，協(xié)助炎癥細(xì)胞穿透血管壁和釋放炎癥遞質(zhì)，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)［12］。因此，本研究分析不同手術(shù)方式對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腹腔鏡組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組患者?？梢婇_腹手術(shù)治療對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更大。

綜上所述，腹腔鏡下直腸低位雙吻合治療低位直腸癌患者有較好的臨床療效，在有效提高保肛率的前提下，可降低吻合口瘺及腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（張西倩編輯）

Significance of laparoscopic vertical cutting of closed distal rectum in dual-anastomosis for patients with low rectal cancer

Hai-xin DIAO1，Wen-xi WU2，Yong DENG3
（1.Department of General Surgery，the Third People's Hospital of Xining City，Xining，Qinghai 810005，P.R.China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，P.R.China；3.Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital，Medical College，Qinghai University，Xining，Qinghai 810001，P.R.China）

【Objective】To observe and explore the significance of vertical cutting of the closed distal rectum in dual-anastomosis for patients with low rectal cancer.【Methods】In this study，85 patients diagnosed as low rectal cancer given laparoscopic low intestinal dual-anastomosis treatment（laparoscopic group）and 90 patients of low rectal cancer given laparotomy low-bowel double match treatment（laparotomy group）were included.The intraoperative and postoperative differences and complications were compared between both groups.【Results】The intraoperative blood loss，operative time，postoperative bowel sounds，postoperative drainage time and volume，exhaust time and hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group with significant differences（P＜0.05）.The incidences of anastomotic fistula and intestinal obstruction in the laparoscopic group were significantly lower than that in the laparotomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of CRP，IL-6 and TNF-α in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group（P＜0.05）.【Conclusions】Laparoscopic downward rectal low double match treatment has a better clinical effect in low rectal cancer patients，which can effectively reduce the incidences of anastomotic fistula and intestinal obstruction.

rectal cancer；distal rectum dual-anastomosis，laparoscope；stress

R735.3

B

1005-8982（2015）36-0102-03

2015-07-16