劉尚國(guó)，齊博，趙寶生，秦秀廣

相同病理分期食管癌患者預(yù)后影響因素分析

劉尚國(guó)，齊博，趙寶生，秦秀廣

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，河南新鄉(xiāng)453100）

目的探討相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后影響因素，為預(yù)后評(píng)估提供參考。方法回顧性分析178例ⅡA期食管癌手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)合隨訪資料進(jìn)行預(yù)后因素分析。觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位、分化程度、浸潤(rùn)深度、腫瘤類型、吻合部位、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后治療。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，組間比較采用Log rank法，以Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果總的1、3和5年生存率分別為84.83%、49.44%和37.64%。單因素分析表明，腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位和手術(shù)方式為ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后影響因素。Cox回歸分析顯示，腫瘤長(zhǎng)度和腫瘤部位是ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后受腫瘤長(zhǎng)度等多種因素的影響，臨床上應(yīng)綜合評(píng)估。

食管癌；相同分期；預(yù)后

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是食管癌最主要的治療手段，但其預(yù)后受多種因素影響。TNM病理分期是目前評(píng)價(jià)預(yù)后的最主要手段［1］，已被大多數(shù)醫(yī)師接受。然而，臨床中經(jīng)常遇到食管癌病理分期相同而預(yù)后截然不同的現(xiàn)象，長(zhǎng)期以來(lái)一直困擾著臨床醫(yī)師。為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果，除病理分期外，還有哪些因素影響食管癌預(yù)后，筆者前期對(duì)同期食管癌不同預(yù)后進(jìn)行基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)食管癌組織中miRNAs表達(dá)譜的不同［2-3］，本研究旨在對(duì)影響同期食管癌預(yù)后的臨床病理因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1病例選擇

入組標(biāo)準(zhǔn)：①胸段食管癌手術(shù)切除患者；②術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)后經(jīng)病理確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；④術(shù)后病理分期為ⅡA期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸段食管癌合并其他部位腫瘤患者；②術(shù)前接受過(guò)放療、化療者；③術(shù)后住院期間或術(shù)后30 d內(nèi)死亡患者；④術(shù)后病理確診為非食管鱗狀細(xì)胞癌。

1.2臨床資料

選取2006年8月-2012年9月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科行食管癌切除術(shù)患者中，共有178例患者入選，其中男112例，女66例。年齡41～78歲，中位年齡60歲，年齡＜60歲者69例，≥60歲者109例。腫瘤長(zhǎng)度＜5 cm者115例，≥5 cm者63例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟第7版食管癌TNM分期系統(tǒng)，腫瘤位于胸上段17例，胸中段116例，胸下段45例。高分化81例，中分化57例，低分化40例。浸潤(rùn)深度為T2者57例，T3者121例。潰瘍型110例，縮窄型15例，髓質(zhì)型40例，蕈傘型13例。根治性手術(shù)164例，姑息性手術(shù)（術(shù)中腫瘤殘留、食管殘端陽(yáng)性等）14例。胸內(nèi)吻合44例，頸部吻合134例。有術(shù)后并發(fā)癥35例，其中吻合口瘺5例，吻合口狹窄15例，其他并發(fā)癥15例，無(wú)并發(fā)癥143例。術(shù)后放、化療103例，未治療75例。術(shù)后病理由2名高年資病理醫(yī)師對(duì)所選標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.3治療方法

手術(shù)經(jīng)左胸后外側(cè)第6或第7肋間切口進(jìn)入胸腔，常規(guī)游離食管腫瘤，清掃縱隔區(qū)域淋巴結(jié)。切開(kāi)膈肌，游離胃大、小彎，分別處理胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃胃周淋巴結(jié)，對(duì)于下段食管癌，行胸腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù)，對(duì)于中上段食管癌，行胸腔內(nèi)胸頂吻合或另做作胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，行頸部吻合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存時(shí)間的比較采用Log rank檢驗(yàn)，預(yù)后多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1隨訪及生存分析

至隨訪截止日，隨訪時(shí)間3～45個(gè)月。失訪9例，隨訪率為95.7%。本研究178例食管癌手術(shù)患者中位生存時(shí)間39個(gè)月，生存曲線見(jiàn)圖1?？偟?、3、5年生存率分別為84.83%、49.44%和37.64%。

圖1178　例食管癌患者生存曲線

2.2影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析

腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位、手術(shù)方式與相同病理分期食管癌手術(shù)患者的預(yù)后有關(guān)（P＜0.05）。而患者性別、年齡、分化程度、浸潤(rùn)深度、腫瘤類型、術(shù)后并發(fā)癥、吻合部位和術(shù)后治療與相同病理分期食管癌手術(shù)患者的預(yù)后無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表1。

進(jìn)一步分析各預(yù)后影響因素，腫瘤長(zhǎng)度＜5 cm患者的中位生存時(shí)間36個(gè)月長(zhǎng)于腫瘤長(zhǎng)度≥5 cm患者的中位生存時(shí)間18個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖2；胸下段腫瘤患者的中位生存時(shí)間54個(gè)月長(zhǎng)于胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月，胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月長(zhǎng)于胸上段腫瘤患者的中位生存時(shí)間18個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖3。根治性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間33個(gè)月長(zhǎng)于姑息性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間12個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖4。

2.3影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析

將影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位和手術(shù)方式納入Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)度和腫瘤部位為影響相同病理分期ⅡA期食管癌預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1　影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析

圖2　不同腫瘤長(zhǎng)度患者生存曲線

圖3　不同腫瘤部位患者生存曲線

圖4　不同手術(shù)方式患者生存曲線

表2　影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用各種方法從多個(gè)方面研究影響食管癌手術(shù)患者的預(yù)后因素，涉及到基礎(chǔ)、臨床、病理等多種因素。本研究從相同病理分期角度，研究影響食管癌手術(shù)患者的預(yù)后因素，結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤部位、手術(shù)方式為相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后影響因素。

一般來(lái)說(shuō)，腫瘤長(zhǎng)度間接地反映腫瘤的生物學(xué)特征，它是腫瘤生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)時(shí)間、侵蝕能力和機(jī)體抵抗力等多種因素綜合作用的最終表現(xiàn)，現(xiàn)階段，腫瘤長(zhǎng)度對(duì)食管癌預(yù)后的影響存在不同觀點(diǎn)。ELOUBEIDI等［4］通過(guò)大宗病例分析，認(rèn)為腫瘤長(zhǎng)度與食管癌患者生存關(guān)系存在分界點(diǎn)，腫瘤長(zhǎng)度＜3cm，3～10 cm及＞10 cm患者的預(yù)后存在差異。祝淑釵等［5］研究結(jié)果顯示，術(shù)中測(cè)量的腫瘤長(zhǎng)度越短，患者的生存狀況越好，腫瘤長(zhǎng)度越長(zhǎng)，患者的生存狀況越差。朱自江等［6］研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期生存組中腫瘤長(zhǎng)度＜3 cm的患者明顯多于短期生存組，而腫瘤長(zhǎng)度＞5 cm的患者明顯少于短期生存組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SONG等［7］研究結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)度影響早期食管癌患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)度＜5 cm患者的中位生存時(shí)間長(zhǎng)于腫瘤長(zhǎng)度≥5 cm患者的中位生存時(shí)間。不同長(zhǎng)度的腫瘤與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，這可能與腫瘤細(xì)胞的縱向生長(zhǎng)有關(guān)［8］。

腫瘤部位與食管癌預(yù)后的關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道不一。查天洲等［9］人研究結(jié)果顯示，腫瘤部位與術(shù)后患者的生存率相關(guān)。OSUGI等［10］回顧性分析88例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌臨床病理與預(yù)后的關(guān)系，胸上段食管癌預(yù)后差于胸中段和胸下段，單因素生存分析顯示，食管腫瘤位置與預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭雪蓉等［11］研究641例食管癌患者臨床資料顯示，食管胸上段癌預(yù)后差于胸中段和胸下段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，胸下段腫瘤患者的中位生存時(shí)間54個(gè)月長(zhǎng)于胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月，胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月長(zhǎng)于胸上段腫瘤患者的中位生存時(shí)間18個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

食管癌手術(shù)方式（腫瘤根治程度）為影響食管癌預(yù)后因素，多數(shù)研究［6，12-13］結(jié)果顯示，殘端陽(yáng)性是影響預(yù)后的不利因素。而KHAN等［14］報(bào)道切緣陽(yáng)性和切緣陰性患者的5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因素和多因素生存分析顯示，切緣不影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式為相同病理分期ⅡA期食管癌預(yù)后影響因素，姑息性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間短于根治性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)食管鱗癌的手術(shù)治療，應(yīng)保證足夠的切緣，盡量將腫瘤切除干凈，有條件時(shí)行切緣術(shù)中冰凍檢查，盡量避免切緣陽(yáng)性。切緣陽(yáng)性時(shí)，需補(bǔ)充術(shù)后輔助放療，以盡量達(dá)到腫瘤局控率及改善患者的生存質(zhì)量。

總之，相同病理分期食管癌術(shù)后患者預(yù)后受多種因素影響，考慮到目前食管癌TNM分期未能完全反映對(duì)預(yù)后的影響和指導(dǎo)制定術(shù)后綜合治療方案，臨床上應(yīng)從多方位分析相關(guān)惡性度生物學(xué)行為。

［1］RICE TW，RUSCH VW，APPERSON-HANSEN C，et al.World wide esophageal cancer collaboration［J］，Dis Esophagus，2009，22（1）：1-8.

［2］LIU SG，QIN XG，ZHAO BS，et al.Differential expression of miRNAs in esophageal cancer tissue［J］.Oncol Lett，2013，5（5）：1639-1642.

［3］ZHAO BS，LIU SG，WANG TY，et al.Screening of microrna in patients with esophageal cancer at same tumor node metastasis stage with different prognoses［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（1）：139-43.

［4］ELOUBEIDI MA，DESMOND R，ARGUEDAS MR，et al.Prognostic factors for the survival of patients with esophageal carcinoma in the U.S：the importance of tumor length and lymph node status［J］.Cancer，2002，95（7）：1434-1443.

［5］祝淑釵，宋長(zhǎng)亮，沈文斌，等.食管癌根治性切除術(shù)后患者預(yù)后的影響因素分析［J］.中華腫瘤雜志，2012，34（4）：281-286.

［6］朱自江，陳學(xué)忠，牛榮，等.食管癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18（6）：521-525.

［7］SONG Z，WANG J，LIN B，et al.Analysis of the tumor length and other prognosis factors in pT1-2 node-negative esophageal squamous cell carcinoma in a Chinese population［J］.World J Surg Oncol，2012，18（10）：273.

［8］WANG BY，GOAN YG，HSU PK，et al.Tumor length as a prognostic factor in esophageal squamous cell carcinoma［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（3）：887-893.

［9］查天洲，談?dòng)里w，葛志軍，等.341例原發(fā)性食管鱗癌術(shù)后生存期及影響因素分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（10）：942-943.

［10］OSUGI H，TAKEMURA M，TAKADA N，et al.Prognostic factorsafteroesophagectomyandextenedlymphadenectomyfor squamous oesaphageal cancer［J］.Br J Surg，2002，89（7）：909-913.［11］郭雪蓉，王國(guó)平，丁悌，等.食管癌術(shù)后患者生存情況及其影響因素分析［J］.腫瘤研究與臨床，2014，26（1）：13-19.

［12］李學(xué)民，湯薩，彭秀青，等.1973-2005年手術(shù)治療食管癌患者5年生存率變化分析［J］.2014，41（3）：237-242.

［13］程德志，蔣成榜，張虎祥，等.食管癌組織和切緣p53蛋白表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，39（3）：267-268.

［14］KHAN OA，ALEXIOU C，SOOMRO I，et al.Pathological determinants of survival in node-negative oesophageal cancer［J］.Br J Surg，2004，91（12）：1586-1591.

（張西倩編輯）

Prognostic factors for patients with same pathological staging of esophageal carcinoma

Shang-guo LIU，Bo QI，Bao-sheng ZHAO，Xiu-guang QIN
（Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Xinxiang Medical University，Weihui，Henan 453100，P.R.China）

【Objective】To explore the factors influencing prognosis of patients with the same pathological stagingⅡA esophageal carcinoma after radical resection，and to provide reference for the evaluation of prognosis.【Methods】The data of 178 patients with stageⅡA esophageal carcinoma after radical resection were retrospectively analyzed.Combined with the clinical follow-up data，the factors of prognosis were analyzed. Observation index included gender and age of patients，length of tumor，location of tumor，grade of differentiation，depth of invasion，lymph node metastasis，tumor type，site of anastomosis，patterns of operation，postoperative complications and treatment after radical resection.Kaplan-Meier method was used to analyze the survival.The difference between groups was compared with Log rank method.Cox model was used for multivariate analysis.【Results】The survival rate of one，three and five years was 84.83%，49.44%and 37.64%，respectively.Univariate analysis indicated that the length of tumor，location of tumor and patterns of operation were the influencing factors of prognosis for patients with stageⅡA esophageal carcinoma after radical resection（P＜0.05）.Cox multivariate analysis indicated that length of tumor and location of tumor were isolated influencing factors of prognosis（P＜0.05）.【Conclusions】Prognosis of patients with the same pathological stagingⅡA esophageal carcinoma is affected by many factors，such as length of tumor and so on. Therefore evaluation of prognosis should be comprehensive in clinic.

esophageal carcinoma；same pathological staging；prognosis

R735.1

B

1005-8982（2015）36-0093-04

2015-04-07

趙寶生，E-mail：drbszhao@163.com