葉釩，尹金鳳，易偉，賈寶輝

撫觸對(duì)改善尿毒癥血液透析患者“不寧腿綜合征”的臨床研究*

葉釩1，尹金鳳1，易偉1，賈寶輝2

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院1.腎臟病科，2.ICU，江西南昌330003）

目的：探討撫觸對(duì)尿毒癥血液透析患者“不寧腿綜合征”（RLS）患者的臨床療效，為開(kāi)辟改善RLS的臨床癥狀，有效地控制RLS的發(fā)生與發(fā)展，提高其睡眠、生活質(zhì)量提供臨床依據(jù)。方法選擇2013年1月-2014年12月在該院腎內(nèi)科住院治療患者120例RLS患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。其中治療組50例，在RLS常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予持續(xù)撫觸；對(duì)照組70例為常規(guī)RLS護(hù)理。撫觸干預(yù)6個(gè)月后觀察患者自覺(jué)癥狀是否明顯好轉(zhuǎn)或消失；肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度是否增加；能否改善RLS的睡眠時(shí)間及睡眠中周期性動(dòng)作，提高患者睡眠質(zhì)量。結(jié)果堅(jiān)持撫觸護(hù)理6個(gè)月后兩組病例的臨床癥狀的變化，護(hù)理前有肢體麻木、感覺(jué)異常、肢體疼痛癥狀，撫觸后有顯著好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；撫觸前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化分別有改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PSQI量表總分值相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運(yùn)用撫觸能緩解尿毒癥血液透析患者“不寧腿綜合征”的臨床癥狀，改善患者睡眠質(zhì)量，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

血液透析；不寧腿綜合征；撫觸；護(hù)理

不寧腿綜合征（restless legs syndromes，RLS）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。作為尿毒癥維持性血液透析患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，RLS發(fā)病率高達(dá)20%～40%［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，上海市＞50歲人群中RLS患病率為0.69%［2］。沈煒娣等研究顯示［3］，伴有RLS的血液透析患者睡眠質(zhì)量明顯下降，且睡眠質(zhì)量與RLS嚴(yán)重程度相關(guān)。作為尿毒癥維持性血液透析患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，RLS已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的身心健康［4］。有研究指出，在尿毒癥RLS患者中，腎移植可以緩解RLS癥狀，但透析卻不能［5］。至今臨床上仍沒(méi)有特效的治療方法，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)就顯得尤為重要［6］。本研究采用對(duì)RLS患者進(jìn)行撫觸6個(gè)月，測(cè)定護(hù)理干預(yù)前后患者腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）及感覺(jué)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）治療前后的變化，并采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行前后比較，觀察其臨床癥狀前后的改善，臨床上取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2014年12月來(lái)南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎臟病科就診的120例RLS患者。用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組50例與對(duì)照組70例。治療組男26例，女24例，平均年齡（57.16±2.16）歲；對(duì)照組男38例，女32例，平均年齡（55.31±1.73）歲，兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)采用常規(guī)低通量血液透析治療6個(gè)月以上、年齡在50～70歲的尿毒癥患者；符合RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年，國(guó)際不安腿綜合征研究委員會(huì)（IRLSSG）提出該病診斷4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。①因腿部不適引發(fā)的腿部活動(dòng)（腿部常有難以描述的不適感，如蠕動(dòng)、蟻?zhàn)摺W、燒灼、觸電感等；感覺(jué)異常位于肢體深部，多數(shù)以累及下肢為主，單側(cè)或雙側(cè)，也可累及上肢。活動(dòng)后上述癥狀可以緩解）；②靜息后（坐和躺）可使癥狀出現(xiàn)或加重；③持續(xù)活動(dòng)可使癥狀部分或全部緩解（輕癥者在床上和椅子上伸展一下肢體即可緩解癥狀，重癥者需來(lái)回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體才能減輕癥狀，重新平躺或坐下后數(shù)分鐘至1 h，上述癥狀常常再次出現(xiàn)）；④夜間癥狀加重。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)糖尿病、藥物、毒物、維生素缺乏及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的周圍神經(jīng)病變；血液透析不規(guī)律的患者；急、慢性皮膚感染及免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方案所有入組的患者均簽署知情同意書(shū)，并享有醫(yī)保，家庭條件中等，有條件完成本次研究。試驗(yàn)前進(jìn)行患者血尿生化指標(biāo)測(cè)定，身體營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的評(píng)估，家屬進(jìn)行撫觸培訓(xùn)。對(duì)照組給予規(guī)律的血液透析治療及常規(guī)護(hù)理，治療組在對(duì)照組的治療與護(hù)理基礎(chǔ)上給予撫觸干預(yù)。

1.2.2撫觸撫觸人員是專業(yè)撫觸師或是志愿者上門服務(wù)，和經(jīng)撫觸師培訓(xùn)合格的患者親屬。先評(píng)估患者的下肢皮膚情況良好，撫觸者給予患者溫水或中藥煎劑浸泡清洗雙足，施以推、搓、摩、叩擊，活動(dòng)關(guān)節(jié)部位，牽拉五趾等手法撫觸四肢，順序從遠(yuǎn)心端到近心端，促進(jìn)血液循環(huán)，活血化瘀。持續(xù)15～20 min，1次/d。

1.2.3注意事項(xiàng)撫觸前有條件可播放輕音樂(lè)，準(zhǔn)備些適量的潤(rùn)膚油。撫觸的同時(shí)對(duì)患者及家屬宣傳RLS和撫觸的相關(guān)知識(shí)，使患者能持續(xù)6個(gè)月的撫觸干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)

每個(gè)月統(tǒng)計(jì)其觀察數(shù)據(jù)并觀察反應(yīng)與效果。①采用定量感覺(jué)檢查（QST檢查法）檢測(cè)患者自覺(jué)癥狀。用以色列生產(chǎn)的溫度覺(jué)分析儀（TSA-2001）及振動(dòng)覺(jué)分析儀（VSA-6003）進(jìn)行溫度覺(jué)（quantitative temperature testing，QTT）、振動(dòng)覺(jué)（quantitative vibratory testing，QVT）檢測(cè)，QTT、QVT檢測(cè)均用改良的“Marstock”方法。QTT測(cè)定中指掌側(cè)面、大小魚(yú)際肌、足背、小腿中段脛前5處，基礎(chǔ)溫度32℃，溫度變化范圍為0℃～50℃，刺激溫度變化率為1℃/s的速度遞減或遞增，直到受檢者產(chǎn)生感覺(jué)的那一刻由受檢者本人按下按鈕停止刺激，得到一溫度覺(jué)閾值，探頭溫度恢復(fù)到預(yù)置溫度準(zhǔn)備下次刺激，重復(fù)4次得到平均溫度覺(jué)閾值。QVT包括測(cè)定食指，中指，拇指等3處，QVT刺激以0.1～12μm的速度遞增，重復(fù)檢測(cè)4次，所得到的每組數(shù)據(jù)若變異系數(shù)大于1.0則認(rèn)為存在受檢者主觀因素的影響，重新進(jìn)行此項(xiàng)檢查。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，冷覺(jué)閾值≤28℃或溫覺(jué)閾值≥36℃、冷痛覺(jué)閾值≤5℃或熱痛覺(jué)閾值≥51℃、振動(dòng)覺(jué)閾值≥5μm/s，認(rèn)為存在感覺(jué)減退異常，最終分析撫觸前后的RLS患者的異常率和自覺(jué)癥狀。②采用（丹迪）肌電圖機(jī)誘發(fā)電位儀進(jìn)行下肢的常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)室溫20℃～25℃，采用神經(jīng)肌電圖誘發(fā)電位儀測(cè)定，刺激脈沖波寬0.2 ms，靈敏度1 mV，刺激強(qiáng)度3～50 mV。測(cè)定撫觸前后腓總神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）（趾總伸肌記錄，中踝，腓骨小頭分別刺激），腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）（外踝-小腿后外側(cè)）。腓總神經(jīng)的MCV正常值分別為42 m/s，腓腸神經(jīng)的SCV正常值為40 m/s。低于上述各值為異常。③采用PSQI量表［3］進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)成份按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。觀察撫觸前后的RLS患者的睡眠質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、病情在撫觸前的一般情況經(jīng)比較無(wú)差異。見(jiàn)表1。兩組患者在6個(gè)月?lián)嵊|QST異常例數(shù)的比較，從第3個(gè)月開(kāi)始，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。兩組患者在6個(gè)月?lián)嵊|MCV、SCV的比較，從第6個(gè)月開(kāi)始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。兩組患者在6個(gè)月?lián)嵊|睡眠質(zhì)量PSQI總分的比較，在第3個(gè)月和第6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表1　兩組患者在撫觸前一般情況的比較

表2　兩組患者在6個(gè)月?lián)嵊|QST異常例數(shù)的比較（%）

表3　兩組患者在6個(gè)月?lián)嵊|MCV、SCV的比較（m/s±s）

表3　兩組患者在6個(gè)月?lián)嵊|MCV、SCV的比較（m/s±s）

注：?MCV、SCV變化和撫觸干預(yù)后比較，P＜0.05

組別例數(shù)第1個(gè)月第2個(gè)月第3個(gè)月MCVMCVMCVSCV治療組5040.11±2.0337.12±2.3440.42±2.1437.01±2.2240.88±1.3337.622±2.34對(duì)照組7040.32±1.5536.77±1.3340.11±2.0236.42±2.1940.37±1.6736.89±2.45 SCVSCV組別例數(shù)第4個(gè)月第5個(gè)月第6個(gè)月MCVMCVMCVSCV治療組5040.63±2.9237.52±2.3940.08±2.4337.92±2.0840.72±1.66?38.12±2.16?對(duì)照組7040.02±2.8837.09±2.0740.04±1.3837.38±2.1439.89±2.22?37.33±1.78?SCVSCV

表4　兩組尿毒癥患者在6個(gè)月?lián)嵊|睡眠質(zhì)量PSQI總分的比較（±s）

表4　兩組尿毒癥患者在6個(gè)月?lián)嵊|睡眠質(zhì)量PSQI總分的比較（±s）

注：?睡眠質(zhì)量PSQI總分和撫觸干預(yù)后比較，P＜0.05

組別例數(shù)第1個(gè)月第2個(gè)月第3個(gè)月第4個(gè)月第5個(gè)月第6個(gè)月治療組5016.36±3.7415.86±2.0715.31±1.8916.14±2.3315.62±2.5915.09±2.88對(duì)照組7016.88±1.6916.55±2.1716.36±2.81?16.39±1.6616.49±2.7716.32±3.04?

3 討論

不寧腿綜合征是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為持續(xù)感覺(jué)腿部不適，夜間睡眠或休息時(shí)，雙側(cè)膝踝間肌肉深部的酸脹感，伴有蟲(chóng)咬、火燒或電擊樣感覺(jué)，持續(xù)數(shù)秒，數(shù)分鐘內(nèi)反復(fù)發(fā)作，部分患者可從睡眠中驚醒，用力捶打小腿或行走后，癥狀能逐步緩解，但仍會(huì)反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的睡眠，甚至導(dǎo)致患者抑郁。目前血液透析患者合并RLS的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與體內(nèi)微球蛋白升高，中大分子毒素的蓄積，特別是大分子的蓄積有關(guān)。神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)，RLS患者的軸索有輕度萎縮，肌電圖測(cè)定感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度是監(jiān)測(cè)尿毒癥周圍神經(jīng)病變的重要方法。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較健康人減慢是尿毒癥周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)電生理表現(xiàn)。已有研究證實(shí)，物理治療對(duì)周圍神經(jīng)病變有一定療效，能使其神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快。目前臨床對(duì)RLS主要采用綜合治療，其中非藥物治療主要包括囑患者規(guī)律睡眠，少飲用或不飲用咖啡、戒煙戒酒、晚餐不吃難消化食物、不劇烈運(yùn)動(dòng)、睡前按摩、理療或洗熱水澡等以減輕癥狀［7］，未有特效的治療方法，如何改善RLS已成為臨床醫(yī)護(hù)研究的重點(diǎn)。

血液透析作為治療急、慢性腎衰竭的主要腎臟替代療法，近年來(lái)進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者呈逐年增加趨勢(shì)，而且患者多合并全身多系統(tǒng)并發(fā)癥。舒適是人類基本需求，長(zhǎng)期血透會(huì)給患者帶來(lái)不適及壓力，精神因素對(duì)血液透析患者有著重要的影響，患者全身多系統(tǒng)并發(fā)癥的患病率與家庭支持度的高低也有著密切的關(guān)系。皮膚是人體最大的感受器官，是神經(jīng)系統(tǒng)的外在感受器，這種觸覺(jué)感受器可將所有感受的刺激通過(guò)傳入神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦皮層對(duì)這些沖動(dòng)進(jìn)行分析、判斷做出相應(yīng)的反應(yīng)。撫觸能充分利用這個(gè)身體最大的感覺(jué)器官，刺激分布在皮膚上的不同感受器，興奮中樞感受點(diǎn)，刺激神經(jīng)細(xì)胞的形成及其與觸覺(jué)間的聯(lián)系，逐漸促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。撫觸作為一種具有悠久歷史的保健技術(shù)，用于新生兒早已為人們熟知。撫觸不僅僅是肌膚的接觸，也不是單純的醫(yī)療護(hù)理行為，而是通過(guò)動(dòng)作、語(yǔ)音、表情等多因素干預(yù)，讓患者感到愛(ài)和關(guān)懷，是情感和愛(ài)的連接與傳遞。撫觸與情感的重疊作用，可對(duì)各種神經(jīng)行為發(fā)育形成一種綜合的增強(qiáng)功能［8］。筆者曾把撫觸運(yùn)用在糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者中，取得良好的效果。本研究運(yùn)用撫觸的理念，把其應(yīng)用到尿毒癥血液透析患者“不寧腿綜合征”護(hù)理中。由于撫觸不是一種精確的護(hù)理操作，操作易學(xué)即懂，培訓(xùn)效率高，本研究中家屬參加培訓(xùn)后都考試合格，在撫觸師、志愿者和家屬共同配合下圓滿完成6個(gè)月的持續(xù)撫觸干預(yù)。結(jié)果顯示，對(duì)50例的RLS患者進(jìn)行6個(gè)月?lián)嵊|治療，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組的70例RLS患者相比，其中臨床癥狀的變化，護(hù)理前有肢體麻木、感覺(jué)異常、肢體疼痛癥狀，護(hù)理后有顯著好轉(zhuǎn)；撫觸前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化分別有改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組PSQI量表總分值相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。能有效地控制RLS的發(fā)生與發(fā)展，緩解RLS癥狀，改善患者睡眠時(shí)間及睡眠中周期性動(dòng)作，取得應(yīng)有的治療效果。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)實(shí)施撫觸可使患者感到被重視和關(guān)注，從而獲得安全感和心理安慰。它不僅能增進(jìn)彼此間（護(hù)患及患者與家屬之間）情感的交流，使患者滿意度得到大大的提高，對(duì)患者身體和心理健康也有明顯促進(jìn)作用。因此對(duì)血液透析的患者進(jìn)行多層次的護(hù)理極為重要。

通過(guò)撫觸可形成良好的護(hù)患關(guān)系，撫觸師、志愿者與家屬的共同參與能盡量減輕患者的各種壓力，給予了患者多方面的心理支持，讓患者感受到舒適與親人般的溫暖，使患者樹(shù)立正確的健康觀，消除其緊張、抑郁情緒，保持情緒穩(wěn)定，提高患者的生活質(zhì)量，最終為提高臨床服務(wù)質(zhì)量提供更多的參照。

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（張蕾編輯）

Clinical effectiveness of touching on uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome*

Fan YE1，Jin-feng YIN1，Wei YI1，Bao-hui JIA2
（1.Department of Nephrology，2.ICU，the Fourth Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang，Jiangxi 330003，P.R.China）

【Objective】To explore clinical effectiveness of the touching on uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome（RLS），so as to provide clinical ground for improving symptom of RSL，controlling occurrence and development，and enhancing sleeping and living quality.【Methods】Totally 120 patients with RLS，treated in Department of Nephrology in our hospital from Jan.2013 to Dec.2014，were randomly divided into treatment group and control group.Among them，50 patients in the treatment group were given continuous touch based on routine RLS care，while 70 patients in the control group were given conventional RLS nursing. Six months after，the changes in the subjective symptoms，nerve conduction velocity，sleep quality，periodic movements and time of sleep of the patients with RLS were observed.【Results】The symptoms of numbness，paresthesia and limb pain reduced significantly after nursing（P＜0.05）；conduction velocity of motor and sensory nerve significantly improved，and there were significant differences between the two groups（P＜0.05）. The difference in the total score of PSQI between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusions】Touch can significantly reduce clinical symptoms and improve sleeping quality of hemodialysis patients with restless leg syndrome，and is worthy of clinical promotion.

hemodialysis；restless leg syndrome；touch；nursing

R692.5；R472

B

1005-8982（2015）36-0097-05

2015-07-23

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃課題項(xiàng)目（No：20131161）

賈寶輝，Tel：13677090216；E-mail：13677090216@139.com