楊書(shū)，張娟，陳律

長(zhǎng)沙市城市社區(qū)高血壓患者管理現(xiàn)狀研究

楊書(shū)1，張娟2，陳律1

（1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410078；2.安徽省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，安徽合肥230031）

目的評(píng)估高血壓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理的現(xiàn)況。方法采用多階段按比例抽樣的方法，對(duì)長(zhǎng)沙市兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者400例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果被管理高血壓患者明確接受所在轄區(qū)管理的369例，實(shí)際管理率為92.2%；達(dá)到規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)的65例，規(guī)范管理率為16.2%；高血壓患者血壓控制率51.5%。接受社區(qū)規(guī)范管理患者的血壓控制率高于不規(guī)范管理患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論社區(qū)高血壓管理的規(guī)范管理情況有待提高，需重點(diǎn)關(guān)注管理質(zhì)量的控制。

社區(qū)；高血壓管理；高血壓患者；血壓控制率

高血壓（hypertension）是一種心血管綜合征，人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性?。?］，可導(dǎo)致多種心臟病、腎臟疾病、腦血管疾病的損傷，是這些疾病最重要的危險(xiǎn)因素，是全球范圍危害最大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。根據(jù)最新研究報(bào)道，全球約有54%的腦卒中、47%的缺血性心臟病、75%的高血壓病、25%的其他心血管疾病可歸因于高血壓［3］。

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的高血壓病管理，是一種高效、低廉的治療高血壓病、降低危險(xiǎn)因素的有效管理模式［4-5］。它改變了既往大醫(yī)院?jiǎn)我坏乃幬镏委熌Ｊ?，將患者的生理、心理、社?huì)管理結(jié)合在一起，不僅充分的調(diào)動(dòng)了患者治療的積極性，也使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理作用發(fā)揮到最大。長(zhǎng)沙是湖南省的省會(huì)城市，也是我國(guó)心腦血管病的高發(fā)區(qū)之一［6］。根據(jù)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2009年下發(fā)的《慢病綜合干預(yù)技術(shù)方案》、《湖南省慢病綜合干預(yù)試點(diǎn)實(shí)施方案》（試行），共設(shè)立9個(gè)社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)（5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），全面開(kāi)展慢病綜合干預(yù)工作。目前，對(duì)高血壓患者群體的管理現(xiàn)狀尚缺乏深入研究本次調(diào)查，本研究旨在了解高血壓患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)不足，為今后工作調(diào)整提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次調(diào)查選取長(zhǎng)沙市兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)）中納入社區(qū)高血壓病管理1年及以上的患者為調(diào)查對(duì)象。

1.2方法

采用多階段按比例抽樣的方法，共抽取420例符合條件的患者作為調(diào)查對(duì)象。在知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員與患者面對(duì)面進(jìn)行調(diào)查。

1.3工具

自行編制高血壓患者基本情況調(diào)查表，主要包括：性別、年齡、文化、收入、病程、管理年限。根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范—高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范”，制定調(diào)查對(duì)象被管理情況調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況

本研究共調(diào)查兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心420例患者，其中20例不愿接受調(diào)查，因此實(shí)際調(diào)查400例（95.2%）。在完成調(diào)查的400例社區(qū)高血壓患者中，男性168例（42.0%），女性232例（58.0%）；年齡37～88歲，平均（68.09±10.06）歲，年齡中位數(shù)為69歲；病程在10年以下及10年以上分別占44.5%和55.5%；而管理年限在3年以內(nèi)的患者達(dá)93.5%。見(jiàn)表1。

表1　社區(qū)高血壓患者社會(huì)人口學(xué)特征分布（n=400）

2.2患者被管理情況

實(shí)際管理方面，在調(diào)查的400例已管理的社區(qū)高血壓患者中，明確接受所在轄區(qū)管理的369例，即實(shí)際管理率為92.2%。

患者接受的管理形式方面，接受隨訪總次數(shù)在0～20次，平均（5.93±2.84）次，中位數(shù)為6次。其中電話隨訪（2.54±1.44）次、門(mén)診隨訪（3.30±2.65）次、上門(mén)隨訪（0.09±0.39）次，存在36例（9.0%）未接受過(guò)任何形式的隨訪。

規(guī)范管理方面，400例調(diào)查對(duì)象中，規(guī)范管理項(xiàng)目分布頻數(shù)為0項(xiàng)至13項(xiàng)。在過(guò)去一年內(nèi)，規(guī)范管理項(xiàng)目0項(xiàng)合格的為31例，占7.8%，1項(xiàng)合格的為17例（4.3%），13個(gè)項(xiàng)目均管理規(guī)范的為65例，即規(guī)范管理率為16.2%。其中，每年面對(duì)面隨訪4次及以上的有158例（43.6%）；155例（38.8%）接受每年4次的血壓測(cè)量；單項(xiàng)規(guī)范管理率最低的是體重測(cè)量為19.3%，見(jiàn)表2。

2.3管理效果

在調(diào)查的400例已管理的社區(qū)高血壓患者中，血壓得到控制的206例，控制率51.5%；未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥未加重的375例（93.8%）。

表2　單項(xiàng)管理措施合格率情況

2.3.1社區(qū)管理年限與血壓、并發(fā)癥情況按管理年限分組，對(duì)血壓控制情況進(jìn)行比較，組間血壓控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.169，P=0.000），最近1年內(nèi)是否發(fā)生新發(fā)并發(fā)癥或原發(fā)并發(fā)癥加重組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.910，P=0.116），見(jiàn)表3。

表3　社區(qū)管理年限與血壓、并發(fā)癥情況比較

2.3.2規(guī)范管理與血壓、并發(fā)癥情況400例完成血壓檢測(cè)，管理規(guī)范組65例中血壓控制46例（70.8%），管理不規(guī)范組335人中血壓控制16例（47.8%），兩組比較血壓控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.537，P=0.001）。管理規(guī)范組出現(xiàn)并發(fā)癥4例（6.2%），管理不規(guī)范組中出現(xiàn)并發(fā)癥21例（6.3%），兩組比較并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.972）見(jiàn)表4。

表4　管理規(guī)范組與管理不規(guī)范組血壓控制、并發(fā)癥情況比較（n=400）

3 討論

國(guó)家實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范項(xiàng)目是使為了讓基本的公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要任務(wù)［7］。本研究以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范為依據(jù)，對(duì)長(zhǎng)沙部分社區(qū)高血壓被管理的高血壓患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，患者血壓的控制率為51.5%，高于高血壓的中長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)：控制率30%～40%［8］，與ASCC高血壓協(xié)作組《我國(guó)部分地區(qū)高血壓登記調(diào)查及治療達(dá)標(biāo)研究》的50.2%～56.7%相接近［9］。并且接受規(guī)范管理的患者其血壓控制優(yōu)于不規(guī)范管理的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明社區(qū)高血壓管理取得一定的成效。同時(shí)在調(diào)查期間，筆者發(fā)現(xiàn)高血壓防治中仍存在一些問(wèn)題。

調(diào)查結(jié)果顯示，規(guī)范管理率為16.3%，與樓燁等報(bào)道的16.8%的研究結(jié)果相類(lèi)似［10］，但該結(jié)果遠(yuǎn)低于《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求（≥35%）［11］。暴露實(shí)際管理不到位、不夠深入、流于形式，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

管理形式單一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)隨訪主要以電話隨訪為主，占55.2%；門(mén)診就診為輔，占40.0%；幾乎沒(méi)有上門(mén)隨訪，僅3例（0.8%）。對(duì)于規(guī)范要求的每年4次面對(duì)面隨訪，規(guī)范率僅39.5%。對(duì)于上門(mén)隨訪，由于居民警惕性高，即使工作人員出具身份證明并且提前通知入戶，居民的配合度仍不高。建議社區(qū)在以后的管理中，多舉行義診活動(dòng)，來(lái)彌補(bǔ)上門(mén)服務(wù)的不足［10］。

管理內(nèi)容不均衡。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者接受規(guī)范管理率較高的項(xiàng)目是用藥、吸煙、飲酒等的指導(dǎo)；而體重測(cè)量、心率測(cè)量、心理指導(dǎo)的規(guī)范管理率均不到50%。分析可能原因，首先，社區(qū)慢病工作人員平均每人要管理近600例高血壓患者，每次隨訪均要執(zhí)行13項(xiàng)的管理任務(wù)，較大的任務(wù)量使慢病管理人員不愿將工作具體的細(xì)化、量化［12］。其次，患者和管理人員對(duì)體重、心理等項(xiàng)目沒(méi)有足夠的重視，因此管理情況不佳。建議社區(qū)應(yīng)增加慢病管理專(zhuān)干，分散任務(wù)量，提高管理效率。同時(shí)，在以后的考核中，增加對(duì)單項(xiàng)管理內(nèi)容的考評(píng)，使每項(xiàng)的管理措施均落到實(shí)處。

實(shí)際管理缺位。本次調(diào)查顯示，400例已管理的高血壓患者中，存在31例患者未接受任何形式的管理，社區(qū)實(shí)際管理率為93%，高于樓燁報(bào)道的67.7%［10］，與柴云報(bào)道的90.2%接近［13］。調(diào)查結(jié)果表明，部分顯示已管理的患者，實(shí)際并未接受到隨訪指導(dǎo)及健康體檢等服務(wù)，存在部分患者實(shí)際管理缺位。分析原因，可能與考核體系有關(guān)，為完成考核的指標(biāo)，工作人員只要是高血壓患者就一味的建檔，從而不時(shí)的出現(xiàn)“被管理”的現(xiàn)象［10］。提示在績(jī)效考核指標(biāo)中增加考核記錄真實(shí)性的指標(biāo)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀真實(shí)的進(jìn)行健康管理［14-15］。

［1］王文，朱曼璐，王擁軍，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》概要［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（6）：409.

［2］胡大一.解讀美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于高血壓預(yù)防，檢測(cè)，評(píng)估與治療第七次報(bào)告（JNC-7）［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2004，1（1）：1-2.

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［15］鄔建平，馮占春.湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（5）：59-60.

（張蕾編輯）

Current status of hyperpietic management in urban communities in Changsha City

Shu YANG1，Juan ZHANG2，Lv CHEN1
（1.School of Public Health，Central South University，Changsha，Hunan 410078，P.R.China；2.Medical Department，Anhui Cancer Hospital，Hefei，Anhui 230031，P.R.China）

【Objective】To understand current status of hyperpietic management in urban communities.【Methods】By multistage proportional random sampling method，400 hypertension patients in two urban communities of Changsha City were surveyed using questionnaire.The data was analyzed using SPSS 17.0 software.【Results】Community health management rate of the hypertension patients was 92.2%（369/400）and the standardized management rate was 16.2%（65/400）.Blood pressure was controlled in 51.5%（206/400）of the patients.The rate of blood pressure control in the patients receiving community standard management was higher than that of the patients receiving non-standardized management，and the difference had statistical significance（P＜0.05）.【Conclusions】The standardized community hypertension management needs to be improved，and the focus should be on the management of quality control.

community；hyperpietic management；hypertensive patient；hypertension control rate

R544.1

B

1005-8982（2015）36-0077-04

2015-11-06

陳律，E-mail：chenlv@csu.edu.cn；Tel：13973128096