韓清曉，薛光輝

（濮陽市衛(wèi)生學校，河南濮陽457000）

本科教材第八版《婦產(chǎn)科學》“正常分娩和異常分娩”章節(jié)存在問題商榷

韓清曉，薛光輝

（濮陽市衛(wèi)生學校，河南濮陽457000）

全國高等醫(yī)學院校本科教材是指導醫(yī)學生將來從事臨床工作的主要技術(shù)規(guī)范和進行臨床思維的主要理論基礎(chǔ)，同時也是發(fā)生臨床醫(yī)療糾紛時司法鑒定人員判定醫(yī)師在診療常規(guī)方面是否存在過失的首選理論依據(jù)，且本科教材對?？坪椭新毥滩牡木帉戇€起到引領(lǐng)作用。因此，本科教材的編寫是否具有科學性、先進性、實用性、規(guī)范性、邏輯性以及是否與臨床接軌至關(guān)重要。現(xiàn)對人民衛(wèi)生出版社最新版（第八版）《婦產(chǎn)科學》中的“正常分娩和異常分娩”章節(jié)存在的問題提出建議。

本科教材；《婦產(chǎn)科學》；正常分娩；異常分娩

全國高等醫(yī)學院校教材最新版本（第八版）《婦產(chǎn)科學》與以往版本相比，已有多處更新，在此不再列舉。而其中“正常分娩和異常分娩”章節(jié)的編寫仍存在著“換湯不換藥”的現(xiàn)象，本科教材《婦產(chǎn)科學》對產(chǎn)科醫(yī)生的助產(chǎn)操作和難產(chǎn)時用辯證思維方法處理起到指導作用，是筆者平時授課、備課的主要參考資料，同時也是人民衛(wèi)生出版社組織編寫中職《產(chǎn)科學基礎(chǔ)》（第二版）時強調(diào)參考的書籍。筆者在參考第八版《婦產(chǎn)科學》“正常分娩和異常分娩”章節(jié)的過程中，發(fā)現(xiàn)一些問題并提出建議，與各位同仁商榷。

1　插圖應與內(nèi)容對應

因分娩以枕左前位多見，不同版本《婦產(chǎn)科學》教材中的“分娩機制”均是以枕左前位為例介紹的，但綜觀不同版本教材中的接產(chǎn)步驟插圖，均是胎頭娩出后向產(chǎn)婦的右側(cè)復位和外旋轉(zhuǎn)，插圖顯示的是枕右前位分娩。若編者想展示枕右前位分娩過程，第181頁圖15-22接產(chǎn)步驟插圖應標注為“枕右前位分娩接產(chǎn)步驟”，這樣不至于引起讀者誤解。

2　“外陰消毒”應體現(xiàn)無菌操作原則

第八版《婦產(chǎn)科學》教材第180頁“接產(chǎn)準備”中的外陰消毒順序：大陰唇—小陰唇—陰阜—大腿內(nèi)上1/3—會陰—肛門周圍。消毒應遵循“由內(nèi)向外，由上而下”的總體原則。教材中敘述得過于簡單，而其他較低層次教材的編寫都要參考本科教材，因此編寫更應嚴謹。上述消毒順序?qū)ⅰ按箨幋健狈旁谧钋懊?，顯然不符合消毒原則，應將“小陰唇”放在最前面。以往觀看人衛(wèi)版電教片上的消毒順序，用一塊消毒紗布把上述部位全擦完，且消毒大腿內(nèi)上1/3段時，從大腿根部到大腿內(nèi)上1/3處，紗布消毒方向是與大腿長軸平行的，然后用已經(jīng)污染的紗布再由大腿根部向外1/3處消毒，且擦了一側(cè)大腿又擦另一側(cè)大腿，消毒左、右側(cè)大腿內(nèi)上1/3段，采取同一塊紗布消毒的方法不可取，非常不符合無菌原則。既然要編寫教材，編寫內(nèi)容一定要科學、嚴謹，對臨床操作起到指導作用。筆者認為將外陰劃分為3個區(qū)域，用3塊紗布分別消毒3個區(qū)域更科學合理。第一塊：小陰唇—大陰唇—會陰—肛門周圍。第二塊：陰阜—左側(cè)腹股溝—左大腿內(nèi)上1/3（由內(nèi)向外，消毒方向與大腿長軸垂直）—左側(cè)臀部（從左大腿內(nèi)上1/3處將消毒紗布直接向下拉到臀部，然后由外向肛門方向垂直消毒）。第三塊：陰阜—右側(cè)腹股溝—右大腿內(nèi)上1/3處—右側(cè)臀部（消毒方向同第二塊紗布）。陰阜部位消毒兩次。如此編寫，符合無菌操作原則，消毒順序描寫詳細，具有較強的指導性，且操作簡單、順手，無多余動作。

3　教材應體現(xiàn)先進性

雖然經(jīng)多次改版，但某些知識仍未得到更新。第八版《婦產(chǎn)科學》教材第183頁寫到“目前常用氣門芯等方法取代雙重結(jié)扎臍帶法”。目前大多數(shù)醫(yī)院已很少采用雙重棉線結(jié)扎法了，而教材中僅詳細介紹了雙重棉線結(jié)扎法，卻沒有介紹常用的“氣門芯方法”；第179頁“陰道檢查”中雖然加入“陰道檢查有取代肛門檢查之趨勢”這句話，但在后面又詳細介紹了“肛門檢查”；第179頁母體觀察和處理中，寫到“初產(chǎn)婦宮口開大＜4 cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大＜2 cm，可行溫肥皂水灌腸”，其實早在1996年WHO（世界衛(wèi)生組織）已經(jīng)將目前常用的產(chǎn)時服務技術(shù)分為了四大類，其中剃毛、灌腸、平臥分娩、常規(guī)補液、肛查等歸于無效的或有害的、應廢棄的措施［1］。建議再版時應將“肛門檢查、灌腸”刪除。

教材第178頁宮口擴張曲線中講到“潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開大3 cm”，而之后又提到“目前國際上傾向于將宮口擴張4 cm作為活躍期的起點，且不主張在6 cm前過多干預產(chǎn)程”。在臨床上，若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心正常、胎位正常、頭盆相稱、宮口開大3 cm，產(chǎn)程圖上宮頸口擴張曲線已超過警戒線，此時正確的處理原則是不干涉呢，還是給予縮宮素靜脈滴注呢？雖然臨床醫(yī)生需要用辯證思維的方法處理難產(chǎn)，但教材應充分體現(xiàn)先進性、科學性以及對臨床醫(yī)生的指導作用，既然編者推薦了國際上的傾向，筆者認為，此處可以直接將潛伏期定義為從規(guī)律宮縮至宮口開大4 cm，并將“異常分娩”章節(jié)中縮宮素靜脈滴注的適應證中“宮口擴張≥3 cm”做相應改動。

4　教材應體現(xiàn)實用性

第八版《婦產(chǎn)科學》教材第190頁不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理及第191頁子宮痙攣性狹窄環(huán)的處理均提到“給予嗎啡10 mg肌內(nèi)注射”，而目前已沒有幾家醫(yī)院用嗎啡治療宮縮力異常。在第192頁中骨盆平面狹窄提到“Ⅰ級臨界性狹窄，坐骨棘間徑為10 cm”與第148頁“坐骨棘間徑的正常值為10 cm”存在自相矛盾現(xiàn)象。教材中判斷中骨盆狹窄程度采取坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑的值，中骨盆后矢狀徑如何測呢？編者是否思考過臨床實用性究竟有多大，編寫中測骨盆后矢狀徑是否有必要。另外，應將產(chǎn)科醫(yī)生應會的助產(chǎn)技術(shù)編寫到本科教材中。目前我國產(chǎn)科醫(yī)生在難產(chǎn)處理中仍發(fā)揮著主導作用，為使產(chǎn)科醫(yī)生在學生階段就學到異常分娩的助產(chǎn)技術(shù)，編寫本科教材時應將常用助產(chǎn)手術(shù)內(nèi)容編入教材，如臀位助產(chǎn)術(shù)、會陰側(cè)切術(shù)、低位產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)等，操作步驟描述應詳細、規(guī)范，指導性強，即使學生階段未得到訓練，也對學生的自學具有良好的指導作用。臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生必然沒有專科助產(chǎn)專業(yè)學生在校階段得到的助產(chǎn)技術(shù)訓練機會多，若教材中沒有相關(guān)內(nèi)容，學生在學校就難以得到規(guī)范訓練，將來在臨床工作中遇到難產(chǎn)時就無法指導助產(chǎn)士進行規(guī)范處理，發(fā)揮產(chǎn)科醫(yī)生的主導作用。即便我國的助產(chǎn)服務模式更改為國際上倡導的助產(chǎn)士主導模式，產(chǎn)科醫(yī)生也需要掌握異常分娩的助產(chǎn)技術(shù)。

5　教材應觀點正確并具有邏輯性

第八版《婦產(chǎn)科學》第187頁圖16-1子宮收縮力異常的分類中只將協(xié)調(diào)性（低張性）分為原發(fā)性和繼發(fā)性是不太恰當?shù)?，因為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性宮縮乏力都有原發(fā)性和繼發(fā)性，協(xié)調(diào)性宮縮乏力多為繼發(fā)性，而不協(xié)調(diào)性宮縮乏力多為原發(fā)性。第197頁持續(xù)性枕后位的定義為：在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過產(chǎn)道自然分娩，若胎頭枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。眾所周知，在分娩過程中胎頭多為枕左前位或枕右前位銜接，編者敘述為“在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接”容易給讀者造成誤解。因此，“胎頭多為枕后位或枕橫位銜接”應改為“胎頭若為枕后位或枕橫位銜接”。上面敘述“直至臨產(chǎn)后仍位于骨盆的后方或側(cè)方”，因為即便是枕左前位分娩時，胎頭枕部也是在第一產(chǎn)程末才完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至前方?！芭R產(chǎn)后”指的是進入產(chǎn)程后，顯然編者敘述的“直至臨產(chǎn)后仍位于骨盆的后方或側(cè)方稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位”是不恰當?shù)?。建議改為“直至宮口接近開全或進入第二產(chǎn)程仍位于骨盆的后方或側(cè)方稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位”。第204頁臀先露的分娩機制中“臀部向母體右前方做45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)”，這樣描述不太恰當，應改為“前髖部向母體右前方內(nèi)旋轉(zhuǎn)45°”。第206頁肩先露，先編寫了“診斷”內(nèi)容，后面緊接著編寫了“對母兒影響”，之后編寫了“臨床表現(xiàn)”內(nèi)容。在編寫邏輯性上，應先編寫“臨床表現(xiàn)”，之后再編寫“診斷”，因為臨床醫(yī)生是根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查進行診斷的，或者臨床表現(xiàn)和診斷一起編寫，標題為“臨床表現(xiàn)及診斷”。“診斷—對母兒影響—臨床表現(xiàn)”這樣的編寫順序易使讀者感覺編者的思路混亂。此外，臨床表現(xiàn)內(nèi)容和對母兒影響的內(nèi)容有很多重復。第209頁圖16-2異常分娩的處理示意圖，編者是想利用圖示達到言簡意賅的作用，但圖示內(nèi)容不嚴謹，不符合難產(chǎn)的辯證思維。下面的示意圖（見圖1）是筆者在編者的示意圖基礎(chǔ)上做了修改，對學生已學過的“異常分娩”處理原則進行了概括總結(jié)。

圖1　異常分娩的處理示意圖

6　應將“肩難產(chǎn)”作為單獨一節(jié)編寫

肩難產(chǎn)對胎兒的主要危害之一是臂叢神經(jīng)損傷。雖然臂叢神經(jīng)損傷可由多種因素引起，并不是肩難產(chǎn)的必然后果，但臂叢神經(jīng)損傷中，肩難產(chǎn)占30%～57%［2］。近幾年來因新生兒臂叢神經(jīng)損傷引發(fā)的醫(yī)療糾紛增多，通過法院委托至司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療糾紛司法鑒定的案件增多。因此，要求產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士對產(chǎn)婦分娩方式的選擇應全面權(quán)衡，并熟練掌握肩難產(chǎn)的處理方法，最大限度地避免因醫(yī)療過失行為給患兒帶來嚴重的后果。掌握肩難產(chǎn)與產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范應從醫(yī)學生開始，為引起醫(yī)學生的重視并加深印象，應將“肩難產(chǎn)”作為單獨一節(jié)進行編寫。綜觀歷次版本的本科《婦產(chǎn)科學》教材，“肩難產(chǎn)”始終作為“巨大胎兒”一節(jié)之后的附加內(nèi)容簡要呈現(xiàn)，第八版《婦產(chǎn)科學》也不例外。因?qū)儆诟郊觾?nèi)容，在實際教學過程中，任課教師很難給予重視，更談不上對學生進行“肩難產(chǎn)”處理方法的培訓。在第八版《婦產(chǎn)科學》第117頁肩難產(chǎn)對胎兒及新生兒的影響中提到“肩難產(chǎn)時產(chǎn)婦的內(nèi)在力量對胎兒不均稱的推力可能是造成臂叢神經(jīng)損傷的主要原因，而非由助產(chǎn)造成”。新生兒臂叢神經(jīng)損傷的主要原因即便如此，在編寫時也應給予必要的文字解釋。在沒有任何佐證材料的情況下寫這句話，不但沒有說服力，還可能誤導學生和臨床醫(yī)生，使其認為臂叢神經(jīng)損傷的原因不在于助產(chǎn)方法不當，對分娩性臂叢神經(jīng)損傷的預防意識降低或失去責任感，不利于對肩難產(chǎn)并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷引起的醫(yī)療糾紛進行防范。另外，對于教材中肩難產(chǎn)的處理，應根據(jù)不同的處理方法加入插圖，起到“一圖勝千言”的作用，更有利于學生理解肩難產(chǎn)的處理方法。

［1］楊玉杰.母嬰保?。跰］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［2］莊依亮.產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的臨床思考和技術(shù)防范［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（1）：58.

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