劉振良，高全清，賈國(guó)渠，向乾才，胡立祿

國(guó)產(chǎn)碘克沙醇在心血管高危人群冠脈造影和介入治療的安全性觀察

劉振良，高全清，賈國(guó)渠，向乾才，胡立祿

目的探討國(guó)產(chǎn)碘克沙醇在心血管高危人群冠脈造影、PCI的安全性觀察。方法將210例心血管高危人群隨機(jī)分為國(guó)產(chǎn)碘克沙醇組110例和進(jìn)口碘克沙醇100例，觀察兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率和造影效果，以及術(shù)前、術(shù)后國(guó)產(chǎn)碘克沙醇組腎功能的變化。結(jié)果兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；造影效果相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前及術(shù)后比較，國(guó)產(chǎn)碘克沙醇組術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯，與進(jìn)口碘克沙醇比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論國(guó)產(chǎn)碘克沙醇在心血管高危人群冠脈造影、PCI的安全有效，造影效果好，對(duì)腎功能影響等方面，與進(jìn)口制劑無(wú)異。

碘克沙醇；不良反應(yīng)；造影效果

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety of domestic iodixanol used in coronary angiography and percutaneous cardiovascular intervention in the population with high cardiovascular risk.MethodsA total of 210 cases with high risk of cardiovascular disorders were randomly divided into domestic iodixanol group（n=110）and imported iodixanol group（n=100）.The incidence of adverse reactions and the postoperative changes of renal function were analyzed，and the results were compared between the two groups. ResultsNo statistically significant difference in the incidence of adverse reactions existed between the two groups（P＞0.05）.The image quality of the two groups was the same（P＞0.05）.In the domestic iodixanol group，the postoperative changes of renal function was not obvious when compared with the preoperative renal function（P＞0.05）.ConclusionAs the same as the imported iodixanol，the domestic iodixanol can be safely used in the population with high-risk of cardiovascular disorders in coronary angiography and percutaneous cardiovascular intervention，and it has little influence on the renal function.（J Intervent Radiol，2015，24：106-109）

【Key words】iodixanol；adverse reaction；contrast effect

隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）技術(shù)的發(fā)展，含碘對(duì)比劑的使用越來(lái)越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關(guān)注［1］。我國(guó)每年血管造影超過(guò)2 000萬(wàn)人次，對(duì)比劑導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率雖然很低，但是基數(shù)龐大，其絕對(duì)數(shù)量相當(dāng)可觀。本研究將冠脈造影和PCI患者使用進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)碘克沙醇作一對(duì)比研究，比較藥物所致對(duì)比劑腎?。–IN）和其他不良反應(yīng)的情況，為臨床提供優(yōu)化選擇。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

將我院2010年10月—2014年7月收治的、出于臨床診斷需要做冠脈造影和或PCI的210例心血管高危人群隨機(jī)分為國(guó)產(chǎn)碘克沙醇組110例，作為治療組；進(jìn)口碘克沙醇100例，作為對(duì)照組。二組患者年齡、性別、合并心功能不全、全心擴(kuò)大、糖尿病、高血壓、高脂血癥、COPD、吸煙、飲酒等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組病人的基本特征

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①出于臨床診斷需要做冠狀動(dòng)脈造影和或PCI；②具備下面任1條：a、急性ST段抬高心肌梗死；b、年齡＞75歲；c、合并糖尿?。籨、能平臥的心力衰竭；e、不明原因的心臟擴(kuò)大；f、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘緩解期；g、輕中度腎功能障礙。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏；②未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)。③腎功能障礙，血清肌酐≥150 μmol/l；④孕婦和哺乳期婦女；⑤發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃［1-2］。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者均根據(jù)2010年冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備［1］：①簽署知情同意書(shū)；②控制總的對(duì)比劑用量；③碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求；④預(yù)防性水化。

1.3.2對(duì)比劑選用國(guó)產(chǎn)對(duì)比劑碘克沙醇，生產(chǎn)廠家為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為100 ml∶65.2 g（I）；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103675。進(jìn)口對(duì)比劑通用名稱(chēng)為碘克沙醇注射液，Visipaque（Iodixanol Injection），由通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為100 ml含32 g（I）。

1.3.3觀察指標(biāo)對(duì)比劑的不良反應(yīng)、造影效果、腎功能變化。

1.3.3.1不良反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)和器官毒性反應(yīng)。其中特異質(zhì)反應(yīng)指過(guò)敏反應(yīng)，可能與對(duì)比劑的滲透壓、結(jié)構(gòu)、黏度等有關(guān)。一般與使用劑量無(wú)關(guān)，難以預(yù)防。器官毒性反應(yīng)是指碘對(duì)比劑的腎臟毒性、心臟毒性和甲狀腺毒性，與患者相關(guān)臟器的基礎(chǔ)狀態(tài)、對(duì)比劑的電荷數(shù)、注射的劑量等相關(guān)，可以預(yù)測(cè)或防止。

根據(jù)反應(yīng)的程度不同可以分為輕、中、重度［3］。輕度反應(yīng)：惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢、面部水腫等。中度反應(yīng)：反復(fù)重度嘔吐、眩暈、輕度喉頭水腫、輕度氣管痙攣——輕度呼吸困難、聲嘶，輕度和暫時(shí)性血壓下降。重度反應(yīng)：危及生命的呼吸困難、聲嘶、不能發(fā)聲；低血壓、休克、意識(shí)不清、驚厥、甚至心跳驟停等。

1.3.3.2造影效果：從右側(cè)橈動(dòng)脈入路，必要時(shí)左側(cè)橈動(dòng)脈或右側(cè)股動(dòng)；體位采用左冠脈取正頭位，右肩位，肝位，蜘蛛位，左肩位；右冠脈取左側(cè)位，頭位。影像以1 024×1 024矩陣顯示，影像格式為DICOM3.0。

根據(jù)衛(wèi)生部制定的X線照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差［4］。優(yōu)，指血管充盈良好，顯像清晰，無(wú)噪聲或偽影，完全滿足診斷；良，指血管充盈良好，顯像欠晰，輕度噪聲或偽影，能滿足診斷；差，指血管充盈欠佳，顯像不清晰，有噪聲或偽影，勉強(qiáng)能滿足診斷。

1.3.3.3血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）測(cè)定。Scr參考范圍為男59～104 μmmol/L，女45～84 μmmol/L。BUN檢測(cè)參考范圍1.7～8.3 mmol/L。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的計(jì)算：應(yīng)使用適合中國(guó)人群的改良MDRD公式計(jì)算eGFR。適合中國(guó)人群的改良DRD公式：eGFR（ml·min-1·1.73 m-2）=0.818×Scr（μmol/L）-1.234×年齡-0.179×（0.79女性）［1］。

CIN的定義：應(yīng)用碘對(duì)比劑后48 h內(nèi)血清肌酐水平升高44.2 μmol/L或比基礎(chǔ)值升高25%［1］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組不良反應(yīng)情況

見(jiàn)表2。兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組造影效果

結(jié)果見(jiàn)表3。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3國(guó)產(chǎn)組術(shù)前術(shù)后腎功能

術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無(wú)CIN發(fā)生。見(jiàn)表4。

表2　圍術(shù)期不良反應(yīng)

表3　造影效果

表4　國(guó)產(chǎn)組術(shù)前術(shù)后腎功能

3　討論

國(guó)產(chǎn)碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）和進(jìn)口碘克沙醇注射液同樣安全。從表2可見(jiàn)兩者的不良反應(yīng)的發(fā)生率都很低，盡管?chē)?guó)產(chǎn)組有1例發(fā)生過(guò)敏性休克，導(dǎo)致了死亡，但兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明國(guó)產(chǎn)碘克沙醇注射液在高危心血管人群造影的安全性。進(jìn)口的碘克沙醇注射液由于其安全性、舒適性，較其他低滲對(duì)比劑明顯提高，且能降低CIN，被ACC/AHA在高危心血管人群冠脈介入手術(shù)推薦IA類(lèi)推［5-7］。本研究證明國(guó)產(chǎn)碘克沙醇和進(jìn)口相媲美，可代替進(jìn)口的碘克沙醇注射液用于高危心血管人群的冠脈造影或介入治療。在高危心血管人群中部分患者因疾病本身因素、體質(zhì)虛弱、免疫力下降，對(duì)藥物耐受性降低，使不良反應(yīng)發(fā)生率增加［1］。為規(guī)避不良反應(yīng)，在日常的臨床實(shí)踐中，對(duì)比劑一般選進(jìn)口藥［8］；而國(guó)產(chǎn)藥物的出現(xiàn)，使心臟介入醫(yī)師多了一種選擇。對(duì)比劑的不良反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理-化學(xué)反應(yīng)。前者與對(duì)比劑的結(jié)構(gòu)和患者本身的體質(zhì)相關(guān)，而后者則與對(duì)比劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān)。特異質(zhì)反應(yīng)研究表明，對(duì)比劑反應(yīng)中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬特異質(zhì)反應(yīng)。對(duì)比劑反應(yīng)中常見(jiàn)的潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等均由此所致，高滲對(duì)比劑的滲透壓是血液滲透壓的5～7倍，明顯超過(guò)血液，故很易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而低滲或等滲對(duì)比劑滲透壓對(duì)機(jī)體的影響較?。?］。碘克沙醇是一非離子型、雙體、六碘、水溶性的X線對(duì)比劑。碘過(guò)敏試驗(yàn)沒(méi)有預(yù)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生的價(jià)值，與全血和其他相應(yīng)規(guī)格的非離子型單體對(duì)比劑相比，所有臨床使用濃度的純碘克沙醇水溶液具有較低的滲透壓。通過(guò)加入電解質(zhì)，與正常的體液等滲，pH值6.8～7.6，滲透壓290 mOsm/kg，分子量1 550 u，碘含量320（mg/ml），不良反應(yīng)發(fā)生率低。與含碘對(duì)比劑有關(guān)的不良反應(yīng)本質(zhì)上一般都為輕到中度且為一過(guò)性的，非離子型對(duì)比劑的不良反應(yīng)要比離子型對(duì)比劑更少［9］。重度反應(yīng)和致死反應(yīng)非常罕見(jiàn)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為輕度的感覺(jué)異常，如熱感和冷感。偶爾發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，通常表現(xiàn)為輕度的呼吸道和皮膚反應(yīng)，如呼吸困難、皮疹、紅斑、蕁麻疹、瘙癢和血管性水腫，它們可在注射后立即出現(xiàn)也可在數(shù)日后出現(xiàn)?？赡馨l(fā)生低血壓或發(fā)熱。曾有報(bào)道發(fā)生嚴(yán)重甚至毒性皮膚反應(yīng)。嚴(yán)重的反應(yīng)如喉頭水腫、支氣管痙攣或肺水腫和過(guò)敏樣休克非常罕見(jiàn)［10］。過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)生可能與劑量和用藥途徑無(wú)關(guān)，嚴(yán)重反應(yīng)的最初癥狀可能僅是輕微的過(guò)敏癥狀，必須立即停止繼續(xù)使用對(duì)比劑，必要時(shí)應(yīng)立即通過(guò)靜脈給藥進(jìn)行相應(yīng)的治療。使用β受體阻滯劑的患者其過(guò)敏反應(yīng)的癥狀可能不典型，容易誤為迷走神經(jīng)反應(yīng)［11］。

從表3可見(jiàn)2種對(duì)比劑冠脈造影效果的有效率沒(méi)有差異。正確的診斷來(lái)源于高質(zhì)量造影，診斷又是治療的基礎(chǔ)。說(shuō)明在高危心血管人群的冠脈造影介入治療臨床操作中，可用國(guó)產(chǎn)碘克沙醇替代，用于高危心血管人群的造影，提供清晰的冠脈圖像，提供診斷信息，幫助制定治療策略，指導(dǎo)介入治療，解除患者的痛苦起舉足輕重的作用，從而改善患者的預(yù)后。

國(guó)產(chǎn)碘克沙醇注射液對(duì)腎功能影響不明顯。隨著放射學(xué)和心臟病學(xué)的發(fā)展，將會(huì)有大量的患者應(yīng)用碘對(duì)比劑。CIN是醫(yī)源性腎功能受損一個(gè)重要原因，它不僅對(duì)患者的臨床預(yù)后不利，而且也增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。目前CIN已成為臨床醫(yī)師的重要挑戰(zhàn)［12-13］。從表4可見(jiàn)，國(guó)產(chǎn)碘克沙醇組術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯，佐證了其CIN發(fā)生率低。為了減少CIN，除了評(píng)價(jià)成人腎小球?yàn)V過(guò)率、發(fā)生CIN的高危因素外，大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)較高［14］。當(dāng)CIN的患病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%（高?；颊撸r(shí)，應(yīng)選擇等滲的碘克沙醇對(duì)比劑［15］。

國(guó)產(chǎn)碘克沙醇注射液和進(jìn)口碘克沙醇注射液相比，價(jià)格便宜。在冠脈造影或PCI的臨床實(shí)踐中，國(guó)產(chǎn)碘克沙醇在高危心血管人群中使用安全，造影效果優(yōu)良，且價(jià)位較進(jìn)口產(chǎn)品低廉，毋庸置疑，在我國(guó)具有很大的優(yōu)勢(shì)，有很高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）［J］.中華心血管病雜志，2013，41：94-97.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì).對(duì)比劑使用指南（第1版）［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42：320-325.

［3］陳韻岱，陳紀(jì)言，傅國(guó)勝，等.碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2014，22：341-348.

［4］中華人民共和國(guó)醫(yī)政司.放射科管理和技術(shù)規(guī)程（試行本）［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991：50.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮管狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡(jiǎn)本）［J］.中華心血管病雜志，2012，40：1-7.

［6］Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）；European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions（EAPCI），Wijns W，et al.Guidelines on myocardial revascularization［J］.Eur Heart J，2010，31:2501-2555.

［7］Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions［J］.Circulation，2011，124:e574-e651.

［8］倪靖煒，張瑞巖，張建盛，等.非離子型雙體對(duì)比劑在冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用的安全性觀察［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15：327-329.

［9］周兵，程永德.介入診療中提倡使用等滲性對(duì)比劑［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：89-91.

［10］馬長(zhǎng)生，霍勇，龔艷君.介入心臟病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：120-129.

［11］Singh J，Daftary A.Iodinated contrast Mesa and their adverse reactions［J］.J Nucl Med Technol，2008，36:69-74.

［12］胡大一，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，等.心血管疾病防治指南和共識(shí)2009［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［13］王玲，倪兆慧，何奔.對(duì)比劑腎病研究進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16：66-69.

［14］Mccullough PA，Brown JR.Effects of Intra-Arterial and intravenous Iso-Osmolar contrast medium（iodixanol）on the risk of Contrast-Induced acute kidney injury:a Meta-Analysis［J］. Cardiorenal Med，2011，1:220-234.

［15］Dong M，Jiao Z，Liu T，et al.Effect of administration route on the renal safety of contrast agents:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Nephrol，2012，25:290-301.

The use of domestic iodixanol in coronary angiography and cardiovascular intervention in the population with high cardiovascular risk：clinical observation of its safety

LIU Zhen-liang，GAOQuan-qing，JIA Guo-qu，XIANG Qian-cai，HU Li-lu.Department of Cardiology，No.416 Hospital，Chinese Ministry of Nuclear Industry，Chengdu，Sichuan Province 610051，China

LIU Zhen-liang，E-mail：lzlLZ608@163.com

R528.1

A

1008-794X（2015）-02-0106-04

2014-08-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.004

610051成都中國(guó)核工業(yè)部416醫(yī)院心內(nèi)科

劉振良E-mail：lzlLZ608@163.com