樊剛，李波，董莉

·臨床研究Clinical research·

回收鉤貼壁的疑難性下腔靜脈濾器取出技巧及應(yīng)用

樊剛，李波，董莉

目的探討回收鉤貼壁的疑難性下腔靜脈濾器取出技巧及應(yīng)用價(jià)值。方法近3年置入172例可回收下腔靜脈濾器，在取出濾器的111例患者中，對(duì)回收鉤貼壁的18例患者，采用鵝頸抓捕器-單個(gè)或多個(gè)加硬導(dǎo)絲輔助圈套加常規(guī)套取法。結(jié)果18例常規(guī)取出法失敗的病例，均成功取出。結(jié)論對(duì)回收鉤貼壁的疑難性下腔靜脈濾器，采用鵝頸抓捕器-單個(gè)或多個(gè)加硬導(dǎo)絲輔助圈套加常規(guī)套取法取出，損傷小，操作簡(jiǎn)單易行，值得推廣應(yīng)用。

肺栓塞；下腔靜脈濾器；回收鉤貼壁；加硬導(dǎo)絲輔助

【Abstract】ObjectiveTo explore the technical skill of retrieving the inferior vena cava filter that its recycling hook is affixed to the venous wall，and to discuss the clinical application of this technique. MethodsIn recent three years，retrievable inferior vena cava filter was placed in a total of 172 cases at authors'hospital.Of the 111 cases whose filter was retrieved，the filter's recycling hook was affixed to the venous wall in 18.The retrieval of filter was difficult in these 18 patients.One or several gooseneck protectors together with hardening wire-assisted ring and conventional retrieving method were employed to retrieve the filters.ResultsWith the help of gooseneck protector and hardening wire-assisted ring，the filter was successfully retrieved in all the 18 patients after the failure of conventional retrieving method.Conclusion For the retrieval of filter with its recycling hook being affixed to the inferior vena cava wall，combination use of one or several gooseneck protectors together with hardening wire-assisted ring can be very effective.This technique is less invasive and technically-simple.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：158-160）

【Key words】pulmonary embolism；inferior vena cava filter；recycling hook attached to wall；hardening wire assistance

肺動(dòng)脈栓塞（PE）大多數(shù)是由于下肢及盆腔的深部靜脈血栓脫落造成的，是常見(jiàn)的致死原因之一。因其缺乏典型的臨床癥狀和特異性的檢查、檢測(cè)指標(biāo)，臨床不容易診斷。因此，預(yù)防治療尤為重要。下腔靜脈（IVC）濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是為預(yù)防IVC系統(tǒng)栓子脫落引起PE而設(shè)計(jì)的一種裝置，但濾器長(zhǎng)期放置可引起并發(fā)癥。目前，發(fā)展最快的濾器為選擇性可回收濾器，由于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，在臨床上應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，但也有一部分可回收濾器回收失敗。失敗的主要原因是濾器傾斜、回收鉤緊貼在血管壁上（即回收鉤貼壁）。我科近3年共收治IVCF回收鉤貼壁患者18例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

2011年1月—2013年12月，我科共收治下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者172例，其中男96例，女76例，年齡為19～88歲；共放置IVCF 172枚。在濾器取出前行IVC造影發(fā)現(xiàn)18例患者的濾器傾斜、回收鉤貼壁，難以取出。其中男10例，女8例：年齡19～45歲，所用可回收式濾器為OPTEASE 5例，Aegisy 13例。

1.2濾器取出技巧

1.2.1造影方法經(jīng)Seldinger法穿刺健側(cè)股靜脈成功，置入導(dǎo)管鞘，選擇性置5 F的導(dǎo)管于IVC行造影，觀察IVC通暢情況及濾器位置、形態(tài)，并排除濾器和IVC內(nèi)血栓可能。濾器可回收鉤貼壁的造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：切線位濾器尾端回收鉤緊貼IVC壁，濾器長(zhǎng)軸傾斜角度＞15°。

1.2.2濾器取出方法①常規(guī)套取法：所有患者均先采用鵝頸抓捕器直接套取濾器下端可回收鉤法進(jìn)行嘗試。②鵝頸抓捕器-單個(gè)或多個(gè)加硬導(dǎo)絲輔助圈套加常規(guī)套取法：首先將鵝頸抓捕器伸出外套管，在圈套環(huán)內(nèi)送入1支普通0.035英寸加硬超滑導(dǎo)絲，外套管收緊，一并經(jīng)8 F導(dǎo)管鞘引入至濾器下端，加硬導(dǎo)絲經(jīng)濾器下端貼壁側(cè)網(wǎng)口進(jìn)入濾器，并向上進(jìn)入IVC，鵝頸抓捕器連同導(dǎo)絲套取濾器下端，松開(kāi)鵝頸抓捕器，撤出導(dǎo)絲，鵝頸抓捕器回撤到濾器下端，圈套環(huán)滑進(jìn)可回收鉤后，固定抓捕器，上推鞘管，回收濾器。如單個(gè)加硬導(dǎo)絲輔助無(wú)法圈套成功，再次經(jīng)可回收鞘管送入另1支超滑加硬導(dǎo)絲，經(jīng)圈套環(huán)進(jìn)入濾器下方另一網(wǎng)孔，通過(guò)導(dǎo)絲支撐，用上述方法圈套后回收濾器。如果2支加硬導(dǎo)絲仍無(wú)法回收，可再次送入第3支超滑加硬導(dǎo)絲，3支加硬導(dǎo)絲從濾器下方不同網(wǎng)孔進(jìn)入，通過(guò)三角固定，使貼壁的可回收鉤離開(kāi)靜脈管壁而居中，用常規(guī)方法取出濾器。見(jiàn)圖1。

圖1　IVCF取出過(guò)程

1.2.3術(shù)后觀察及隨訪濾器取出后再次行經(jīng)導(dǎo)管IVC造影，觀察管壁是否光整及血流通暢情況，有無(wú)對(duì)比劑外滲、滯留；觀察取出濾器有無(wú)變形、斷裂；定期彩色多普勒超聲（彩超）復(fù)查。

2　結(jié)果

2.1回收取出情況

18例可回收鉤貼壁患者，采用鵝頸抓捕器-單個(gè)或多個(gè)加硬導(dǎo)絲輔助圈套加常規(guī)套取法，均回收成功，無(wú)一例失敗。且取出的濾器形態(tài)基本正常，無(wú)變形、斷裂，取出后血管造影顯示IVC壁光滑，血流通暢，無(wú)對(duì)比劑外滲。所有患者術(shù)后無(wú)腹部疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）復(fù)查，IVC管壁光滑、無(wú)腹腔積液出院。出院后規(guī)律抗凝治療，隨訪1～24個(gè)月，隨訪期內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2應(yīng)用研究

2011年以前，對(duì)不能用常規(guī)方法取出的濾器，曾采用導(dǎo)絲成襻法取出3例、胃鏡活檢鉗輔助法取出1例、豬尾導(dǎo)管攪拌法取出3例、金屬鞘撥撬法取出2例。2011年后，采用單個(gè)或多個(gè)加硬導(dǎo)絲輔助圈套的方法取出濾器，采用此方法后，取出濾器成功率100%，且對(duì)血管損傷小，操作簡(jiǎn)單易行，值得推廣應(yīng)用。

3　討論

PE通常發(fā)生于體循環(huán)靜脈血栓形成之后，栓子大多來(lái)源于DVT和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。IVCF置入是預(yù)防PE的一種裝置，既能截獲栓子，又能保持IVC通暢。但長(zhǎng)期置入存在并發(fā)癥：如IVC阻塞，肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)，濾器變形，濾器移位、遷徙至右心和肺動(dòng)脈，濾器支腳穿透血管壁，濾器折斷，穿刺點(diǎn)出血、血栓形成，感染等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。另外，長(zhǎng)期放置之永久性濾器，需要終生抗凝治療，于健康不利也增加患者心理負(fù)擔(dān)。目前發(fā)展最快的是可回收式濾器，因此，可回收式濾器逐漸取代永久濾器在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是，可回收式濾器也存在無(wú)法取出的可能。影響濾器回收的因素很多，包括濾器移位、變形、斷裂，濾器倒鉤刺破IVC壁、粘連，濾器內(nèi)血栓，濾器傾斜、回收鉤貼壁等，在取出困難的病例中較常見(jiàn)的是濾器傾斜致回收鉤貼壁。

隨著可回收濾器應(yīng)用愈來(lái)愈多，有關(guān)濾器回收鉤傾斜、貼壁引起濾器回收困難，甚至不能回收的問(wèn)題也越來(lái)越多［1］。另外，濾器置入時(shí)的形態(tài)、位置及植入時(shí)間也可能影響濾器的傾斜甚至貼壁。濾器回收鉤貼壁不僅影響鵝頸抓捕器套取，同時(shí)貼壁增加濾器主體與IVC壁粘連的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致濾器取出困難［2］。

目前報(bào)道的回收鉤貼壁濾器取出方法有多種，大致分為3類。①使用金屬鞘等器械撥撬回收鉤，回收鉤貼壁解除后采用常規(guī)方法取出；②采用支氣管鏡鉗直接抓取濾器主體回收；③采用加硬導(dǎo)絲輔助后常規(guī)法取出。采用前兩類，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、有損傷IVC壁的風(fēng)險(xiǎn)，取出濾器有可能變形，手術(shù)費(fèi)用增加，限制了其臨床應(yīng)用［3］。

采用鵝頸抓捕器-單個(gè)或多個(gè)超滑加硬導(dǎo)絲輔助圈套加常規(guī)套取法，從濾器下端不同網(wǎng)眼置入加硬導(dǎo)絲，通過(guò)加硬導(dǎo)絲支撐，三角固定，使濾器下端貼壁的可回收鉤居中，通過(guò)常規(guī)套取法取出，此方法的特點(diǎn)是不會(huì)增加穿刺血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，難度小，操作簡(jiǎn)單，易于掌握。另外，在理論上本方法適用于所有帶回收鉤的可回收式腔靜脈濾器。

總之，采用的鵝頸抓捕器-單個(gè)或多個(gè)超滑加硬導(dǎo)絲支撐輔助圈套法可有效、快速地取出回收鉤貼壁的濾器，避免濾器的長(zhǎng)期放置，并且不會(huì)增加手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，可作為濾器常規(guī)取出方法失敗后的首選方案。

［1］肖亮，童家杰，解世洋，等.導(dǎo)管輔助法回收貼壁Günther Tulip濾器的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：372-376.

［2］Van Ha TG，Vinokur O，Lorenz J，et al.Techniques used for difficult retrievals of the Günther Tulip inferior vena cava filter: experience in 32 patients［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20:92-99.

［3］徐克，周玉斌，王愛(ài)林，等.國(guó)產(chǎn)ZQL型可回收式腔靜脈濾器臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23：1866-1869.

Retrieval of inferior vena cava filter with its recycling hook being affixed to the venous wall：skill andapplication

FAN Gang，LI Bo，DONG Li.Department of Radiology，Baoji Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Baoji，Shaanxi Province 721001，China

FAN Gang，E-mail：doctorbjfg@163.com

R543.6

B

1008-794X（2015）-02-0158-03

2014-07-24）

（本文編輯：李欣）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.017

721001陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院介入科

樊剛E-mail：doctorbjfg@163.com