王煒，劉長建，喬彤

·血管介入Vascular intervention·

透視引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動脈逆行開通技術(shù)在下肢動脈慢性閉塞性疾病中的應(yīng)用

王煒，劉長建，喬彤

目的探討常規(guī)順行介入技術(shù)治療下肢動脈慢性閉塞性病變失敗時使用透視引導(dǎo)下逆行開通技術(shù)的安全性和有效性。方法回顧性分析15例股淺動脈長段和（或）腘動脈閉塞患者，經(jīng)股動脈入路順行開通失敗時，在透視引導(dǎo)下用21 G穿刺針逆行穿刺遠(yuǎn)端動脈，以0.018英寸導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管通過閉塞段并超選擇性插入近端導(dǎo)管，貫穿導(dǎo)絲后對病變行球囊擴張及支架植入治療，比較治療前后踝肱指數(shù)與經(jīng)皮氧分壓的變化。結(jié)果全部患者逆行穿刺技術(shù)均獲成功，閉塞段股淺動脈、腘動脈均獲開通，術(shù)后6個月踝肱指數(shù)與經(jīng)皮氧分壓較術(shù)前顯著提高分別為（0.27±0.17）比（0.56±0.22），P=0.004，（19.0± 4.2）mmHg比（44.0±6.5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P=0.001。未出現(xiàn)出血，動脈瘤，動靜脈瘺，血栓形成等并發(fā)癥，1例患者2個月后再發(fā)間歇性跛行癥狀。結(jié)論在順行開通下肢動脈閉塞性病變失敗時，透視引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動脈逆行開通技術(shù)是一種高成功率與安全性的補救措施。

慢性閉塞性病變；逆行開通技術(shù)；介入治療；透視引導(dǎo)下

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of fluoroscopy-guided retrograde recanalization technique for the treatment of chronic arterial occlusive diseases of lower extremity after the failure of conventional antegrade recanalization management.MethodsA total of 15 patients with arterial occlusive diseases of superficial femoral artery and/or popliteal artery were treated with fluoroscopy-guided retrograde recanalization therapy via a distal artery access after the failure of conventional antegrade recanalization management.Under fluoroscopic guidance，retrograde puncture of the artery distal to the obstructed site was performed with a 21-G needle.A V-18 wire was inserted through the needle，which was followed by a support catheter without sheath.Once the retrograde passageway of the occlusion was successfully established，a 4-F or 5-F catheter was inserted along the V-18 wire，which was followed by balloon angioplasty and stent implantation.The preoperative and postoperative ankle-humeral index and percutaneous oxygen partial pressure were determined.The results were analyzed.ResultsRetrograde puncture of the artery distal to the obstructed site was successfully accomplished in all cases.The obstructed superficial femoral artery and/or popliteal artery were reopened.The preoperative ankle-humeral index and transcutaneous oxygen pressure were 0.27±0.17 and（19.0±4.2）mmHg respectively.Six months after the treatment，the ankle-humeral index and transcutaneous oxygen pressure were significantly increased to 0.56± 0.22 and（44.0±6.5）mmHg respectively.The differences were statistically significant（P=0.004 and P= 0.001 respectively）.No procedure-related complications such as hemorrhage，pseudoaneurysm，arteriovenous fistula or thrombosis were observed.Two months after the treatment intermittent claudication recurred in onecase.ConclusionFor the treatment of chronic arterial occlusive diseases of lower extremity，fluoroscopyguided retrograde recanalization technique is a safe and reliable remedial treatment measure when antegrade angioplasty is unsuccessful.（J Intervent Radiol，2015，24：110-113）

【Key words】chronic occlusive disease；retrograde recanalization technique；interventional treatment；fluoroscopic guidance

嚴(yán)重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）是外周動脈疾病的終末階段，短期內(nèi)往往會出現(xiàn)肢體壞死，致殘率、致死率極高［1］。此類患者常合并有高血壓、糖尿病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，存在相對手術(shù)禁忌證。介入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用越來越廣泛，但是，遇到長段復(fù)雜或多節(jié)段閉塞時，常規(guī)順行開通技術(shù)，可能無法進入遠(yuǎn)端真腔，有一定的失敗率［2-3］。本研究對15例順行開通失敗的慢性CLI患者采用透視引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動脈逆行開通技術(shù)，取得了較滿意的療效，報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年2月—2014年1月CLI患者15例，男6例，女9例；年齡56～84歲，平均72.8歲；病程3個月～2年，中位數(shù)6個月。病變類型：單純動脈硬化閉塞癥4例，糖尿病下肢缺血11例。按TASCⅡ分級［4］，全部患者均為D級。主要臨床癥狀：間歇性跛行12例，靜息痛8例，下肢遠(yuǎn)端潰瘍3例，下肢足部局灶性壞疽5例。手術(shù)史：3例外院曾行同側(cè)動脈腔內(nèi)治療失敗，2例有1次以上同側(cè)肢體截趾手術(shù)史。踝肱指數(shù)檢查：8例患肢踝肱指數(shù)為0.3～0.5。7例踝肱指數(shù)＜0.3。合并癥：8例患者合并高血壓，2例合并冠心病，1例合并腦梗死后遺癥，均使用相關(guān)藥物控制，病情穩(wěn)定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用目前公認(rèn)的CLI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，①患者出現(xiàn)靜息痛持續(xù)2周以上，或者肢體出現(xiàn)缺血性潰瘍甚至壞疽，踝部血壓＜6.65 kPa；②經(jīng)DSA造影、CTA或MRA檢查證實下肢股淺動脈長段閉塞；③患肢踝肱指數(shù)＜0.5；④經(jīng)藥物治療無效；⑤常規(guī)順行開通技術(shù)失敗，導(dǎo)絲無法進入遠(yuǎn)端動脈真腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、腦等臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)順行開通：全麻或局麻下順行或逆行穿刺股動脈，置入6 F血管鞘，常規(guī)行血管造影，明確病變部位、長度，遠(yuǎn)端流出道情況、位置。造影導(dǎo)管配合0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲或V-18導(dǎo)絲（Boston Scientific）反復(fù)嘗試，導(dǎo)絲無法進入遠(yuǎn)端動脈真腔，或繼續(xù)向下嘗試，可能造成夾層擴展而加重病情。

遠(yuǎn)端動脈逆行開通：根據(jù)近端動脈造影確定遠(yuǎn)端動脈穿刺血管和部位。本組15例患者中，穿刺股淺動脈遠(yuǎn)端3例，脛前動脈4例，脛后動脈3例，腓動脈5例。患者仰臥位，局部麻醉，在路徑圖引導(dǎo)下，7 cm 21 G微穿刺針（COOK）穿刺，見動脈回血后，置入V-18導(dǎo)絲。本組15例患者均未置入動脈鞘，而是置入2.6 F支持導(dǎo)管（CXI COOK或者Trailblazer ev3），造影確認(rèn)在動脈真腔內(nèi)，V-18配合支持導(dǎo)管逆行開通，逆行開通原閉塞段，到達病變近端后，嘗試超選擇性插入近端導(dǎo)管（4或5 F Judkins right或Ver），導(dǎo)絲由近端的鞘內(nèi)引出，自近端鞘內(nèi)跟進OTW球囊擴張導(dǎo)管，通過病變遠(yuǎn)端，造影證實為真腔后，將已經(jīng)貫穿的V-18導(dǎo)絲撤出，由近端球囊內(nèi)重新插入遠(yuǎn)端動脈真腔，退出支持導(dǎo)管，穿刺點加壓包扎。15例患者均超選擇性插管成功，其中5例逆行開通的V-18導(dǎo)絲成功通過閉塞段后，與近端導(dǎo)管不在同一腔內(nèi)，采用近端單球囊破膜技術(shù)，均成功破膜，選擇性插管成功。常規(guī)PTA治療。圖1～4為操作示意圖。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗凝及擴血管、抗血小板聚集等治療，下肢動脈逆行穿刺點均予局部加壓包扎，1 d后拆除包扎。局部潰瘍或壞疽患者予清潔換藥。術(shù)后指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1技術(shù)可行性及安全性

本組15例患者逆行開通均獲得成功。遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺開始至成功時間1～15 min，穿刺1～4次，使用對比劑10～30 ml。穿刺成功后遠(yuǎn)端逆行開通閉塞段時間1～30 min，平均3.7 min。超選擇性插管時間1～60 min，平均8.6 min。1例患者穿刺進入脛后靜脈，拔出后重新穿刺成功。15例患者治療中及治療后均未發(fā)現(xiàn)心、肝、腎功能改變或惡化，逆行穿刺點加壓包扎1 d后，均無出血、動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成以及相鄰神經(jīng)、血管損傷等局部并發(fā)癥。

圖1　股淺動脈閉塞逆行開通操作示意

圖2　導(dǎo)絲置入

圖3　逆行穿刺操作過程

圖4　穿刺成功后球囊擴張

2.2癥狀改善及隨訪情況

術(shù)后隨訪6個月至1年。術(shù)前踝肱指數(shù)為0.27± 0.17，術(shù)后6個月為0.56±0.22，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）；術(shù)前經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）為（19.0±4.2）mmHg，術(shù)后6個月為（44.0± 6.5）mmHg，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。術(shù)后2個月，1例間歇性跛行癥狀再發(fā)，復(fù)查彩色多普勒超聲（彩超）示股淺支架閉塞，無靜息痛。其余14例術(shù)后6個月，復(fù)查彩超均示股淺支架通暢。隨訪6個月，無一例截肢，2例術(shù)后1個月因術(shù)前足趾壞疽，行截趾術(shù)，傷口痊愈。患者術(shù)中及術(shù)后均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無死亡病例。

3　討論

嚴(yán)重下肢缺血治療應(yīng)以改善或增進患肢血供、減輕缺血性疼痛、促進潰瘍愈合、提高患肢功能和保存肢體、延長生存時間為目的。介入治療中，遇到長段復(fù)雜或多節(jié)段閉塞時，常規(guī)順行開通技術(shù)，可能無法進入遠(yuǎn)端真腔，有一定的失敗率［6-7］，雖然動脈搭橋手術(shù)對于長段股淺動脈閉塞療效滿意，但是依賴于遠(yuǎn)端動脈流出道情況，并且圍手術(shù)期有一定的致死率［7］。

相對于順行開通，逆行開通更易通過病變，到達真腔。原因有：①閉塞遠(yuǎn)端纖維帽較軟，鈣化及纖維組織少，易于通過病變［8］；②逆行穿刺的部位更接近閉塞段，導(dǎo)絲及導(dǎo)管更易操控，并且獲得更好的支撐；③與動脈分支方向相反，不易進入分支；④細(xì)小口徑血管經(jīng)內(nèi)膜下進入較粗大血管時，更易進入真腔；⑤可以使用單球囊或雙球囊技術(shù)破壞內(nèi)膜，雙向?qū)бM入真腔；⑥順行開通受阻，如果繼續(xù)向下嘗試，可能造成夾層擴展加重病情。而逆行開通，通過閉塞段可向上嘗試，即使造成夾層，也因為逆血流方向，不會繼續(xù)擴大，加重病情。

透視引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動脈逆行開通技術(shù)的操作技巧：①穿刺前擺放合適的體位，肢體下方墊好軟墊，防止移動；可以經(jīng)近端鞘內(nèi)注射100～200 μg硝酸甘油，解除遠(yuǎn)端血管痙攣；調(diào)整球管投照角度，一般脛前、腓動脈選用同側(cè)20°～30°，脛后動脈選用對側(cè)15°～20°、股淺動脈下段對側(cè)30°～45°。②穿刺應(yīng)選擇一段相對較直的動脈，使用對比劑動態(tài)注射或路徑圖模式；根據(jù)不同血管及部位，估計進針深度；見回血后，嘗試進入V-18導(dǎo)絲，如果受阻，立即變換原投照角度90°位，再次動態(tài)推注對比劑，調(diào)整進針深度。③遠(yuǎn)端導(dǎo)絲逆行開通閉塞段后，嘗試與近端留置的導(dǎo)管接觸，可以相互觸碰，說明位于同一腔內(nèi)，可以進行插管；如果反復(fù)嘗試，均不在同一腔內(nèi)，可以使用單球囊或雙球囊技術(shù)破壞內(nèi)膜，雙向?qū)бM入真腔，如果使用雙球囊，建議遠(yuǎn)端動脈需置入動脈鞘；如果破膜困難，必要時可以使用Outback導(dǎo)管（Cordis）或直接動脈切開貫通導(dǎo)絲［9］；如果超選擇性插管困難，近端可以使用抓捕器捕獲導(dǎo)絲。④由于本組患者均采用改良的無鞘逆穿刺技術(shù)，穿刺成功后僅跟進支持導(dǎo)管，剖面小，拔除后應(yīng)予穿刺占局部加壓包扎，造影可發(fā)現(xiàn)穿刺點有無對比劑外滲。本組僅1例行股淺動脈下段穿刺的患者，因位置較深，穿刺點壓迫不準(zhǔn)確，造影發(fā)現(xiàn)少量外滲，調(diào)整壓迫點后，外滲消失。如果遠(yuǎn)端穿刺需要插入動脈鞘，因剖面大，建議采用傳統(tǒng)的球囊壓迫止血的方法。

透視引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動脈逆行開通技術(shù)是一項較新的技術(shù)，目前文獻的報道不多，總的病例數(shù)也有限［10-12］。對于常規(guī)介入順行開通失敗的病例來說，此技術(shù)是是常規(guī)介入治療的一個補充，且成功率較高，并發(fā)癥較低，近期和中期療效滿意。但在現(xiàn)階段還必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。

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Clinical application of fluoroscopy-guided retrograde recanalization technique in treating chronicarterial occlusive diseases of lower extremity

WANG Wei，LIU Chang-jian，QIAO Tong.Department of Vascular Surgery，Affiliated Drum Tower Hospital，Medical College of Nanjing University，Nanjing，Jiangsu Province 210008，China

WANG Wei，E-mail：weiwangdoc@163.com

R528.1

A

1008-794X（2015）-02-0110-04

2014-08-03）

（本文編輯：李欣）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.005

210008南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院血管外科

王煒E-mail：weiwangdoc@163.com