劉敬禹，宋濤，王衛(wèi)星，江旭，陳文會(huì)，楊朝愛，楊繼金

動(dòng)脈造影栓塞對(duì)急性消化道出血的診療價(jià)值

劉敬禹，宋濤，王衛(wèi)星，江旭，陳文會(huì)，楊朝愛，楊繼金

目的分析消化道出血的動(dòng)脈造影表現(xiàn)，探討經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療消化道出血的價(jià)值以及影響因素。方法回顧性分析52例消化道出血患者的資料。分析消化道出血的病因，相應(yīng)的動(dòng)脈造影表現(xiàn)；分析對(duì)于不同類型血管栓塞劑的選擇及其治療的技術(shù)成功率、臨床成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果52例患者中DSA造影陽性者占63.5%（33/52），18例表現(xiàn)為直接陽性征象，11例表現(xiàn)為間接陽性征象，4例表現(xiàn)兼有直接和間接陽性征象。33例造影陽性患者中24例行經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療，技術(shù)成功率為91.7%（22/24），臨床成功率為62.5%（15/24），復(fù)發(fā)率為37.5%（9/24）。結(jié)論經(jīng)動(dòng)脈造影及栓塞能快速發(fā)現(xiàn)出血部位并有效控制出血，是急性消化道動(dòng)脈性出血的有效診療手段；出血的病因、造影表現(xiàn)和出血?jiǎng)用}多樣，其診斷率、栓塞的技術(shù)成功率和臨床成功率的影響因素較多。

消化道出血；血管造影；介入治療

【Abstract】ObjectiveTo analyze the angiographic manifestations of digestive tract hemorrhage，to evaluate percutaneous transcatheter arterial embolization in treating digestive tract hemorrhage，and to discuss the factors that may influence therapeutic results.MethodsA total of 52 patients with digestive tract bleeding were enrolled in this study.The clinical data，focusing on the causes of bleeding and corresponding angiographic manifestations，were retrospective analyzed.The selection of embolic agents for different arterial branches，the technical success rate，the clinical cure rate，the recurrence rate as well as the complications were analyzed.ResultsAmong the 52 cases，positive DSA findings were observed in 33（63.5%），including direct positive signs only（n=18），indirect positive signs only（n=11）and both direct and indirect positive signs（n=4）.Transcatheter arterial embolization was carried out in 24 cases，and the technical success rate was 91.7%（22/24）.The clinical cure rate and the recurrence rate were 62.5%（15/24）and 37.5%（9/24）respectively.ConclusionTransarterial angiography together with embolization can quickly determine the bleeding site and at the same time can effectively stop the bleeding.Therefore，percutaneous angiography and arterial embolization is an effective treatment for acute digestive tract hemorrhage.There are a variety of causes，angiographic manifestations and responsible arteries in acute digestive tract hemorrhage，and many factors can influence the technical success rate and the clinical cure rate.（J Intervent Radiol，2015，24：114-117）

【Key words】gastrointestinal hemorrhage；angiography；interventional therapy

消化道大出血是臨床常見的急重癥，病因復(fù)雜，發(fā)病迅速，進(jìn)展快，病死率較高，目前仍舊是臨床比較棘手的難題。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，DSA及經(jīng)血管栓塞技術(shù)在消化道出血的診斷及治療中的重要性日益突顯。本研究回顧性分析2012年8月—2014年7月我院接受介入治療的52例消化道出血患者的臨床資料，旨在分析經(jīng)動(dòng)脈介入造影栓塞技術(shù)的診療價(jià)值。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取自2012年8月—2014年7月臨床診斷為消化道出血的52例患者，男性41例，女性11例，年齡17～88歲，平均（58±15）歲。病史4 h～3年。其中表現(xiàn)為嘔血者12例，嘔血伴血便、黑便者12例，血便、黑便者28例，所有患者均出現(xiàn)血壓下降，面色蒼白等低血容量改變，預(yù)估出血量＞1 000 ml。52例患者中有外科手術(shù)史者27例，其中包括14例胰腺手術(shù)，5例胃手術(shù)，2例小腸手術(shù)，4例肝外膽管手術(shù)，1例直腸手術(shù)，1例脾臟切除術(shù)；其他患者包括5例消化性潰瘍，1例腸系膜扭轉(zhuǎn)，1例直腸血管瘤，1例慢性胰腺炎，1例糜爛性胃炎，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡；另有15例病因不明。52例患者中24例行內(nèi)鏡檢查，其中包括內(nèi)鏡止血治療失敗者及內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)者，所有患者均行DSA動(dòng)脈造影，24例行經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療。

1.2方法

1.2.1DSA診斷與介入治療方法Siemens Axiom Artis DSA機(jī)下。采用改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。選用4 F或5 F-RH導(dǎo)管，行腹腔干動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈插管、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈等選擇性插管造影。也有選用Cook MiraFlex 2.5 F微導(dǎo)管行膈動(dòng)脈、胃左、右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈分支的超選擇性插管造影。高壓注射器以注射速率1.0～6.0 ml/s進(jìn)行造影（根據(jù)血管管徑調(diào)整），對(duì)比劑選用碘克沙醇，對(duì)比劑濃度為320 mgI/ ml，DSA采集速度為12～25幀/s。

1.2.2出血的陽性診斷排除胃腸積氣、蠕動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響，采用“不減影”圖像，動(dòng)態(tài)辨別出血部位。動(dòng)脈早期或晚期出現(xiàn)對(duì)比劑外逸、集聚或涂布腸壁，局部對(duì)比劑瘤樣滯留，并外溢，為出血直接陽性征象。責(zé)任血管增粗、變細(xì)或出現(xiàn)異常迂曲，局部出現(xiàn)異常血管團(tuán)，為出血間接陽性征象。僅有間接陽性征象，需結(jié)合其他檢查綜合評(píng)估。

1.2.3介入治療方法根據(jù)出血部位、原因、靶血管粗細(xì)、導(dǎo)管頭端距出血部位遠(yuǎn)近來決定。對(duì)1～3級(jí)分支出血?jiǎng)用}以鋼圈并輔以350～1 000 μm明膠海綿顆粒、500～700 μm PVA顆粒、Glubran膠進(jìn)行栓塞；對(duì)4～5級(jí)及末梢動(dòng)脈以明膠海綿顆粒、PVA顆?；騁lubran膠進(jìn)行栓塞。栓塞全過程在透視監(jiān)測下進(jìn)行。見靶血管內(nèi)對(duì)比劑前向流動(dòng)阻滯停止栓塞。

1.2.4介入治療的評(píng)價(jià)栓塞后再行造影見靶血管無對(duì)比劑充填為技術(shù)成功。介入治療后30 d無再出血征象者為完全止血。介入治療后1周內(nèi)完全止血，但3個(gè)月內(nèi)又再出血者為復(fù)發(fā)；介入治療后仍有出血傾向?yàn)橹寡粡氐住?fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)+止血不徹底/栓塞病例數(shù)。臨床成功率=完全止血/栓塞病例數(shù)。

2　結(jié)果

2.1選擇性動(dòng)脈造影結(jié)果

DSA造影陽性者占63.5%（33/52），其中18例僅表現(xiàn)為直接陽性征象，占所有造影陽性者的54.5%，其中包括14例動(dòng)脈期早期即表現(xiàn)為明顯對(duì)比劑外溢，胃腸壁涂布，4例表現(xiàn)為動(dòng)脈晚期局部胃腸壁對(duì)比劑異常濃密涂布；11例僅表現(xiàn)為間接陽性征象，占所有造影陽性者的33.3%（11/33），其中包括6例表現(xiàn)為對(duì)比劑局部瘤樣滯留，4例表現(xiàn)為局部動(dòng)脈增粗、變細(xì)或迂曲者，1例表現(xiàn)為局部畸形血管團(tuán)；4例既有直接陽性征象，也有間接陽性征象。2.2介入治療的療效

33例造影陽性患者中24例行經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療，采用明膠海綿顆粒栓塞者3例，PVA顆粒栓塞者2例，鋼圈聯(lián)合明膠海綿栓塞者8例，鋼圈聯(lián)合PVA顆粒栓塞者1例，Glubran膠栓塞者6例，鋼圈聯(lián)合Glubran膠栓塞者2例，鋼圈聯(lián)合明膠海綿聯(lián)合Glubran膠栓塞者2例（見圖1）。所有栓塞患者其技術(shù)成功率為91.7%（22/24），臨床成功率為62.5%（15/24），復(fù)發(fā)率為37.5%（9/24）。其他9例造影陽性未行栓塞患者中，5例患者家屬拒絕行動(dòng)脈栓塞，保守后好轉(zhuǎn)；2例因家屬拒絕行動(dòng)脈栓塞轉(zhuǎn)行外科手術(shù)，1例因?qū)Ч軣o法到達(dá)目標(biāo)血管轉(zhuǎn)行外科手術(shù)，造影與術(shù)中診斷均符合；1例因一般情況差，放棄栓塞。

2.3并發(fā)癥

6例患者栓塞后2～3 d感上腹隱痛，有短暫栓塞部位壓痛，但無反跳痛、腸脹氣或腹水等癥狀，其中5例伴有不同程度的發(fā)熱（37.5℃～39.5℃）；1例僅出現(xiàn)發(fā)熱，所有發(fā)熱的患者栓塞中均曾用明膠海綿顆粒。24例行動(dòng)脈栓塞患者中行肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈栓塞者13例，僅有2例出現(xiàn)肝功能下降，均經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。

圖1　胰十二指腸術(shù)后胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血

3　討論

3.1重視外科手術(shù)后消化道出血

消化道出血的病因繁多，常見病因有消化道潰瘍、腫瘤、血管畸形、炎性反應(yīng)及醫(yī)源性原因等。既往報(bào)道顯示潰瘍是消化道出血最常見原因［1］。本組患者中僅有5例因消化道潰瘍導(dǎo)致出血；51.9%為醫(yī)源性原因?qū)е孪莱鲅酝饪剖中g(shù)為多，尤其以胰十二指腸手術(shù)居多［2］。既往報(bào)道示其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)25%～35%［3］。胰腺及十二指腸供血?jiǎng)用}復(fù)雜，包括胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈分支、脾動(dòng)脈分支［4］，其中胃十二指腸動(dòng)脈尤其易出血，本組14例胰十二指腸術(shù)后出血、造影陽性者中有8例出血點(diǎn)位于胃十二指腸動(dòng)脈。究其原因多由于術(shù)后離斷動(dòng)脈結(jié)扎不徹底或結(jié)扎線結(jié)脫落、胰漏或膽漏導(dǎo)致局部消化液對(duì)局部血管的侵蝕、術(shù)后感染等原因?qū)е孪阑蚋骨怀鲅?］，而且遠(yuǎn)期亦可出現(xiàn)出血。本組栓塞技術(shù)成功患者中3個(gè)月內(nèi)再發(fā)出血者6例，其中4例患者為胰十二指腸術(shù)后。本組患者其他的出血?jiǎng)用}包括肝總動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈以及胃左動(dòng)脈，其病例數(shù)明顯少于胃十二指腸動(dòng)脈。

3.2多種因素影響動(dòng)脈造影陽性率

本組患者DSA檢出出血陽性者占63.5%，與既往報(bào)道的基本一致［6-7］。理論上出血量大于0.5 ml/min時(shí)即可造影顯示陽性［8］，但在實(shí)際操作中由于多種因素的影響并不能達(dá)到理想效果。

3.2.1止血藥物大量消化道出血的患者多在造影前已經(jīng)行止血治療，縮血管藥物使責(zé)任血管有不同程度痙攣，出現(xiàn)暫時(shí)性出血停止。有學(xué)者建議，當(dāng)血管造影不能發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}時(shí)，對(duì)高度懷疑為出血的責(zé)任血管，可經(jīng)導(dǎo)管先行灌注擴(kuò)血管藥物，如罌粟堿，以期開放痙攣或血栓形成的出血?jiǎng)用}。王永利等［1］認(rèn)為栓塞前1～2 h內(nèi)避免使用縮血管藥和止血藥，予補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容，盡早行血管造影，此舉可能提高造影診斷的陽性率，但在臨床工作中亦較難實(shí)現(xiàn)。

3.2.2偽影干擾在臨床實(shí)際中，往往有腸氣、胃腸道蠕動(dòng)等諸多偽影的干擾，此時(shí)可采用電影攝影［9］，然而電影攝影固然清晰，但會(huì)增加術(shù)者的接受輻射劑量，直接采用非減影模式不失為簡便易行的方法。

3.2.3造影導(dǎo)管頭端位置導(dǎo)管頭端的位置。本組病理中有4例行2級(jí)分支造影顯示為陰性，行3、4級(jí)分支超選造影后可見明顯出血征象。由此可見超選擇造影可大大提高病灶的檢出率［10］，因而建議必要時(shí)超選至可疑血管的3、4級(jí)分支造影。

3.2.4術(shù)者技能術(shù)者對(duì)造影征象的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。在某些情況下間接征象診斷價(jià)值不可忽視。本組33例造影陽性的患者中，8例僅表現(xiàn)為間接陽性征象，結(jié)合其他檢查確定責(zé)任動(dòng)脈并栓塞后，6例療效確切。相當(dāng)數(shù)量的患者在出血間歇期造影僅有間接的陽性征象，如對(duì)比劑的局部長時(shí)間滯留，血管壁局限性增粗、迂曲、毛糙，畸形血管團(tuán)等，若發(fā)現(xiàn)類似征象，可結(jié)合CT或MRI確定出血部位及出血的可能動(dòng)脈，在此基礎(chǔ)進(jìn)行嘗試性栓塞，相當(dāng)數(shù)量的患者亦能獲益。

3.3不同的出血部位、出血量決定不同的栓塞方式

既往報(bào)道中應(yīng)用于消化道出血的傳統(tǒng)的栓塞材料有明膠海綿、彈簧圈、PVA顆粒［1，8，11］等，本組患者中創(chuàng)新性使用Glubran膠進(jìn)行栓塞，Glubran膠由意大利GEM公司生產(chǎn)的一種粘性液體栓塞材料，是腦部動(dòng)靜脈畸形常用的經(jīng)典永久性栓塞材料，反應(yīng)時(shí)間在60～90 s，隨配置濃度的不同而不同，濃度越高反應(yīng)時(shí)間越短，此時(shí)間窗既能夠避免發(fā)生導(dǎo)管粘管引起的并發(fā)癥，又能給術(shù)者提供了充足的栓塞治療時(shí)間［10］。

消化道的供血?jiǎng)用}眾多，且末梢形成豐富的吻合網(wǎng)絡(luò)。在治療中，根據(jù)出血?jiǎng)用}的粗細(xì)、遠(yuǎn)端分支的多少和是否有吻合動(dòng)脈，選擇合適的栓塞材料。對(duì)于較粗大的分支，既往報(bào)道常用直徑較大的明膠海綿條或彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞［11］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，單純使用明膠海綿/PVA顆粒、彈簧圈或兩者配合使用均較難達(dá)到完全阻滯血流的栓塞目的，本組2、3分支出血的病例中有8例行鋼圈結(jié)合明膠海綿或鋼圈結(jié)合PVA顆粒栓塞，結(jié)果顯示效果并不理想，6例出現(xiàn)止血不徹底或復(fù)發(fā)；然而本組中4例相同類型的血管出血的患者在用鋼圈、鋼圈結(jié)合明膠海綿或PVA顆粒的基礎(chǔ)上加用Glubran膠進(jìn)行栓塞，均取得良好的止血效果。故建議針對(duì)2、3級(jí)分支的粗大血管止血時(shí)采用鋼圈進(jìn)行首先栓塞，然后用明教海綿、PVA顆粒進(jìn)行鞏固栓塞，在效果欠佳的情況下行Glubran膠栓塞。需要特別指出的是較大血管分支的栓塞是造成遠(yuǎn)端廣泛缺血的主要原因［12］，單支動(dòng)脈末梢分支的廣泛栓塞亦會(huì)引起腸道缺血的嚴(yán)重并發(fā)癥，故對(duì)于空回腸及結(jié)腸的供血?jiǎng)用}進(jìn)行Glubran膠栓塞時(shí)，務(wù)必謹(jǐn)慎，盡量選擇末級(jí)動(dòng)脈弓上二級(jí)分支水平的分支栓塞，多能避免嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于末梢動(dòng)脈的出血，我們主張行超選擇性插管，盡可能靠近出血點(diǎn)，采用顆粒或液體栓塞材料。對(duì)于顆粒狀栓塞材料的直徑筆者主張控制在350～1 000 μm，過大導(dǎo)管注射困難，過小有造成腸壁內(nèi)微血管梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4栓塞后并發(fā)癥

本組介入治療病例中并沒有出現(xiàn)胃腸道壁缺血、壞死或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞后僅出現(xiàn)短暫腹痛，短暫惡心、嘔吐等癥狀，對(duì)癥處理后緩解或自行緩解。本組患者中栓塞后出現(xiàn)發(fā)熱者6例，栓塞材料中均用到明膠海綿，推測其原因可能為明教海綿引起的異物反應(yīng)所致。本組對(duì)肝動(dòng)脈栓塞者13例，其中僅有2例在術(shù)后出現(xiàn)肝功能下降，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)?？梢妼?duì)于肝動(dòng)脈的栓塞并不可怕，只要術(shù)前無明顯肝功能異常，肝動(dòng)脈栓塞后多能夠恢復(fù)，但并不鼓勵(lì)對(duì)肝動(dòng)脈的盲目栓塞，需在必要時(shí)方可。

綜上所述血管內(nèi)介入栓塞可作為消化道大出血的急癥常規(guī)診療措施。也可作為內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補(bǔ)充。

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Evaluation of percutaneous angiography and arterial embolization in diagnosing acute hemorrhage ofdigestive tract

LIU Jing-yu，SONG Tao，WANG Wei-xing，JIANG Xu，CHEN Wen-hui，YANG Chao-ai，YANG Ji-jin.Department of Interventional Therapy，Affiliated Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

YANG Ji-jin，E-mail：jijinyang@sina.com

R573.2

A

1008-794X（2015）-02-0114-04

2014-04-07）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.006

200433上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院介入治療科（劉敬禹、王衛(wèi)星、江旭、陳文會(huì)、楊朝愛、楊繼金），影像醫(yī)學(xué)科（宋濤，共同第一作者）

楊繼金E-mail：jijinyang@sina.com