蔡玥嬌 陳建龍

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300）

丙泊酚階梯靶控輸注在高齡患者結(jié)腸鏡檢查中的臨床研究

蔡玥嬌 陳建龍

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300）

目的 探討階梯靶控輸注丙泊酚在高齡老年患者腸鏡檢查中的應(yīng)用及優(yōu)勢。方法 選擇擇期鎮(zhèn)靜麻醉下行結(jié)腸鏡檢查患者50例，年齡70～88歲，男22例，女28例，檢查前常規(guī)禁食和導(dǎo)瀉，開放靜脈，給予靶控輸注丙泊酚，血漿濃度由1.5 μg/mL開始，間隔1 min以0.3 μg/mL的梯度遞增，至患者睫手反射消失即可置入結(jié)腸鏡檢查，如出現(xiàn)影響操作的體動則血藥濃度遞增0.3 μg/mL，結(jié)腸鏡到達回盲瓣后將丙泊酚輸注濃度調(diào)整為1.2 μg/mL，直至操作結(jié)束停藥。觀察患者給藥前、插鏡前、到達回盲瓣后、停藥時、睜眼時的血藥濃度、HR、MAP、SpO2，喚醒時間（從停止注藥到呼喚姓名可使之睜眼)，離院時間，麻醉期間的不良反應(yīng)和麻醉并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、術(shù)中知曉等。結(jié)果 與給藥前的基礎(chǔ)值相比，到達回盲瓣后退鏡時MAP降低有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余麻醉中各觀察點各項觀察指標變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 丙泊酚階梯靶控輸注誘導(dǎo)可以達到術(shù)中維持平穩(wěn)、術(shù)后快速蘇醒、并發(fā)癥發(fā)生率低的麻醉目標，尤其對老年危重患者較為適宜，是一種值得推廣的誘導(dǎo)方法。

丙泊酚；TCI；高齡患者；結(jié)腸鏡

結(jié)腸鏡檢查是下消化道疾病常用的一項診斷治療方法，結(jié)腸鏡操作對腸道及腸系膜的充氣、牽拉，引起患者痛苦，嚴重時甚至誘發(fā)致命心律失常，不利于鏡檢醫(yī)師的診斷與治療。丙泊酚是目前應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥，但可引起循環(huán)抑制、血壓下降，尤其是高齡、體質(zhì)差，合并心臟疾病多的老年患者，對于丙泊酚的循環(huán)抑制作用更為敏感，麻醉風險更大。丙泊酚階梯靶控輸注（TCI），能夠維持適宜的麻醉深度，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)用于高齡患者腸鏡檢查的報道較少。我們對高齡老年患者結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用了階梯TCI技術(shù)，對50例結(jié)腸鏡檢查病例進行了對比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：對2013年擇期鎮(zhèn)靜麻醉下行結(jié)腸鏡檢查高齡患者50例進行觀察，年齡70～88歲，男22例，女28例，體質(zhì)量40～78 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI)<30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA)分級Ⅱ～Ⅲ，無上呼吸道感染，高血壓患者術(shù)前血壓控制在160/90 mm Hg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，常規(guī)心電圖檢查無惡性心律失常，近期無心絞痛、心力衰竭病史。

表1　觀察指標在給藥前、插鏡前、到達回盲瓣后、停藥時、睜眼時的變化

表2　患者的呼吸抑制、惡心嘔吐、心律失常等情況

1.2麻醉方法：檢查前常規(guī)禁食和導(dǎo)瀉，無麻醉前用藥。患者左側(cè)臥位。用多功能監(jiān)測儀（GE Dash 3000，美國)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（MAP)、心電圖心率（HR)、脈搏血氧飽和度（SpO2)，鼻導(dǎo)管給氧（3 L/min)，注藥前囑患者深呼吸數(shù)次。在手背或前臂開放靜脈，給予靶控輸注丙泊酚（規(guī)格：500 mg，批號：KC160，AstraZeneca公司，意大利)，血漿濃度由1.5 μg/mL開始，間隔1 min以0.3 μg/mL的梯度遞增，至患者睫手反射消失即可置入結(jié)腸鏡檢查，如出現(xiàn)影響操作的體動則血藥濃度遞增0.3 μg/mL，結(jié)腸鏡到達回盲瓣后將丙泊酚輸注濃度調(diào)整為1.2 μg/mL，直至操作結(jié)束停藥。檢查結(jié)束后受檢者在恢復(fù)室恢復(fù)，麻醉醫(yī)師評定受檢者麻醉后離院評分（PADS)≥9分時可離開醫(yī)院。檢查中常規(guī)稀釋好麻黃素及阿托品備用，在收縮壓下降值大于基礎(chǔ)值的30%時給予麻黃素3～6 mg，心率<50次/分時給予阿托品0.5 mg。

1.3觀察指標：觀察患者給藥前、插鏡前、到達回盲瓣后、停藥時、睜眼時的血藥濃度、HR、NIBP、SpO2，喚醒時間（從停止注藥到呼喚姓名可使之睜眼)，離院時間（從蘇醒至離院)，麻醉期間的不良反應(yīng)和麻醉并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、術(shù)中知曉等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD（方差齊性時）或者Tamhane's T2（方差不齊時)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1本組患者均獲得滿意的檢查條件，完成腸鏡檢查或合并治療，檢查中無1例給予麻黃素或阿托品。

2.2各項觀察指標在給藥前、插鏡前、到達回盲瓣后、停藥時、睜眼時的變化見表1。與給藥前的基礎(chǔ)值相比，到達回盲瓣后退鏡時MAP降低有顯著性差異（P＜0.05），其余麻醉中各觀察點各項觀察指標變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3本組患者麻醉期間未出現(xiàn)嚴重呼吸抑制和呼吸暫停，無1例患者出現(xiàn)嚴重心律失常、惡心嘔吐及術(shù)中知曉，喚醒時間（min）均＜15 min，離院時間（min）均＜30 min，見表2。

3　討 論

由于結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性、應(yīng)激性很強的操作，特別是對有高血壓，心臟病的老年患者可能引起嚴重心律失常、心肌梗死、腦出血等，甚至嚴重神經(jīng)反射而危及生命，因此，尋找有效、安全、痛苦少的麻醉方法尤為重要。

丙泊酚是一種新型靜脈麻醉藥，具有麻醉效能強、起效快、蘇醒快的特點，但有較強的呼吸循環(huán)抑制。用于鎮(zhèn)靜麻醉，尤其是老年患者用人工輸注方法要達到安全有效，其劑量難以控制。

TCI是利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達到醫(yī)師設(shè)定的目標藥物濃度并根據(jù)臨床需要隨時調(diào)整的給藥技術(shù)[1]，與間斷分次給藥比較，不僅可以減少藥物的用量，還能避免藥物濃度的波動，使術(shù)中的鎮(zhèn)靜水平相對穩(wěn)定，停藥后血藥濃度又能快速下降，縮短恢復(fù)時間。

Vuyk等[2-3]研究顯示，年輕患者50%意識消失的血漿濃度為2.55 μg/mL，而老年患者50%意識消失的血漿濃度為2.01 μg/mL。上述報道提示，為達到相似的鎮(zhèn)靜水平，靶濃度的設(shè)定與患者的年齡和身體狀況密切相關(guān)。

由于老年患者心血管系統(tǒng)代償機制減退，麻醉誘導(dǎo)時容易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，而丙泊酚對血流動力學(xué)的影響與其注射速度密切相關(guān)，但由于藥代學(xué)模式的誤差、個體變異性的影響、輸注泵的精確度以及藥效學(xué)的相互作用也會影響TCI的麻醉效果。采用傳統(tǒng)的TCI方法，預(yù)先設(shè)定靶濃度，維持至手術(shù)操作結(jié)束基本不變。但是當靶濃度過低時，患者應(yīng)激反應(yīng)強烈，容易引起循環(huán)不穩(wěn)定，甚至誘發(fā)心肌梗死、腦出血等心腦血管意外，危機患者生命；而靶濃度過高，容易導(dǎo)致患者的循環(huán)、呼吸被過度抑制，因此需要密切監(jiān)視患者的血壓、心率、脈搏氧飽和度等生命體征[4]，尤其是老年體弱等的患者，麻醉風險顯著增加。

為了避免TCI輸注效應(yīng)室靶控負荷量高于血漿濃度高峰而可能帶來的不良反應(yīng)，采用了血漿濃度為靶濃度，設(shè)計了丙泊酚分步誘導(dǎo)方式，即起始血漿靶濃度為1.5 μg/mL，每間隔1 min，增加0.3 μg/mL階梯漸增至睫毛反射消失作為麻醉深度參考指標，有助于個體化應(yīng)用TCI技術(shù)[5]，雖然麻醉誘導(dǎo)時間會明顯延長，但其麻醉過程更加平穩(wěn)，僅需鼻導(dǎo)管吸氧即能滿足麻醉過程的氧供，所有患者在丙泊酚誘導(dǎo)時循環(huán)基本穩(wěn)定，未出現(xiàn)1例麻醉意外和并發(fā)癥，未發(fā)生1例蘇醒延遲和留院觀察。

由此可見，TCI系統(tǒng)行階梯誘導(dǎo)，使丙泊酚的用量和手術(shù)中患者的生命指征更緊密地聯(lián)系起來，體現(xiàn)了個體化的原則。階梯誘導(dǎo)能產(chǎn)生適度的鎮(zhèn)靜遺忘作用，又能保持較為平穩(wěn)的生命體征，充分體現(xiàn)了個體化給藥的優(yōu)勢，滿足了操作的需要，達到了術(shù)中維持平穩(wěn)、術(shù)后快速蘇醒、并發(fā)癥發(fā)生率低的麻醉目標，尤其對老年危重患者較為適宜，是一種值得推廣的誘導(dǎo)方法。

[1] 劉榮,招偉賢,肖廣鈞.靜脈麻醉藥物的目標控制輸注[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1999,20（l):3-5.

[2] Vuyk J,Oostwouder CJ,Vletter AA,et al.Gender differences in the pharmacokinetics of propofol in elder patients during and after continuous infusion[J].Br J Anaesth,2001,86（1): 183-188.

[3] Schutter J,Ihmsem H.Population pharmacokinetics of propofol a multiccenter study[J].Anesthesiology,2000,92（3):727-738.

[4] Pambianco DJ,Whitten CJ,Moerman A,et al.An assessment of computerassisted personalized sedation:a sedation delivery system to administer propofol for gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc,2008,68（3):542.

[5] 蘇振波,李龍云,李東霓,等.睫毛反射指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注用于無痛胃鏡的觀察[J].中國實驗診斷學(xué),2013,17（1):97-99.

The Clinical Research on Propofol Ladder Target Controlled Infusion Anesthetic in Elderly Patients Colonoscopy

CAI Yue-jiao, CHEN Jian-long
(Department of Anesthesiology, First People’s Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, China)

Objective To analyze clinical results on propofol ladder target controlled infusion in elderly patients colonoscopy. Methods 50 patients of sedation anesthesia for elective colonoscopy were chose, aged 70 to 88 years, 22 males and 28 females. Fasting and catharsis before inspection conventional, the target plasma propofol concentration was set at 1.5 μg/mL， and one minute intervals in a 0.3 μg/mL gradient increasing， till the patients with hand reflex can be placed in the colonoscopy. Such as to affect the operation of the body ， the blood drug concentration increased 0.3 μg/mL. After the colonoscopy arrive at the bauhin's valve，propofol infusion was adjusted to 1.2 μg/mL. Check the blood concentration， HR， MAP， SpO2, the time from stopping infusion to opening the eyes and the time. Results MAP decreased obviously in group arriving bauhin's valve than starting（P＜0.05）. The other data were not significantly different in groups. Conclusion Propofol ladder target controlled infusion anesthetic can achieve the target is that smooth maintained operation, rapid postoperative recovery, low complication anesthesia target rate. Especially for the elderly critically ill patients is appropriate, it is worth popularizing induction method.

Propofol； TCI； Elder patients； Colonoscopy

R614

B

1671-8194（2015）31-0002-02