魏建軍 冷榮柏 王建中 徐君美

（揚(yáng)中市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療胸腔積液的體會

魏建軍 冷榮柏 王建中 徐君美

（揚(yáng)中市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

目的 探討經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液的臨床療效。方法 回顧性分析我院96例胸腔積液患者，按時間先后隨機(jī)分成兩組，引流組（48例）和胸穿組（48例），觀察其療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 胸腔置管組患者療效好、不良反應(yīng)少、生存質(zhì)量相對較高。結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流術(shù)較傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)在胸腔積液的治療中更安全、有效，值得臨床推廣。

胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管；置管引流；胸腔穿刺

胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。以結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液等胸膜及肺疾病引起居多，其次一些肺外疾病如心力衰竭、腎病綜合征、低蛋白血癥等，其中結(jié)核性胸腔積液是世界上最常見的單側(cè)胸腔積液病因，占30%～60%[1]，胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜多樣，歸納以下幾個方面：①胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；②胸膜通透性增加；③胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；④壁層胸膜淋巴引流障礙；⑤損傷；⑥醫(yī)源性[2]。其癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛等。傳統(tǒng)的治療方法是用胸腔穿刺針做胸腔穿刺抽液，往往需反復(fù)多次穿刺，操作時間長，增加患者的痛苦和穿刺的風(fēng)險及感染的機(jī)會，導(dǎo)致的并發(fā)癥增多[3]。近年來，我科引進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管做胸腔置管引流用于胸腔積液的治療，由于其創(chuàng)傷小，操作時間短，并發(fā)癥少，患者易耐受以及可持續(xù)引流胸水等優(yōu)點(diǎn)，在胸腔積液的診斷和治療中取得了滿意的效果。

表1　引流效果比較表

1　資料與方法

1.1一般資料：本組研究中所涉及的研究對象是2008年1月至2014年12月期間我院收治的96例中-大量胸腔積液患者，其中男性患者60例，女性患者36例：最大年齡85歲，最小年齡21歲，平均（55.9±12.6）歲：其中左側(cè)胸腔積液患者36例，右側(cè)胸腔積液患者48例，雙側(cè)胸腔積液患者12例。根據(jù)按照患者人院治療的先后順序。將96例患者分為兩組，對照組患者48例（男性29例、女性19例），觀察組患者48例（男性31例、女性17例），兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)軟件的初步分析未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：術(shù)前均簽署有創(chuàng)檢查治療同意書，患者取坐位或半臥位，采用超聲定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)常規(guī)消毒、鋪巾處理后，采用濃度為1%～2%的利多卡因在穿刺點(diǎn)肋骨上緣局部麻醉，觀察組患者采用Seldinger導(dǎo)管法行胸腔穿刺置管[4]，采用無菌性單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（ARROW 16G），用中心靜脈導(dǎo)管穿刺針穿刺，回抽有液體或見液體進(jìn)入穿刺針時，停止進(jìn)針，然后固定穿刺針，將J型金屬導(dǎo)絲順穿刺針導(dǎo)入胸腔10～15 cm，退出穿刺針，用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管至胸腔8～12 cm，拔出導(dǎo)絲，注射器回抽出液體后，外接一次性引流袋，用3M無菌敷貼固定，根據(jù)患者具體情況，胸腔積液量較大者，第1次引流量800～1000 mL；根據(jù)液體量情況決定持續(xù)引流或間歇引流，1次引流量不宜超過1000 mL[5]，24 h不宜超過2000 mL，速度不宜超過30 mL/min[6]。引流不暢可用稀肝素（50 U/mL）沖洗導(dǎo)管，充分引流至每日引流量少于50 mL或經(jīng)胸片或B超檢查示積液基本消失后即可撥除引流管。對照組患者采用傳統(tǒng)胸腔穿刺針穿刺，突破感后用50 mL的注射器緩慢、反復(fù)的抽取胸水，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液不要超過700 mL，以后每次抽液量不應(yīng)超過l000 mL[7]，術(shù)后將穿刺針拔除。

1.3統(tǒng)計分析：本組研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采取χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1操作過程：觀察組所有病例均一次穿刺置管成功，操作用時3～10 min，平均（5.85±1.70）min，有2例因用力牽拉致導(dǎo)管脫落需2次置管外，其余均一次置管成功。對照組2例因發(fā)生胸膜反應(yīng)第2次穿刺成功，操作用時10～30 min，平均（15.31±3.02）min（P＜0.05），胸腔積液減少或消失至少需胸穿2次，最多8次，平均3.56次，兩組患者各有1例因化膿性胸膜炎、積液黏稠改行閉式引流術(shù)。胸腔積液病因明確后均積極治療原發(fā)病，漏出液予治療原發(fā)病，滲出液中感染性予抗感染治療，結(jié)核性胸膜炎予抗癆治療，腫瘤予治療原發(fā)腫瘤及胸腔灌注化療。

2.2引流效果：觀察組48例經(jīng)過持續(xù)引流，患者胸悶、氣促、呼吸困難癥狀很快得到明顯改善，引流效果好[胸腔積液消失時間（6.79± 1.84）d]。對照組48例需多次胸穿抽液，操作時間長，患者不易耐受[胸腔積液消失時間（11.83±3.74）d]，引流效果較差（P＜0.05）。見表1。

2.3不良反應(yīng)：引流組48例均未發(fā)生胸膜反應(yīng)，2例發(fā)生胸膜粘連、包裹，未發(fā)生氣胸、復(fù)張性肺水腫。胸穿組48例2例發(fā)生胸膜反應(yīng)，10例發(fā)生胸膜粘連、包裹，1例發(fā)生氣胸，1例復(fù)張性肺水腫。。

3　討 論

胸腔積液病因復(fù)雜，分為漏出液及滲出液。漏出液主要是以治療原發(fā)疾病為主，一般不需要反復(fù)抽液治療，壓迫癥狀明顯時可以做胸腔穿刺抽液減輕癥狀，胸水難以控制時可以向胸腔內(nèi)注入粘連劑。而滲出液，無論是結(jié)核性、化膿性、惡性胸水，均需反復(fù)抽液治療，避免胸膜增厚粘連，緩解胸水生長過快導(dǎo)致的呼吸困難。大量胸腔積液可以導(dǎo)致縱隔臟器受壓、胸廓擴(kuò)張減弱、氣管發(fā)生移位，形成心肺功能障礙[8]。傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液術(shù)為鋼針抽液，要求患者操作過程中不能有咳嗽、深呼吸等活動，操作時間較長，患者耐受性差，每次抽液量有限制，往往需反復(fù)多次進(jìn)行，增加了氣胸，胸膜反應(yīng)及麻醉意外等并發(fā)癥的風(fēng)險，反復(fù)多次穿刺還可造成多房性包裹性積液，需長期住院治療，生活質(zhì)量得不到保障[9]。中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，柔軟而有韌性，對胸膜刺激小，用其作為引流管，與傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液比較，其優(yōu)勢主要有：①操作簡便，操作時間短，易于掌握，無需反復(fù)穿刺，避免穿刺針在胸膜反復(fù)穿插引起的胸膜反應(yīng)，用后活動方便，并且積液的引流量的可控性也非常強(qiáng)。②置管穿刺針較普通胸穿針長，可以順利穿透肥胖及胸膜肥厚者，成功率高。③留置管細(xì)軟，有一定彈性，不會被壓扁、扭曲、成角，不刺激損傷組織，可長期留置[10]。④引流效果好，優(yōu)于傳統(tǒng)胸穿，胸水引流較徹底，可有效防止了胸膜包裹粘連。⑤引流流速較慢、勻速，而且可以控制流速，有效防止縱隔擺動及復(fù)張性肺水腫。⑥方便多次留取標(biāo)本送檢化驗，提高了胸水的陽性檢出率。⑦留置導(dǎo)管方便胸腔內(nèi)給藥局部治療。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流治療胸腔積液引流效果好，能夠明顯改善患者的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，較傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Experience of Central Venous Catheter Drainage in the Treatment of Pleural Effusion

WEI Jian-jun, LENG Rong-bai, WANG Jian-zhong, XU Jun-mei
(Department of Respiration, Yangzhong Peopie’s Hospital, Yangzhong 212200, China)

Objective To explore the clinical effect of central venous catheter drainage in treating pleural effusion. Methods Retrospective analysis of 96 patients with pleural effusion， according to time has been randomly divided into two groups，the treatment group （48 cases） and control group （48 cases), observe the efficacy and adverse reactions. Results The patients with pleural intubation group were effective,less adverse reactions, and he quality of life were relatively high. Conclusion Central venous catheter drainage is more effective and safe in the treatment pleural effusion,and it is worthy of clinical promotion.

Pleural effusion； Central venous catheter； Drainage； Thoracentesis

R561

B

1671-8194（2015）31-0007-02