江旭，顏紅菊，陳文會，李慧，劉敬禹，王衛(wèi)星，楊聚鵬，楊繼金

B型超聲引導(dǎo)125I粒子植入治療溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤18例

江旭，顏紅菊，陳文會，李慧，劉敬禹，王衛(wèi)星，楊聚鵬，楊繼金

目的觀察B型超聲（B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入姑息性治療溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤的療效。方法對2011年2月至2013年12月收治的18例晚期腫瘤患者的溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤采用B超實(shí)時引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺植入125I粒子，術(shù)前、術(shù)后3 d以及術(shù)后1個月根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）對疼痛評分。所有治療病灶術(shù)后1個月復(fù)查CT檢測腫瘤大小變化，觀察粒子分布情況，必要時重復(fù)治療。根據(jù)CT結(jié)果，按實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評價療效。結(jié)果18例患者進(jìn)行33次手術(shù)，術(shù)后3 d局部疼痛較術(shù)前已有明顯改善，與術(shù)前VAS比較P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個月疼痛仍能較好控制，P=0.000，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次手術(shù)后1個月與基線相比觀察療效：CR 0例（0%），PR 11例（61.1%），SD 6例（33.3%），PD 1例（5.6%），局部控制率（CR+PR）61.1%。無嚴(yán)重的放療并發(fā)癥。結(jié)論B超引導(dǎo)簡便，可重復(fù)性好，能安全、有效地引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺125I粒子植入近距離放射治療溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤，在不采用治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的情況下，也能獲得較好的局部控制率，疼痛緩解顯著。

超聲；骨轉(zhuǎn)移；125I粒子；近距離放射治療

晚期腫瘤合并骨轉(zhuǎn)移時往往伴有無法忍受的疼痛，外放射治療效果較差。125I粒子是一種低劑量率的單一微型放射源，低劑量持續(xù)性近距離照射，在治療實(shí)體瘤方面已得到廣泛應(yīng)用，取得了良好的療效［1-3］。在骨腫瘤治療方面國內(nèi)外報道大多采用CT引導(dǎo)［4］，不僅費(fèi)時，而且有X線輻射。我們嘗試用B超實(shí)時引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤，獲得了較好的局部控制率和疼痛緩解率。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1一般資料2011年2月至2013年12月上海長海醫(yī)院介入科收治18例并發(fā)溶骨性骨轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，其中男17例，女1例；年齡（52± 11）歲。原發(fā)腫瘤為肝癌13例，甲狀腺癌、胰腺癌、神經(jīng)源性腫瘤、肺癌、扁桃體癌各1例。轉(zhuǎn)移部位：肋骨3例、髂骨2例、胸骨4例、胸椎2例、鎖骨2例、顱骨1例、骶骨3例、恥骨1例。骨轉(zhuǎn)移瘤中位長徑4.95 cm（3.35～6.65 cm）。其中1例患者曾接受X線適形放療后病灶仍進(jìn)展。所有患者均經(jīng)腫瘤科、放療科會診，認(rèn)為不適于接受手術(shù)切除，也不適合作全身化療、外放療等方法治療或外放射治療失敗，均同意接受粒子植入治療。每例患者都因骨轉(zhuǎn)移有不同程度的疼痛（2～8分），影響生活質(zhì)量，且多以酸痛為主，鎮(zhèn)痛藥物治療效果欠佳。

1.1.2儀器與放射性粒子采用iU22彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，L12-5探頭。穿刺針為18 G PTC穿刺針，放射性125I粒子及一次性粒子植入槍（jaco）由中國寧波君安藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，粒子為直徑0.8 mm、長4.5 mm的圓柱體，鈦合金包殼，γ射線能量為35.5 keV，活度0.72～0.95 mCi，半衰期59.6 d。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前對患者常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、X線胸片、肝腎功能檢查。

治療前行CT掃描，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式：mCi=Da×5，Da為靶組織長、寬、高之和的平均值，單位為cm，計(jì)算所需125I粒子的數(shù)量。對于較大的病灶，采用多次治療的方法，1個月后評價并再次植入。術(shù)中彩超檢查，明確病灶部位，確定進(jìn)針部位，計(jì)劃進(jìn)針途徑、粒子排布。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，超聲實(shí)時引導(dǎo)下，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃進(jìn)針，進(jìn)針深度為腫瘤內(nèi)側(cè)緣0.5 cm，在超聲監(jiān)視下，用植入槍植入粒子，由深及淺，逐步退針，外周密集，中心稀疏，粒子間距在0.5～0.8 cm（圖1）。

圖1　超聲實(shí)時引導(dǎo)125I布源

術(shù)后1個月復(fù)查CT，了解腫瘤大小及粒子分布情況，并根據(jù)患者癥狀和粒子分布情況補(bǔ)種粒子。

1.2.2療效評價術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）對疼痛評分（0～10分）。

術(shù)后1個月CT檢查并測量腫瘤大小，根據(jù)2000年實(shí)體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST Version）判定療效，完全緩解（CR），指目標(biāo)病灶消失維持4周；部分緩解（PR），指靶病灶長徑比基線水平減少至少30%，并維持4周；穩(wěn)定（SD），指靶病灶減小的程度沒達(dá)到PR；進(jìn)展（PD），指靶病灶長徑比基線水平增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

皮扶損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)評定放射性皮膚損傷程度，0度，指無變化；Ⅰ度，指濾泡、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度，指明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度，指融合性濕性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度，指壞死、潰瘍、出血。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不滿足正態(tài)性條件的采用“中位數(shù)（Q1，Q3）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，疼痛評分用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

18例患者共實(shí)施33次超聲引導(dǎo)下125I粒子植入手術(shù)，共植入粒子862粒。

2.1疼痛觀察

表1　125I粒子植入術(shù)后3 d、1個月與術(shù)前疼痛評分比較

2.2RECIST評價

18例患者進(jìn)行33次手術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查CT與術(shù)前CT比較，評價療效：PR17例（51.5%），SD 15例（45.5%），PD 1例（3.0%）。末次手術(shù)后1個月與基線相比：PR 11例（61.1%），SD 6例（33.3%），PD 1例（5.6%），其中有4例患者經(jīng)重復(fù)治療后達(dá)到PR，有1例患者2次手術(shù)后達(dá)到PR，間隔8個月后再次入院復(fù)查腫瘤PD后再次重復(fù)治療2次后又達(dá)到PR，其中1例PD的患者腫瘤較大，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄重復(fù)手術(shù)。

2.3并發(fā)癥

1例顱骨轉(zhuǎn)移的患者出現(xiàn)腫瘤表面皮膚潰爛，為Ⅳ度皮膚損傷（5.6%）；2例胸骨轉(zhuǎn)移、1例肋骨轉(zhuǎn)移及1例鎖骨轉(zhuǎn)移的患者腫瘤表面皮膚呈紅褐色并發(fā)干，共4例，屬Ⅱ度皮膚損傷（22.2%）；1例肋骨轉(zhuǎn)移、2例胸骨轉(zhuǎn)移、1例胸椎轉(zhuǎn)移、1例鎖骨轉(zhuǎn)移，共5例，患者出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紅，屬Ⅰ度皮膚損傷（27.8%）；8例患者無明顯皮膚損傷（44.4%）。

3　討論

3.1超聲引導(dǎo)清晰、實(shí)時、安全

骨骼為全身惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，采用超聲引導(dǎo)骨骼腫瘤經(jīng)皮介入手術(shù)僅有少量的報道［5］。CT引導(dǎo)是較常用的手段，CT定位準(zhǔn)確，能較完整顯示病灶范圍，更適合骨盆、脊椎等不規(guī)則骨及較深病灶的顯像。但該方法非實(shí)時引導(dǎo)，需反復(fù)掃描，增加醫(yī)患的X線輻射［6］。本組18例僅1例胸骨轉(zhuǎn)移患者在后期使用CT引導(dǎo)下補(bǔ)種粒子。在正常生理情況下，超聲波在骨表面幾乎完全被反射，加之在骨組織中的衰減，聲波很難穿透骨組織。在病理情況下骨質(zhì)遭到破壞，骨皮質(zhì)變薄、斷裂或完全溶解消失，此時聲衰減變小，聲束易于透過，聲像圖上可以較完全地顯示骨病變內(nèi)部特點(diǎn)，超聲檢查的顯示率達(dá)98%［7］。與CT相比，超聲可以非常清晰地顯示骨轉(zhuǎn)移瘤與周圍正常組織的界限；可單點(diǎn)穿刺，扇形排布穿刺道，減少出血；實(shí)時動態(tài)觀察進(jìn)針的位置、深度；即刻觀察每一顆粒子的空間位置。值得注意的是在穿刺前，需用局麻藥或生理鹽水填充穿刺針空芯，以減少針內(nèi)的氣體隨粒子進(jìn)入病灶，干擾超聲成像。

3.2姑息治療，經(jīng)驗(yàn)計(jì)算粒子數(shù)量

18例患者進(jìn)行的33次超聲引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)均未采用計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），但根據(jù)Halarism的經(jīng)驗(yàn)公式：mCi=Da×5，Da為病灶長、寬、高之和（cm）的平均值，計(jì)算所需125I粒子的數(shù)量，且依據(jù)外周密集，中心稀疏，病灶周邊匹配劑量不低于95%的要求，在B超引導(dǎo)下排布。125I半衰變發(fā)射的射線能量低（約35 keV），在組織中穿透力弱、射程較短（1.7 cm），對鄰近正常組織輻射損傷輕微。1例顱骨轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生腫瘤表面皮膚破潰，主要是因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤突出于頭顱，表面皮膚張力高，腫瘤經(jīng)粒子植入后血供減少，腫瘤明顯縮小，表面皮膚也隨之缺血壞死，繼而發(fā)生破潰。國外曾有報道，比較預(yù)先計(jì)劃與術(shù)中計(jì)劃125I粒子植入治療前列腺癌，結(jié)果兩組目標(biāo)覆蓋基本相似，僅在劑量上有很小的差異［8］。

3.3疼痛緩解，局部控制

125I粒子植入后，即對腫瘤產(chǎn)生低劑量率持續(xù)放射治療，損傷、殺死腫瘤細(xì)胞，使致痛炎性介質(zhì)分泌減少，轉(zhuǎn)移瘤萎縮、減小，對腫瘤的壓迫及浸潤減輕，緩解、消除疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量［4］。粒子植入后早期即可有明顯的疼痛改善，觀察的所有患者術(shù)后3 d疼痛都較術(shù)前有明顯的好轉(zhuǎn)，術(shù)后1個月疼痛評分與術(shù)前比較差異仍具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有1例患者，疼痛加重，主要是因?yàn)槟[瘤較大，呈浸潤性生長，但經(jīng)重復(fù)治療后最終疼痛還是比治療前有明顯的改善。

18例患者骨轉(zhuǎn)移瘤均較大，中位數(shù)為4.95 cm，雖然未采用TPS，但末次治療后1個月與基線相比，PR 11例（61.1%），SD 6例（33.3%），PD 1例（5.6%），總有效率（CR+PR）達(dá)到61.1%，也得到了很好的療效，僅有1例患者PD。主要?dú)w因于放射性粒子能量低、穿透距離短，組織間植入具有良好的適形性，其劑量曲線與粒子的分布位置具有高度依賴性。125I釋放的射線對腫瘤細(xì)胞可起到持續(xù)性放療作用，通過細(xì)胞周期的再分布，將重新分布至G2期及M期的腫瘤細(xì)胞殺死，因此能夠持續(xù)地殺傷腫瘤細(xì)胞；此外連續(xù)低劑量率放療能抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，降低腫瘤細(xì)胞的增殖率；近距離放療時，乏氧細(xì)胞的放射防護(hù)抗性降低，同時在持續(xù)低劑量照射條件下乏氧細(xì)胞發(fā)生再氧合，增加了對放射損傷的敏感性。

本研究樣本小，未設(shè)立對照。以后的工作中可考慮與單純口服鎮(zhèn)痛藥物及行外放療的患者作對照，以更好地體現(xiàn)本治療方法的優(yōu)越性。

［1］Huang K，Sneed PK，Kunwar S，et al.Surgical resection and permanent iodine-125 brachytherapy for brain metastases［J］.J Neurooncol，2009，91:83-93.

［2］Dickinson PD，Malik J，Mandall PA，et al.Five-year outcomes after iodine-125 seed brachytherapy for low-risk prostate cancer at three cancer centres in the UK［J］.BJU Int，2014，113:748-753.

［3］Wang H，Wang J，Jiang Y，et al.The investigation of125I seed implantation as a salvage modality for unresectable pancreatic carcinoma［J］.J Exp Clin Cancer Res，2013，32:106.

［4］張汝森，曾旭文，蘇梓航，等.125I粒子植入治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤的臨床價值［J］.國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2011，35：17-19.

［5］何文，姜曉紅，徐利群，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波治療骨腫瘤初探［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18：1295-1297.

［6］陳文會，江旭，楊繼金，等.CT引導(dǎo)介入操作中患者有效輻射劑量的研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：570-573.

［7］顧軍，黃敏，吳錦昌，等.超聲引導(dǎo)125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性淺表惡性腫瘤［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26：1155-1157.

［8］Yoshida K，Ohashi T，Yorozu A，et al.Comparison of preplanning and intraoperative planning for I-125 prostate brachytherapy［J］. Jpn J Clin Oncol，2013，43:383-389.

Ultrasound-guided percutaneous125I seed implantation for the treatment of osteolytic metastases：clinical analysis of 18 cases

JIANG Xu，YAN Hong-ju，CHEN Wen-hui，LI Hui，LIU Jing-yu，WANG Wei-xing，YANG Ju-peng，YANG Ji-jin.Department of Interventional Radiology，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

YANG Ji-jin，E-mail：jijinyang@sina.com

ObjectiveTo assess the effect of ultrasound-guided percutaneous125I seed implantation for the treatment of osteolytic metastases.MethodsFrom February 2011 to December 2013，a total of 18 patients with advanced cancer complicated by osteolytic metastases received ultrasound-guided percutaneous implantation of125I seeds.According to visual analog score（VAS）the pain was estimated before and 3 days as well as one month after the treatment.One month after the treatment follow-up CT scan was performed in all patients to check the tumor size and the distribution of125I seeds，and the therapy was repeated if necessary. The efficacy was evaluated according to Response Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST）.ResultsAtotal of 33 times of procedure were carried out in the 18 patients.Three days after the treatment，local pain was obviously relieved in all cases.Compared with preoperative VAS，the postoperative VAS was significantly improved（P=0.000）.The pain was well controlled even one month after the treatment（P=0.000）.One month after the last treatment the complete remission（CR）rate was 0%（n=0），partial remission（PR）rate 61.1%（n=11），stable disease（SD）33.3%（n=6）and progress disease（PD）5.6%（n=1），and local control rate（CR+PR）was 61.1%.No severe brachytheray-related complications occurred.ConclusionUltrasoundguided percutaneous125I seed implantation brachytherapy is technically simple and repeatable，it can safely and effectively guide the performance of percutaneous125I seed implantation for the treatment of osteolytic metastases.Even in the circumstance of not using TPS，this technique can also obtain satisfactory local control rate and significant pain relief.（J Intervent Radiol，2015，24：346-349）

ultrasound；osteolytic metastasis；125I seed；brachytherapy

R681.5

B

1008-794X（2015）-04-0346-04

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.017

200433上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院介入科（江旭、顏紅菊、陳文會、李慧、劉敬禹、王衛(wèi)星、楊繼金）；長春一汽總醫(yī)院普外科（楊聚鵬）

楊繼金E-mail：jijinyang@sina.com