北京京煤集團總醫(yī)院（102300）朱秀梅 杜連穎 金彩華 白亞楠 李丹 艾久英 肖艷芬 方文華

隨著社會的發(fā)展、人民生活水平的提高，患者對護理服務(wù)的需求也在不斷提高。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念是指導(dǎo)護士完成護理工作，實現(xiàn)護理目標， 取得成功的關(guān)鍵所在，護士匯報病例的水平直接反映了對患者了解的程度，匯報病例不僅使護士語言表達能力及溝通能力得到鍛煉和提高，還能使護士進一步了解患者疾病的病因、過程、用藥等，同時使患者獲得高質(zhì)量的、全程的、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進了與患者的情感交流，貫徹了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的理念[1][2]。但目前由于護士工作量大、科室培訓(xùn)少、年輕護士膽怯、匯報經(jīng)歷少，造成了高年資護士匯報內(nèi)容較完整，但條理性欠清晰；而低年資護士匯報內(nèi)容不完整且條理性不清晰。品管圈( quality controlcircle，QCC)是從事相同或相似工作的基層人員，自發(fā)進行的品質(zhì)管理活動[3]。為了提高責(zé)任護士匯報病例的規(guī)范性，我院大內(nèi)科3月份成立品管圈以來，運用品管圈的手法，積極分析、改善，取得了良好的效果，報告如下。

1 一般資料

選擇2014年3月大內(nèi)科73名責(zé)任護士作為對照組進行匯報病歷，其中主管護師18名，護師27名，護士28名作為對照組。同年9月92名責(zé)任護士作為觀察組匯報病歷，其中主管護師25名，護師33名，護士34名。

2 方法

2.1 組建品管圈 2014年3月從大內(nèi)科7個科室各篩選出一名護士組圈，成立QCC 活動小組，由圈員民主選出高年資主管護師作為圈長，輔導(dǎo)員有大內(nèi)科護士長擔任。設(shè)計圈名和圈徽，圈名為“同心圈”，寓意為:全體圈員同心協(xié)力，解決問題。圈徽代表著心與心的溝通。

2.2 主題選定 全體圈員利用頭腦風(fēng)暴法，充分挖掘優(yōu)質(zhì)護理工作中需要解決的問題，經(jīng)過對最突出的問題進行分類整理，選出5個突出問題，分別依據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力，按5，3，1分來進行評分， 最終選出“同心圈”，第一圈活動的主題為“提高責(zé)任護士匯報病歷規(guī)范性”。并將本課題上報我院護理品管辦審批，通過后立即開展活動。

2.3 現(xiàn)況把握 為了對責(zé)任護士匯報病例規(guī)范性這項工作內(nèi)容進行充分的掌握，“同心圈” 小組各成員充分利用“三現(xiàn)原則”對各科護士進行現(xiàn)況調(diào)查，將匯報病例內(nèi)容合格分值定為90分及以上（滿分100分），結(jié)果合格率為36.99%；用自制評分表對每位護士進行綜合素質(zhì)方面調(diào)查，對用自制評分表對每一位護士自信心、重視程度、專業(yè)知識、流暢性、條理性5項內(nèi)容進行調(diào)查，每項內(nèi)容1～5 分，計算出每項的總分及平均分，繪制出雷達圖。并將護理措施不到位、主要病情觀察不全面、陽性結(jié)果了解不全，這三項內(nèi)容作為責(zé)任護士匯報病歷內(nèi)容不完善的主要問題。

2.4 目標設(shè)定 根據(jù)品管圈方法目標值設(shè)定公式，對提高責(zé)任護士匯報病歷內(nèi)容進行目標設(shè)定 目標值 =現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）× 改善重點 × 圈能力，現(xiàn)況值通過現(xiàn)況調(diào)查得出為36.99%；改善重點為86.83%，圈能力通過圈小組成員的綜合評定為65%， 因此，我們的目標值 = 36.99%+(1-36.99%）×86.83% ×65%= 72.55%，即擬定提高責(zé)任護士匯報病歷內(nèi)容由36.99%提高到72.55%，上升幅度35.56%（見附圖1）[4]。

2.5 要因分析 明確目標后，圈員利用魚骨圖手法（附圖2），從護士、患者、其他3個方面對責(zé)任護士匯報病例規(guī)范性的原因進行分析，將所有的小原因進行評分，按80 /20 原則選定要因(橢圓框內(nèi)表示要因)。分析影響的主要原因為：高年資護士：重視程度不夠；低年資護士：①匯報經(jīng)歷少；②專業(yè)知識欠缺；③培訓(xùn)不足。

2.6 對策擬定及實施

附圖1 改善前的柏拉圖

附圖2 護士匯報病歷不規(guī)范要因分析

附圖3 匯報病例流程

附圖4 護士綜合素質(zhì)培訓(xùn)前后對比

2.6.1 針對分析得出的主要原因，同心圈使用戴明環(huán) PDCA進行對策擬定和實施4個月：各科室領(lǐng)導(dǎo)重視，廣泛動員，統(tǒng)一認識，使大家認識到積極參與質(zhì)量管理的重要性，高年資護士認識到全面的護理措施，不僅使患者受益，而且增加溝通及表達能力，增強了專業(yè)知識，更好地指導(dǎo)低年資護士[5]。低年資護士：①制定詳細的內(nèi)科系統(tǒng)匯報病歷內(nèi)容流程圖（見附圖3），針對匯報中有的護士語速太快、只顧低頭匯報，培訓(xùn)要求：注意語速及與檢查老師眼神的交流。②每月每名責(zé)任護士匯報病歷至少3次，不合格者增加匯報次數(shù)。③加強專業(yè)知識學(xué)習(xí):各科制定本科常見護理常規(guī)，組織學(xué)習(xí)；按照護理程序由高年資護士組織低年資護士，對重病人進行查房，翻閱病歷，查找資料，為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護理；每天無特殊情況下，護士長利用晨交班針對所管重病人，提出護理診斷及護理措施；此次活動期間，參加培訓(xùn)的責(zé)任護士共計92人，占大內(nèi)科護士總?cè)藬?shù)的76%，培訓(xùn)期間，培訓(xùn)率及合格率均達到了100%。經(jīng)常倒班的護士，采用責(zé)任制排班，認真做好新病人的交接班，及時了解病情。工作量大的科室：①彈性排班，及時增減人員；②將流程圖打印成小條，方便隨時學(xué)習(xí)。另外每月圈長組織圈員對實施過程中的問題進行討論，提出不足進行改進。通過以上措施，護理措施不到位由改善前的60.27%，降低為改善后的13.04%，進步率78.36%。

2.6.2 針對護士病情觀察不全面、條理不清，培訓(xùn)要求：順序上，按照解剖位置。由上到下，癥狀由主到次，先匯報與本次住院有關(guān)的癥狀，在匯報其他疾病的癥狀，做到重點突出，語言使用恰當，有針對性，條理清晰。主要病情觀察不全面由改善前61.64%降低為改善后的11.94%，進步率80.59%。

2.6.3 針對陽性結(jié)果了解不全，加強對化驗結(jié)果的培訓(xùn)：①組織學(xué)習(xí)常見化驗的正常值，如：血、尿、便常規(guī)；血生化+離子、凝血象等；②學(xué)會查看本科常見疾病的陽性結(jié)果，如消化科：淀粉酶情況、B超、CT結(jié)果等。③將培訓(xùn)學(xué)習(xí)的化驗結(jié)果收集，方便大家集中學(xué)習(xí)。陽性結(jié)果了解不全由改善前58.9%降低到改善后的2.17%，進步率96.31% 。

2.7 效果評價 將匯報病例內(nèi)容表、綜合素質(zhì)表作為查驗表，檢驗并比較品管圈活動前后責(zé)任護士匯報病歷規(guī)范性的效果。

2.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 18. 0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，匯報病例內(nèi)容計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗 檢驗水準a= 0.05；綜合素質(zhì)計算資料的比較采用t檢驗，檢驗水準a= 0.05。

3 結(jié)果

3.1 匯報病例內(nèi)容 品管圈活動后，通過制定詳細的內(nèi)科匯報病例流程、加強培訓(xùn)等，護士、護師、主管護師在匯報病例內(nèi)容（見附表1）均有明顯提高。合格率達到了88.04%，活動前后效果比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見附表1），我們的目標達成率為:（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100% = （88.04%-36.99%） /（72.55%-36.99%）×100%= 143.56%， 進步率為:（改善后-改善前） /改善前×100% =（88.04%-36.99%） /36.99% ×100% =138.01% 。

3.2 綜合素質(zhì) QCC 活動前后對每一位護士自信心、重視程度、專業(yè)知識、流暢性、條理性5項內(nèi)容進行調(diào)查，每項內(nèi)容1 ～ 5 分， 計算出每項的總分及平均分， 繪制出雷達圖（見附圖4），結(jié)果顯示， 活動前后所有參與責(zé)任護士每項分值總和的平均分比較，每項指標都有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）（見附表2），尤其是在重視程度和條理性方面提高最為明顯。

4 討論

提高責(zé)任護士匯報病歷規(guī)范性，增強了護士對患者病情、治療、護理的整體了解，既保證了患者的安全，又防止了醫(yī)療事故的發(fā)生。以往，各科室對匯報病歷思想不重視，加之培訓(xùn)少，護士在了解病情不全面、護理措施不到位、陽性結(jié)果了解不全這三方面在影響匯報病歷合格率方面達到了86.83%，通過魚骨圖分析，主要原因：高年資護士重視程度不夠、低年資護士匯報經(jīng)歷少、培訓(xùn)少等，因此將“提高責(zé)任護士匯報病例規(guī)范性”作為本次活動的主題。

附表1“品管圈”活動前后護士匯報病歷內(nèi)容合格率的比較

附表2“品管圈”活動前后責(zé)任護士綜合素質(zhì)每項分值總和平均分比較

“品管圈”活動是通過科學(xué)的方法找出并確定工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題[6]。大內(nèi)科開展QCC 活動后，全體圈員充分利用品管圈工具，確定工作中最需解決的問題，從臨床護理工作的實際出發(fā)，層層剖析，從諸多因素中找出要因，制定有針對性的實施對策，首先讓高年資護士從思想上認識到匯報病歷的重要性；低年資護士增加匯報經(jīng)歷，制定匯報病歷流程表，掌握匯報內(nèi)容；將培訓(xùn)納入科室培訓(xùn)計劃，長期堅持，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。并對特殊問題做了補充對策：①建議比較忙的科室，將匯報病歷流程表打印出來，隨時學(xué)習(xí)。②個別匯報病歷差的護士，重點培訓(xùn)。③針對匯報中有的護士語速太快、只顧低頭匯報，培訓(xùn)要求：注意語速及與檢查老師眼神的交流。開展品管圈活動后，每名圈員從自身做起。落實好制定的每項政策，責(zé)任護士匯報病歷內(nèi)容合格率由原來的36.99%達到了88.04%，活動前后效果比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中低年資護士合格率由原來的32.41%達到了67.65%，未全部合格主要與個別護士（尤其是新入科室的護士）專業(yè)知識缺乏，培訓(xùn)尚有待繼續(xù)加強有關(guān)，由此可見，應(yīng)將對低年資護士的培訓(xùn)做為常態(tài)，列為每月的培訓(xùn)計劃考核，對不合格者強化培訓(xùn)。高年資護士合格率達到了100%，這與平時匯報經(jīng)歷多、實踐經(jīng)驗豐富，專業(yè)知識強，經(jīng)有針對性培訓(xùn)，端正思想，認識到此項工作的重要性有關(guān)；綜合素質(zhì)方面每項指標都有提高（尤其是在重視程度和條理性方面提高最為明顯），差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05)。匯報病歷規(guī)范性的提高不僅使護士在短時間內(nèi)客觀、準確、流暢將病歷內(nèi)容匯報給評委老師，使評委老師系統(tǒng)的了解患者的病情和護理。而且減輕了護士面對評委老師檢查時的壓力，對待這項工作的態(tài)度由原來的被動變?yōu)橹鲃?，增強了對這項工作的積極性、主動性和成就感。同時匯報病歷規(guī)范性的提高，可以為患者提供系統(tǒng)的、科學(xué)的、全面的優(yōu)質(zhì)護理，深化了優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵。

“品管圈”這種新型的管理模式是對傳統(tǒng)自上而下管理模式的合理補充，使醫(yī)院充滿活力和創(chuàng)造力[7]。大內(nèi)科全體圈員通過學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚骨圖、雷達圖等基本的品質(zhì)管理工具，從不懂到熟練應(yīng)用，在愉悅的工作環(huán)境下邊探索、邊實踐、邊溝通、邊總結(jié)，在工作中既是實施者，又是管理者，使圈員的自身價值得到最佳發(fā)揮，增加了自信，獲得了工作中最大的成就感和滿足感，不僅提高了工作的積極性、責(zé)任感和團隊凝聚力，而且大大提高了“品管圈”推行的成功率。

最后，QCC成果匯報與學(xué)術(shù)總結(jié)提升了圈員 PPT 制作能力及演講能力，也在一定程度上提升了學(xué)術(shù)論文撰寫及科研能力。通過成果分享，不僅推動了大內(nèi)科對這項活動的積極性，而且?guī)恿送饪萍捌渌o理單元。推動全院實施科學(xué)管理，保證了品管圈活動的順利開展，達到了全面改善護理質(zhì)量和提升服務(wù)水平的目的。今后我們還要繼續(xù)開展QCC 活動，持續(xù)提高護理質(zhì)量。