陳星宇王小艷張洪英?畢健平謝少梅

·論著·

白芍總苷治療尋常型銀屑病療效評(píng)價(jià)及對(duì)Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子的影響

陳星宇1王小艷1張洪英1?畢健平1謝少梅2

目的： 評(píng)價(jià)白芍總苷（TGP）治療尋常型銀屑病的療效，比較治療前后患者血清Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子水平變化。方法： 32例患者給予口服白芍總苷膠囊0.6 g，日3次，治療8周。ELISA檢測(cè)患者TGP治療前后外周血IL-17、IL-22、IL-23和IL-35的濃度。計(jì)算治療前后患者PASI，分析其與細(xì)胞因子的相關(guān)性。結(jié)果： 治療前PASI評(píng)分為10.82±7.75，治療8周后為2.46±2.24（P＜0.05）。治療8周后患者IL-17、IL-22和IL-23較治療前明顯降低（P＜0.05），IL-35明顯升高（P＜0.05）。治療前后患者血清IL-17、IL-22、IL-23水平與PASI評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論： TGP對(duì)尋常型銀屑病治療有效，可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡起到治療作用。

銀屑??； 白芍總苷； IL-17； IL-22； IL-23； IL-35

白芍總苷（TGP）主要有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、影響細(xì)胞增殖、止痛、保肝等?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為CD4+T細(xì)胞是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵細(xì)胞。1Th17細(xì)胞和調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）是新發(fā)現(xiàn)的兩種新型的CD4+T細(xì)胞亞群。較多研究證實(shí)Th17細(xì)胞和Treg在慢性炎癥性疾病和自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，二者都可以通過(guò)細(xì)胞因子依賴(lài)的方式發(fā)揮作用，在功能上互相拮抗，共同維持機(jī)體免疫狀態(tài)的相對(duì)穩(wěn)定。2有報(bào)道在銀屑病的發(fā)病中存在Th17/Treg失衡。3近年研究表明TGP治療銀屑病取得較好療效，TGP能調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡，抑制Th17細(xì)胞的活化。4-8而TGP對(duì)Th17/Treg平衡的作用研究較少，我們檢測(cè)了TGP治療前后患者血清中Th17及Treg相關(guān)細(xì)胞因子水平，以探討其治療銀屑病的機(jī)制。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 2012年10月至2014年10月我院門(mén)診就診的尋常型銀屑?。╬soriasis vulgaris，PV）患者32例，男19例，女13例，年齡14～64歲，平均38.13歲。病程5個(gè)月～40年，平均11.28年。銀屑病患者的皮損面積和嚴(yán)重程度按PASI評(píng)分為2.45～27.11，平均10.82。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)藥物成分有過(guò)敏或光敏史、近2個(gè)月接受過(guò)光療、全身或局部使用過(guò)抗銀屑病藥物（免疫抑制劑、維A酸類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物等）、妊娠或哺乳期女性、有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。另選31例志愿者作為對(duì)照組，男18例，女13例，年齡17～53歲，平均年齡35.26歲。與病例組比較，年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 治療方法 病例組口服白芍總苷膠囊0.6 g，日3次，外用地塞米松尿素乳膏（我院自制，批準(zhǔn)文號(hào)：魯藥制字H02080130）日2次；治療開(kāi)始及治療4周、8周時(shí)檢查血、尿常規(guī)、肝功能、血脂，對(duì)患者進(jìn)行PASI評(píng)分評(píng)價(jià)，并抽取靜脈EDTA抗凝血。

1.3臨床療效評(píng)價(jià) 對(duì)患者治療前、后進(jìn)行PASI評(píng)分，并對(duì)其不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。治愈：PASI評(píng)分下降≥90%；顯效：PASI評(píng)分下降60%～89%；好轉(zhuǎn)：PASI評(píng)分下降25%～59%；無(wú)效：PASI評(píng)分下降＜25%。有效率以治愈加顯效計(jì)。

1.4主要儀器和設(shè)備 清晨空腹抽取靜脈血5 mL，肝素鈉抗凝，低溫離心后取血漿保存于-70℃凍存待檢。應(yīng)用ELISA試劑盒（人IL-17、IL-22、IL-23、IL-35 ELISA試劑盒為美國(guó)R&D公司產(chǎn)品）檢測(cè)IL-17、IL-22、IL-23和IL-35的表達(dá)水平，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。采用酶標(biāo)儀（Model 550型，美國(guó)BIO-RAD公司生產(chǎn)）測(cè)定450 nm處吸光值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)讀取樣品濃度。同時(shí)設(shè)置空白對(duì)照和陰性對(duì)照以保證檢測(cè)結(jié)果的可靠性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢測(cè)結(jié)果以 ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)和Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)的比較，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效比較 見(jiàn)表1。病例組患者治療前PASI評(píng)分為10.82±7.75，治療4周及治療8周較治療前降低（Z=2.59，P＜0.05；Z=5.67，P＜0.01），治療8周較4周PASI評(píng)分差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.22，P＜ 0.01）。治療4周和8周的有效率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.49，P＜0.05）。

表1　白芍總苷治療銀屑病臨床療效評(píng)價(jià)

2.2不良反應(yīng) 病例組檢查血、尿常規(guī)、肝功能、血脂均無(wú)明顯異常。有3例出現(xiàn)暫時(shí)性大便次數(shù)增多（3～6次/日）及大便性狀改變（黃色軟便），約1～2周逐漸改善，患者可以耐受，停藥后癥狀消失。

2.3銀屑病病例組和健康對(duì)照組的血清Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子比較 見(jiàn)表2。病例組IL-17、IL-22、IL-23的水平高于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.82，Z=6.82，Z=6.42，均P＜0.01；）。病例組外周血IL-35濃度較正常對(duì)照降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t =1.98，P＞0.05）。

2.4不同療程患者血清中Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子比較 見(jiàn)表2。治療4周后患者IL-17、IL-22、IL-23的水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.84，t= 30.28，t=30.95，均P＜0.05）。治療8周后患者IL-17、IL-22、IL-23較治療前明顯降低（t=15.43，t= 30.28，t=30.95，均P＜0.05）。治療8周較4周患者IL -17、IL-22、IL-23降低明顯（t=19.55，t=30.28，t= 30.95，均P＜0.05）。治療4周后患者IL-35與治療前無(wú)明顯差異（t=0.588，P＞0.05）。治療8周后患者IL -35較治療前明顯升高（t=5.51，P＜0.05）。治療8周較4周升高明顯（t=9.37，P＜0.01）。

表2　白芍總苷治療前后血清細(xì)胞因子比較

2.5治療前后患者血清中Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子水平與PASI評(píng)分的相關(guān)性分析 32例PV患者治療前及治療8周后血清IL-17水平與其PASI評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.54，P=0.03；r=0.67，P=0.01）。治療前及治療8周后血清IL-22水平與其PASI評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.76，P=0.01；r=0.68，P=0.04）。治療前及治療8周后血清IL-23水平與其PASI評(píng)分呈正相關(guān)（r =0.79，P=0.01；r=0.44，P=0.02）。治療前及治療8周后血清 IL-35濃度與 PASI評(píng)分無(wú)相關(guān)性（r= -0.048，P=0.78；r=-0.145，P=0.42）。

3　討論

本研究中，TGP可使尋常型銀屑病患者的皮損明顯消退，癥狀緩解，PASI評(píng)分隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步降低。TGP充分發(fā)揮作用要在治療4周之后，且治療的不良反應(yīng)少，最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹痛、腹瀉，患者可以耐受。

在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中，Th17細(xì)胞具有很強(qiáng)的促炎作用，產(chǎn)生IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，其中IL-17是Th17的標(biāo)志性細(xì)胞因子。IL-17與IL-22有協(xié)同作用，IL-17誘導(dǎo)IL-22的自分泌，IL-22能促進(jìn)銀屑病炎癥和表皮的增厚。IL-23刺激Th17的擴(kuò)增和維持，是Th17細(xì)胞亞群的關(guān)鍵因子。銀屑病患者的皮損組織和外周血中均存在Th17細(xì)胞及相關(guān)因子增多現(xiàn)象。9Treg維持機(jī)體自身免疫耐受。Treg可分泌TGF-β、IL-10、IL-35。IL-35是有免疫負(fù)調(diào)作用的新型細(xì)胞因子，主要功能為抑制效應(yīng)T細(xì)胞（Teff細(xì)胞）的活性，誘導(dǎo)iTR35，抑制Th17細(xì)胞活化。10Treg在銀屑病皮損中數(shù)量低，而且還存在Treg功能缺陷，在不同病程患者外周血CD4+CD25+Treg的水平存在顯著差異，提示其與PV發(fā)生和病程發(fā)展的密切關(guān)系。11，12尋常型銀屑病患者外周血Th17細(xì)胞及IL-17增多、Treg及IL-10顯著下降，證實(shí)銀屑病的發(fā)病中存在Th17/Treg失衡。9本研究中患者外周血中Th17相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、IL-22、IL-23水平高于正常對(duì)照，Treg相關(guān)細(xì)胞因子IL-35較正常對(duì)照低，支持上述觀點(diǎn)。

白芍總苷藥理作用廣泛，研究證實(shí)TGP可以降低銀屑病關(guān)節(jié)炎患者血清中Th1相關(guān)細(xì)胞因子IL-12、IFN-γ、TNF-α水平。4TGP治療尋常型銀屑病安全有效，且隨著病情好轉(zhuǎn)，患者外周血IL-17 mRNA、IL-23 mRNA水平下降，外周血清IL-17、IL-22、IL-23水平降低，提示TGP可調(diào)節(jié)Th17相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)。5-8我們同樣發(fā)現(xiàn)白芍總苷降低Th17相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，且隨療程延長(zhǎng)，Th17相關(guān)細(xì)胞因子水平明顯降低。同時(shí)白芍總苷可以升高Treg相關(guān)細(xì)胞因子IL-35水平，4周時(shí)無(wú)明顯差異但8周時(shí)升高明顯。有報(bào)道稱(chēng)IL-35在炎癥后期迅速高表達(dá)，消退期尋常型銀屑病外周血清IL-35顯著高于進(jìn)展期、穩(wěn)定期及正常對(duì)照，推斷IL-35在疾病早期可能無(wú)明顯作用，在疾病恢復(fù)期，伴隨Treg細(xì)胞功能修復(fù)呈現(xiàn)高表達(dá)趨勢(shì)，發(fā)揮抑炎效應(yīng)，13本研究的結(jié)果支持上訴觀點(diǎn)。IL-35與PASI評(píng)分無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明血清IL-35與銀屑病嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，不能將其作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)還是因樣本量小、觀察時(shí)間短等因素導(dǎo)致研究結(jié)果未能反映實(shí)際，有待今后進(jìn)一步研究。伴隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，TGP可以降低患者外周血Th17相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、IL-22、IL-23，增高Treg相關(guān)細(xì)胞因子IL-35的水平，從而促進(jìn)Th17/Treg趨于平衡，達(dá)到治療PV的目的。TGP促進(jìn)Th17/Treg平衡的作用在治療4周之后才可充分發(fā)揮。這在一定程度上與臨床觀察到TGP起效較慢符合。我們前期體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)TGP可以抑制 HaCaT細(xì)胞的增殖及VEGF和IL-23、IL-18的表達(dá)，呈現(xiàn)低濃度促進(jìn)和高濃度抑制的雙向調(diào)節(jié)作用。14，15本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TGP體內(nèi)對(duì)細(xì)胞因子作用存在治療時(shí)間依賴(lài)性，藥物濃度是否在其中有影響，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，Th17/Treg參與了尋常型銀屑病發(fā)病，白芍總苷通過(guò)對(duì)Th17/Treg的作用，在一定程度上逆轉(zhuǎn)病程，但調(diào)節(jié)的具體機(jī)制，尚待進(jìn)一步研究明確。

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（收稿：2015-05-25 修回：2015-07-09）

Therapeutic efficacy of total glucosides of paeony in the treatment of psoriasis vu lgaris and the effects on the levels of cytokines related to Th17 and Treg cells

CHEN Xing-yu，WANG Xiao-yan，ZHANG Hong-ying，et al.Department of Dermatology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao，266011

Objective：To assess the efficacy of total glucosides of paeony（TGP）in the treatment of psoriasis vulgaris（PV）and the effects on the levels of cytokines related to Th17 and Treg cells.M ethods：Thirty two patients were treated with TGP，0.6 g，three times one day for 8 weeks.The levels of IL-17，IL-22，IL -23 and IL-35 in serum were detected by ELISA.PASIwas assessed and the correlations between PASIand cytokines were analyzed before and after treatment.Results：PASIwas 10.82±7.75 before the treatment and was declined to 2.46±2.24 after treatment for 8 weeks（P＜0.05）.The levels of IL-17，IL-22 and IL-23 were significantly decreased and the level of IL-35 was increased after 8 weeks treatment（P＜0.05）.There was a positive correlation between the levels of IL-17，IL-22 and IL-23，and PASI.Conclusion：TGP is effective in the treatment of psoriasis vulgaris，which may be through regulating Th17/Treg balance.

psoriasis；total glucosides of paeony；IL-17；IL-22；IL-23；IL-35

青島市科技局課題（編號(hào)：10-3-3-4-20-nsh）

1青島市市立醫(yī)院皮膚科，260011

2青島萊西市皮膚病醫(yī)院，266600