楊 剛

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸科，安徽 蕪湖 241000）

右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的預后影響分析

楊 剛

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸科，安徽 蕪湖 241000）

目的 研究右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預后的影響。方法 本研究采取前瞻性隨機對照研究，對入選該實驗的69例呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者隨機分為實驗組（32例）、對照組（37例）。實驗組予以右美托嘧定持續(xù)靜脈泵入[初始速度0.5 μg/（kg?h）]，后根據RASS評分調整右美托嘧定用藥速度，維持RASS評分0～2分，對照組予以空白對照。對比兩組患者入科后12、24、36 h動脈血氣分析（pH、PaO2、PaCO2）、氣管插管發(fā)生率、RICU入住時間、緩慢性心律失常、低血壓、譫妄發(fā)生率及28 d病死率。結果 兩組患者入科后12 h血氣分析結果、RICU入住時間、28 d病死率比較無統計學差異。實驗組24、36 h測定血氣分析結果（PaO2、PaCO2）優(yōu)于對照組，實驗組低血壓、緩慢性心律失常發(fā)生率較對照組高，但譫妄發(fā)生率低。結論 右美托咪定能在一定程度改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的肺功能，減少譫妄發(fā)生率。

右美托咪定；慢性阻塞性肺疾?。慌R床預后

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應增強有關[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者因嚴重缺氧、高二氧化碳血癥、肺性腦病等，常導致患者焦慮、躁動、譫妄，甚至不能配合治療。良好的鎮(zhèn)靜能減輕患者氧代謝及氧耗，可在一定程度上改善患者預后。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動藥，持續(xù)靜脈泵入維持劑量可給予良好的鎮(zhèn)靜效果，同時對呼吸中樞無抑制作用，因此臨床應用越來越廣[2]。但是關于右美托嘧定對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者臨床預后影響的相關研究尚不多。本研究采取前瞻性隨機對照研究，觀察右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者臨床預后影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇：選取自2013年2月至2014年5月收住本院呼吸重癥醫(yī)學科（RICU）的80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者。入選標準：符合2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版）》中的AECOPD診斷標準[1]；年齡≥18歲；動脈血氣分析PaO2≤60 mm Hg。排除標準：年齡≥90歲；昏迷；入科后24 h內死亡；病竇綜合征、嚴重心動過緩＜60次/分、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯；急性腎功能衰竭；慢性腎臟病分期（CKD）2期以上；肝硬化；惡性腫瘤等終末期疾病。本研究所涉及的診治、檢查措施均告知家屬并獲家屬同意，同時獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2基線情況：根據入選標準選取符合要求的80例患者，其中11例患者依據排除標準排除，共69例進行研究，其中男性44例，女性25例，研究過程中死亡患者16例。記錄入選研究時基線資料：年齡、性別、身高、體質量、本次入院前肺功能分級、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）及入科1 h內動脈血氣分析（pH、PaO2、PaCO2）。

1.3分組及觀察指標：用信封法將入選患者隨機分配為2組：實驗組，對照組組。實驗組予以右美托嘧定持續(xù)靜脈泵入[初始速度0.5 μg/（kg?h）]，根據RASS評分調整右美托嘧定用藥速度，維持RASS評分0～2分，對照組予以空白對照。同時兩組患者入科后立即給予常規(guī)抗感染、化痰、擴張支氣管及營養(yǎng)支持治療。觀察患者入科后12、24、36 h動脈血氣分析（pH、PaO2、PaCO2）、氣管插管發(fā)生率、RICU入住時間、28 d病死率及鎮(zhèn)靜相關并發(fā)癥。

1.4統計分析：該研究所有數據均由SPSS 18.0軟件處理。采取均數±標準差（）表示計量資料，組間比較采用t檢驗，計數資料組間采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；生存分析采用的是Kaplan-Meier分析法。設P＜0.05時，差異有統計學意義。

2　結 果

2.1基線比較：兩組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、本次入院前肺功能分級、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ ）及入科1 h內動脈血氣分析（pH、PaO2、PaCO2）比較無統計學差異（均P＞0.05），基線一致性良好。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（）

表1　兩組患者一般情況比較（）

組別　例數(男/女)　年齡(歲)　肺功能分級　APACHEⅡ(分)　BMI(kg/m2)　pH　PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)實驗組　32(20/12)　62.35±5.10　23.72±3.14　22.65±3.72 　7.27±0.11　54.9±6.0　62.4±7.4對照組　37(24/13) 　61.22±5.44　23.62±3.47　21.25±3.59　7.26±0.09　53.3±6.5　64.7±8.1 t 0.81 　0.12　0.28 　0.42　1.05　1.22 P 0.42 　0.51　0.91　0.82　0.68　0.29　0.23

圖1　兩組患者28 d生存曲線

2.2兩組患者入科后動脈血氣分析比較：分別測定兩組患者入科后12、24、36 h動脈血氣分析。比較顯示兩組患者12 h動脈血氣分析無明顯差異（均P＞0.05），24、36 h實驗組動脈血氣分析（PaO2，PaCO2）結果優(yōu)于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2　不同時間測定兩組動脈血氣分析（mm Hg，）

表2　不同時間測定兩組動脈血氣分析（mm Hg，）

注：與對照組同時間段比較：*P＞0.05，△P＜0.05

時間 　組別　pH　PaO2　PaCO212 h　實驗組　7.31±0.53*　55.2±5.8*　60.4±8.2*對照組　7.29±0.42　53.7±4.9　62.4±7.2 24 h　實驗組　7.32±0.56*　62.4±7.4△　52.3±7.8△對照組　7.30±0.47　55.6±5.5　59.2±5.7 36 h　實驗組　7.34±0.38*　68.0±9.4△　54.7±5.4△對照組　7.35±0.51　61.7±7.3　58.7±7.3

2.3兩組患者不良反應比較：使用右美托咪定實驗組緩慢性心率失常、低血壓發(fā)生率較對照組明顯高，但實驗組譫妄發(fā)生率較對照組低，均存在統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組不良反應發(fā)生率比較

2.4預后指標比較：使用右美托咪定實驗組患者氣管插管發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），但兩組RICU入住時間比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4　兩組預后指標比較

2.528 d生存分析：兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重患者28 d生存率差異無統計學意義（P=0.76）。見圖1。

3　討 論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，尤其是伴有嚴重低氧血癥及高碳酸血癥患者，常常伴有明顯躁動、焦慮，甚至不能配合治療。而此類患者初始常需要使用High-Flow鼻導管吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（NIPPV），對患者配合程度要求高。適當的鎮(zhèn)靜水平能改善患者人機配合程度，改善呼吸機治療效果。

在RICU中，右美托咪定是良好的鎮(zhèn)靜藥物：它可以使患者處于良好鎮(zhèn)靜狀態(tài)，輕微刺激即可喚醒，尤其適用于需要反復喚醒評估神經系統功能的患者[3]。此外，對于呼吸機輔助呼吸的哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者，右美托咪定有助于患者脫機[4]。右美托咪定作為良好鎮(zhèn)靜劑應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者基于以下3種藥理作用：①右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用，同時極少出現呼吸抑制[5]；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，尤其是病程較長患者，對于一般氣管舒張劑反應較差。動物實驗表明[6]，右美托咪定具有支氣管舒張性能，并能在一定程度逆轉組氨相關性支氣管痙攣；③單獨使用右美托咪定即可獲得良好的鎮(zhèn)靜評分（RASS 0～2）分，使患者人機配合良好。對于部分手術患者，單獨使用右美托咪定亦可獲得良好鎮(zhèn)靜[7]。本研究中所有使用右美托咪定鎮(zhèn)靜患者均獲得良好鎮(zhèn)靜評分。

本研究中使用右美托咪定實驗組患者低血壓、心動過緩發(fā)生率較對照組明顯增高，考慮與右美托咪定抑制交感神經興奮性有關。實驗顯示[8]，右美托咪定可減少血液中兒茶酚胺濃度及減輕外周血管張力。此種不良反應常較輕微，極少引起頑固性低血壓及緩慢性心律失常，經減少右美托咪定使用劑量或適當補充血容量均可緩解。本研究中所有出現并發(fā)癥患者經上述治療后均緩解。同時使用右美托咪定實驗組患者譫妄發(fā)生率較對照組明顯減少，有助于提高患者配合度。

總之，右美托咪定對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者是較為安全、有效的鎮(zhèn)靜劑，能在一定程度上改善患者通氣功能并減少譫妄發(fā)生率，但并不能減少患者機械通氣時間及28 d病死率。為進一步明確右美托咪定對AECOPD患者預后的影響，需要更大規(guī)模、設計更為精良的RCT研究。

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Impact of Dexmedetomidine on Outcomes in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients

YANG Gang
（Department of Pulmonary， The Second People's Hospital of Wuhu， Wuhu 241000， China）

Objective To investigate the impact of Dexmedetomidine on outcomes in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(AECOPD) patients. Methods This study was conducted with prospective randomized trial. Totally 69 patients with AECOPD was enrolled and randomly assigned to two groups： observation group（32 patients） and control group （37 patients）， in the observation group dexmedetomidine was injected by 0.5 μg/（kg·h）， then maintaining the RASS ranged 0-2 by titrating injection speed， the control group was injected by placebo， the incidence of mechanical ventilation，delirium， bradycardia， hypotension， 28 days mortality， length of RICU stay and arterial blood gas（pH， PaO2， PaCO2）in 12， 24， 36 hours after treatment were compared between two groups. Results The length of RICU stay， arterial blood gas（pH， PaO2， PaCO2)in 12 hours and 28 days mortality were no statistic different between two Groups(P＞0.05）， the arterial blood gas（PaO2， PaCO2）in 24， 36 hours after treatment were more better in observation group compared with control group(P＜0.05）， in observation group the incidence of bradycardia， hypotension were higher than control group（P＜0.05）， but not the delirium(P<0.05). Conclusion Lung function were improved in AECOPD patients by using dexmedetomidine， and can decrease the incidence of delirium.

Dexmedetomidine; COPD; Outcomes.

R563.9

B

1671-8194（2015）34-0004-02