陳豫民　況　軍　王　琰★　韓　軻

食管癌手術(shù)不同淋巴清掃術(shù)式對患者近遠(yuǎn)期臨床療效及并發(fā)癥的影響

陳豫民況軍王琰★韓軻

目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式與開放術(shù)式行二野淋巴結(jié)清掃對食管癌手術(shù)切除患者近遠(yuǎn)期臨床療效及并發(fā)癥的影響。方法 選取行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（75例）和觀察組（75例），分別采用開放術(shù)式和胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目，再次手術(shù)率，轉(zhuǎn)送ICU率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者淋巴清掃數(shù)目顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者再次手術(shù)率和轉(zhuǎn)送ICU率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后聲音嘶啞和吻合口狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后肺部感染和心律失常發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高淋巴清掃效果，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，療效優(yōu)于開放術(shù)式。

胸腔鏡 腹腔鏡 開放 食管癌 二野淋巴結(jié)清掃

近年來胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除開始在臨床得到應(yīng)用，但這一術(shù)式用于食管癌治療能否達(dá)到根治效果，淋巴結(jié)清掃及術(shù)后并發(fā)癥與開放手術(shù)相比有無差異仍存在較大爭議［1，2］。本資料選取行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃患者150例，分別采用開放術(shù)式和胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目、再次手術(shù)率、轉(zhuǎn)送ICU率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，探討兩種術(shù)式行二野淋巴結(jié)清掃對食管癌手術(shù)切除患者近遠(yuǎn)期臨床療效及并發(fā)癥的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2012年7月至2013年7月收治行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各75例。觀察組中男60例，女15例；年齡46～74歲，平均年齡（61.20±5.65）歲。其中鱗癌63例、腺癌9例，其他3例。對照組中男62例，女13例；年齡47～72歲，平均年齡（61.37±5.69）歲。其中鱗癌65例、腺癌8例，其他2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡取材病理活檢確診食管癌。（2）術(shù)前未見明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）術(shù)前未經(jīng)放化療治療。（4）術(shù)后淋巴結(jié)分期Ⅱ、Ⅲ期。（5）本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理活檢診斷分期為T4期。（2）嚴(yán)重胸膜粘連以致無法行淋巴結(jié)清掃。（3）行三野淋巴結(jié)清掃。（4）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙及其他部位惡性腫瘤。

1.2治療方法 對照組患者采用開放術(shù)式行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃，即患者全身麻醉后取左前傾臥位，于對側(cè)第5肋間作后外切口，切除腫瘤部位及縱隔區(qū)淋巴結(jié)［3］；之后取平臥位作上腹正中切口游離胃結(jié)腸韌帶后切斷除胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈之外所有胃周血管，繼而完成胃周淋巴結(jié)清掃［4，5］；觀察組患者則胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式行食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃，分為胸組和腹組兩部分完成：（1）胸組：取左側(cè)臥位于對側(cè)第7肋間腋中線放入胸腔鏡觀察孔，并于第4肋間腋前線、腋后線及第7肋間腋后線切開置入操作孔，探查食管游離奇靜脈弓，切除腫瘤組織，繼而清掃縱隔淋巴結(jié)［6，7］。（2）腹組：術(shù)中改平臥頸部墊高位，腹腔鏡下行依次分離胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、賁門血管及肝胃韌帶，清掃肝總動(dòng)脈旁及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，繼而通過食管肌裂孔進(jìn)行完成腹區(qū)淋巴結(jié)清掃［8］。

1.3觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中出血量。（3）住院時(shí)間。（4）淋巴清掃數(shù)目，淋巴結(jié)獲取方法為術(shù)中進(jìn)行手術(shù)區(qū)域主要血管標(biāo)記，術(shù)后剪取相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)及脂肪組織，標(biāo)本送至病理科進(jìn)行撿取計(jì)數(shù)。（5）再次手術(shù)例數(shù)。（6）轉(zhuǎn)送ICU例數(shù)。（7）術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，包括肺部感染，聲音嘶啞，吻合口狹窄及心律失常等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組患者淋巴清掃數(shù)目比較 對照組和觀察組患者淋巴清掃數(shù)目分別為（20.67±3.15）個(gè)和（27.50±3.84）個(gè)；觀察組患者淋巴清掃數(shù)目顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者再次手術(shù)率和轉(zhuǎn)送ICU率比較 兩組患者再次手術(shù)率和轉(zhuǎn)送ICU率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者再次手術(shù)率和轉(zhuǎn)送ICU率比較［n（%）］

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

作為常見消化道惡性腫瘤類型之一，全球范圍內(nèi)食管癌死亡例數(shù)約占惡性腫瘤總死亡例數(shù)15%～18%，僅次于胃癌、肝癌及肺癌［9］。目前食管癌治療多采用外科手術(shù)切除治療，常規(guī)包括三切口術(shù)式、Ivor-Lewis術(shù)式及Sweet 術(shù)式等，但遠(yuǎn)期療效無法滿足臨床需要。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展及醫(yī)師操作水平提高，胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于食管癌切除手術(shù)。與常規(guī)開放術(shù)式比較，胸腹腔鏡行二野淋巴結(jié)清掃術(shù)中通過鏡頭放大和近距離直視能有效提高視野觀察范圍、清晰度。本資料結(jié)果中，觀察組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式用于食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃有助于降低術(shù)中創(chuàng)傷程度，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。觀察組患者淋巴清掃數(shù)目顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式在提高食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃效果方面具有優(yōu)勢，胸腹腔鏡術(shù)中視野放大作用及處理精細(xì)性，有助于清掃深部淋巴結(jié)，辨認(rèn)縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，經(jīng)特定筋膜間隙及血管鞘內(nèi)進(jìn)行徹底清掃［10］。而觀察組患者術(shù)后肺部感染和心律失常發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則證實(shí)相較于開放術(shù)式，胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式可降低術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生幾率，安全性符合臨床需要；其中肺部感染發(fā)生率較以往報(bào)道為高，這可能與患者年齡較大及分期較晚有關(guān)［11］；而行胸腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肺部感染率降低是導(dǎo)致住院時(shí)間減少重要原因之一［12］。

作者認(rèn)為胸腹腔鏡下行二野淋巴結(jié)清掃應(yīng)重視上縱隔淋巴結(jié)清掃，其中右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)于鎖骨下動(dòng)脈起始部明確右喉返神經(jīng)部位，沿神經(jīng)干向上解剖；而左喉返神經(jīng)淋旁巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)于主動(dòng)脈弓下明確左喉返神經(jīng)起始部位；游離食管腫瘤部位后需先行隆突下淋巴結(jié)清掃，以有效避免術(shù)中氣管及支氣管損傷［13］；同時(shí)二野淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括整個(gè)縱隔和上腹部在內(nèi)所有淋巴結(jié)，以保證術(shù)后病理分期和預(yù)后判斷準(zhǔn)確［14］。

1 王群，蔣偉.腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，201l，14（9）：683～685.

2 Puntanlbekar SI， Aganwal GA， Joshi SN， et al. Thoraclaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer： the experience of a single institution with 112 consecutive patients. Surg Endosc， 2010， 24（10）：2407～2414.

3 陳遂，陳椿，鄭煒，等.側(cè)俯臥位全腔鏡食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（9）：810～812.

4 張毅，李盛，張勇，等.右側(cè)支氣管封堵、左側(cè)半俯臥位及氣胸條件下胸腹腔鏡聯(lián)合食管次全切除及選擇性三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)的臨床分析.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（3）：192～194.

5 毛友牛，赫捷，程貴.我國食管癌外科的現(xiàn)狀與外來對策.中華腫瘤雜志，2010，32（6）：401～404.6 田輝，沈韋羽，余凱忠，等.上腹正中加右胸切口食管切除術(shù)二野淋巴清掃在中下段食管癌中的應(yīng)用.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（8）：898～900.

7 李成林，王雅棣，孫國貴，等.食管癌二野淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)律探討.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20（2）：188～190.

8 李斌，相加慶，張亞偉，等.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素.中華胃腸外科雜志，2011， 14（9）：71l～714.

9 Gao Y， Wang Y， Chen L， el a1. Comparison of open three-field anti minimally-invasive esnphageal. Interact Cardiovascular Thorac Surg，2011， 12（3）： 366～369.

10 魏祥志.食管癌擴(kuò)大二野淋巴結(jié)清掃的臨床觀察.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：911～913.

11 林江波，康明強(qiáng)，林若柏，等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃150例報(bào)告.中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：930～932.

12 Edge SB， Byrd DR， Compton CC， et al. American Joint Committee on Cancer（AJCC）cancer staging on manua l7th editon. New York：Springer， 2010.447～455.

13 徐國棟，王樹，林松，等.現(xiàn)代二野清掃術(shù)在胸中段食管癌手術(shù)中應(yīng)用.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，39（2）：72～74.

14 Fujita H， Sueyoshi S， TanakaT， et al. Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus： comparing the short-and long-term outcome among the four types lymphadenectomy. World Surg， 2003， 92（7）： 571～579.

Objective To investigate the short-term and long-term clinical effi cacy and complication of different types of lymph node radical resection in the surgery for esophageal cancer patient. Methods 150 esophageal cancer patients with surgical resection were chosen and randomly divided into two groups including control group（75 patients）with open surgical method and observation group（75 patients）with thoracolaparoscopic esophagectomy surgical method；and the operation time， bleeding amount， hospital staying time， number of lymph node resection，reoperation rate， ICU transferring rate and postoperative complication occurrence of both groups were compared. Results There was no signifi cant difference in operation time between 2 groups（P＞0.05）. The bleeding amount， hospital staying time of observation group were statistically signifi cant better than control group（P＜0.05）. The number of lymph node dissection of observation group were signifi cantly better than control group（P＜0.05）. There was no signifi cant difference in reoperation rate and ICU transferring rate between 2 groups（P＞0.05）. There was no signifi cant difference in incidence of hoarseness and anastomotic stenosis between 2 groups（P＞0.05）. The incidence of pulmonary infection and arrhythmia of observation group were significantly better than control group（P＜0.05）. Conclusion Compared with open surgical method， thoracolaparoscopic esophagectomy surgical method with two-fi eld lymph node dissection for esophageal carcinoma surgical method can effectively reduce the degree of operative trauma，accelerate postoperative rehabilitation process， improve the effects of lymph node dissection， and reduce postoperative complication risk.

Thoracoscopy Laparoscopy Open Esophageal cancer Two-fi eld lymph node dissection

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胸外科