俞丹紅　姚益冰　袁孝忠　姚　明

·臨床麻醉·

右美托咪啶與瑞芬太尼防治闌尾牽拉反射的比較

俞丹紅姚益冰袁孝忠姚明

目的 比較右美托咪啶與瑞芬太尼防治闌尾切除術(shù)中牽拉反射的效果。方法 選擇急性闌尾炎患者60例，隨機(jī)分為兩組：右美托咪啶組（右美組）靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪啶lμg/kg，繼以lμg/（kg·h）維持；瑞芬太尼組（瑞芬組）靜脈微泵持續(xù)輸注瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）至關(guān)腹。觀察麻醉前（T1）、切開腹膜時(shí)（T2）、牽拉闌尾時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4 ）的血壓心率及牽拉反應(yīng)的情況；靜脈輸注后即刻、15min、30min、45 min各時(shí)點(diǎn)改良OAA/S評分；術(shù)中惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、心動(dòng)過緩及呼吸抑制的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 兩組血壓心率各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與瑞芬組比較，右美組改良OAA/S評分和寒戰(zhàn)發(fā)生率低。結(jié)論 右美托咪啶與瑞芬太尼防治闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)效果相當(dāng)，但右美托咪啶鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，且不抑制呼吸，同時(shí)能更好地抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)。

右美托咪啶 瑞芬太尼 硬膜外阻滯 牽拉反射

硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)因牽拉反射而常需輔助應(yīng)用一定量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈麻醉藥，右美托咪啶與瑞芬太尼均為新型靜脈麻醉藥，且報(bào)道均有防治牽拉反射的作用［1～3］。本資料擬比較兩者防治闌尾切除術(shù)中牽拉反射的效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2013年5月至2014年6月行急診闌尾切除手術(shù)患者60例，男28例，女32例；年齡l8～55歲。身高154～l80 cm，體重45～75 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級I～Ⅱ級。術(shù)前未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。隨機(jī)分為右美組和瑞芬組，每組30例。本資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。兩組患者的診斷和手術(shù)方式均無明顯差別。

1.2方法 患者入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），開放左上肢靜脈通道。患者右側(cè)臥位下于T11～12間隙行硬膜外穿刺，成功置管后平臥，硬膜外腔予2%利多卡因3ml實(shí)驗(yàn)量，無全脊麻及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后再予0.5%羅哌卡因10～15ml，控制麻醉平面T6～S5。右美組靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪啶lμg/kg，繼以lμg/（kg·h）維持；瑞芬組靜脈微泵持續(xù)輸注瑞芬太尼（0.05～0.1）μg/（kg·min）至關(guān)腹。術(shù)中出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80 mmHg或基礎(chǔ)血壓的30%）時(shí)靜脈注射麻黃素5～10 mg/次，心動(dòng)過緩（心率＜55次/min）時(shí)靜脈注射阿托品0.3～1.0mg，低氧血癥（SpO2＜90%）則面罩輔助通氣。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄患者麻醉前（T1）、切開腹膜時(shí)（T2）、手術(shù)牽拉結(jié)腸時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）各時(shí)點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2值；對術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)狀況進(jìn)行評估，效果評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：牽拉內(nèi)臟時(shí)無牽拉痛或胃部不適感，無惡心、嘔吐癥狀；（2）良：輕度不適和牽拉痛，有輕度鼓腸，易還納但無惡心，嘔吐；（3）差：牽拉痛明顯，有胃部不適感或伴有惡心、嘔吐，需輔用其他藥物或措施來完成手術(shù)。靜脈輸注即刻、15 min、30 min、45 min進(jìn)行改良OAA/S評分：5分：對正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)靈敏。4分：對正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)遲鈍。3分：大叫或重復(fù)叫姓名才有反應(yīng)。2分：輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)才有反應(yīng)。1分：輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)和輕度疼痛無反應(yīng)。對術(shù)中呼吸抑制情況進(jìn)行評估：當(dāng)患者呼吸頻率＜8次/ min，或呼吸暫停＞15s，或SpO2＜94%時(shí)認(rèn)為有呼吸抑制。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、心動(dòng)過緩和低氧血癥出現(xiàn)者例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中心率和血壓及SpO2的比較 見表1。

表1　兩組患者術(shù)中心率和血壓及SpO2的比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中心率和血壓及SpO2的比較（±s）

注：各指標(biāo)與T1比較，*P＜0.05

組別指標(biāo)T1T2T3T4 SBP（mmHg）137±14112±15*116±10*101±12*右美組DBP（mmHg）80±1271±8*72±10*75±14* HR（bpm）76±1365±7*63±5 *62±6* SpO2（%）99±199±199±199±1 SBP（mmHg）135±12110±15*117±12*123±13*瑞芬組DBP（mmHg）85±1072±15*75±11*71±12* HR（bpm）78±1068±5*60±8*71±6* SpO2（%）98±298±298±298±2

2.2兩組患者牽拉反應(yīng)評定效果比較 見表2。

2.3兩組改良OAA/S評分比較 見表3。

表3　兩組改良OAA/S評分［分，（x±s）］

2.4兩組術(shù)中惡心、寒戰(zhàn)、呼吸抑制的發(fā)生率比較 見表4。

表4　兩組術(shù)中惡心、寒戰(zhàn)、低血壓的發(fā)生率比較（n）

3　討論

闌尾切除術(shù)中產(chǎn)生牽拉反射主要與支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)密切相關(guān)?；孛げ亢完@尾系膜的神經(jīng)支配主要由來自T4～5組成的內(nèi)臟神經(jīng)叢支配，當(dāng)手術(shù)牽拉闌尾系膜時(shí)，麻醉平面不能達(dá)T4時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)程度不等的牽拉反應(yīng)。然而過廣的麻醉平面又會(huì)給患者帶來循環(huán)呼吸的不安全隱患，通常會(huì)選擇相對安全的靜脈麻醉藥加以輔助。

瑞芬太尼是一種新型起效快、作用時(shí)間短、消除完全且鎮(zhèn)痛強(qiáng)的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過對中樞大腦和脊髓 u受體的作用產(chǎn)生抗?fàn)坷饔?。瑞芬太尼最常見的不良反?yīng)是呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵直，且與劑量成相關(guān)性。有關(guān)對牽拉反射抑制的報(bào)道中其劑量差別較大［2，3］，因而要達(dá)到較好的作用又無呼吸抑制的程度，則需要根據(jù)個(gè)體化滴定用藥才最安全。右美托咪啶是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)。研究顯示［4，5］，右美托咪定能提高蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的最高感覺阻滯平面，并且感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯延長，其機(jī)制可能與右美托咪啶對脊髓背角α2腎上腺素能受體的激動(dòng)作用，在中樞水平（腦和脊髓）產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用以及對血管的收縮效應(yīng)延緩了局麻藥的吸收有關(guān)。本資料發(fā)現(xiàn)右美托咪定預(yù)防闌尾牽拉反射效果確切，可能與右美托咪定對脊髓背角α2腎上腺素能受體作用有關(guān)。

右美托咪定在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)無呼吸抑制作用。本文采用的改良OAA/S評分結(jié)果顯示，右美托咪啶在用藥后的各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜深度均強(qiáng)于瑞芬組，可使患者較好入睡，且無呼吸抑制發(fā)生，增加了患者的舒適度。

1 丁登峰，陶明哲，李亞麗，等.右美托咪定與氟芬合劑防治闌尾牽拉反射的比較.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（7）：967～969.

2 沈華春，郭建榮.瑞芬太尼預(yù)防硬膜外阻滯下闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的效果.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（7）：970～971.

3 沈徐，袁孝忠，羅永香，等.小劑量瑞芬太尼恒速輸注預(yù)防硬膜外阻滯麻醉結(jié)腸手術(shù)牽拉反應(yīng).臨床醫(yī)學(xué)，2012，50（30）：104～105.

4 吳俊林，蔡德波，朱俊紅，等.靜脈注射右美托咪定和咪唑安定對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉效果的影響.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，45（7）：654～657.

5 Coskuner I，Tekin M，Kati I，et al.Effects of dexmedetomidine on the duration of anaesthesia and wakefulness in bupivacaine epidural block. EurJ Anaesthesiol，2007，24（6）：535～540.

浙江省中西醫(yī)結(jié)合疼痛醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃（2012-XK-A31）；浙江省嘉興市疼痛醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科技創(chuàng)新項(xiàng)目（2011-CK-02）

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