張　楊　吳　鵬　李　偉　曹　珊　丁云麗★

循證護(hù)理對甲狀腺癌癥患者手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

張楊吳鵬李偉曹珊丁云麗★

循證護(hù)理（EBN） 是指以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理，護(hù)理人員在護(hù)理實踐中提出問題，尋找證據(jù)，是將臨床上相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗與文獻(xiàn)資源進(jìn)行結(jié)合，結(jié)合考慮患者的意愿，制定出適合患者實際情況的護(hù)理方案，這些舉措有利于預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量［1］。甲狀腺癌是腫瘤科常見的疾病之一，惡性程度相對較低，但對人們的正常生活影響較大。近年甲狀腺癌手術(shù)不斷改進(jìn)，術(shù)中并發(fā)癥和病死率均明顯降低。但患者行腫瘤切除手術(shù)之后，如護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)切口出血、術(shù)后感染、呼吸困難、甲狀腺危象等并發(fā)癥，阻礙其康復(fù)進(jìn)程［2］。為了使甲狀腺癌患者獲得更好的護(hù)理效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，作者將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床甲狀腺癌術(shù)后患者且取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年10月至2014年7月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行外科手術(shù)治療的甲狀腺癌患者120例。全部患者均經(jīng)過影像、檢驗和病理檢查確診為甲狀腺癌。排除合并嚴(yán)重臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染、急性炎癥患者。甲狀腺癌分類：乳頭狀癌76 例，濾泡狀癌27 例，未分化癌5例，髓樣癌22例。手術(shù)后分為循證組和對照組，每組60 例。其中循證組男21例，女39 例；年齡19～76歲，平均（39.98±6.74）歲。對照組男25例，女35例；年齡22～78歲，平均（43.74±6.86）歲。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理。循證組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施循證護(hù)理，具體措施： （1）責(zé)任護(hù)士隨時提出患者存在的護(hù)理問題，明確循證問題：組建由各科護(hù)士長為組長，其他護(hù)理人員為成員的護(hù)理小組，及時開展培訓(xùn)，經(jīng)過查閱相關(guān)資料并集體討論，尋找出現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的原因。（2）檢索文獻(xiàn)求證：檢索與甲狀腺癌患者出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的文獻(xiàn)，將查找的實證與臨床經(jīng)驗、理論知識及患者需求相結(jié)合，制定出科學(xué)、合理、針對性的循證護(hù)理對策。

1.3循證觀察與護(hù)理干預(yù) （1）心理護(hù)理：甲狀腺是內(nèi)分泌器官中最常接受手術(shù)的器官，手術(shù)可刺激機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的心理和生理應(yīng)激。因此，術(shù)后應(yīng)主動關(guān)心、安慰患者，了解患者的思想顧慮和需求。向患者介紹恢復(fù)注意事項，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）出血的預(yù)防及護(hù)理：甲狀腺的血管較多，術(shù)后咳嗽、頸部活動、吞咽等均可使結(jié)扎線脫落或因皮瓣廣泛滲血，造成皮下血腫，通常發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)。采取措施：①告知患者術(shù)后48 h內(nèi)避免劇烈咳嗽、過多談話，頸部不宜過頻活動，以減少切口內(nèi)出血。②術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）及切口滲血情況，有引流管者應(yīng)注意觀察引流液的色、質(zhì)、量。頸部有緊壓感、口唇發(fā)紺、呼吸費力說明有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生床旁氣管切開，如出血嚴(yán)重，應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血。（3）甲狀腺危象的預(yù)防及護(hù)理：患者一旦術(shù)后出現(xiàn)脈率＞120次/ min，體溫升高＞39℃，大汗淋漓、煩躁，應(yīng)警惕甲狀腺危象。采取措施：①做好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，待基礎(chǔ)代謝率正常后再施行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予碘劑預(yù)防。②降溫、吸氧、鎮(zhèn)靜等積極對癥處理。③保持水電解質(zhì)、酸堿平衡及補(bǔ)充碘溶液，緊急時可用10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。（4）喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的預(yù)防和護(hù)理：如果出現(xiàn)聲音嘶啞說明單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音、呼吸困難甚至窒息。喉上神經(jīng)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳和誤咽。采取措施：①預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉血管。②正確評估患者的聲音變化，清醒后向患者提問，力求回答簡短，以早期判斷有無神經(jīng)損傷。（5）甲狀旁腺損傷的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后1～2d出現(xiàn)面部、唇或手足針刺麻木等，每次持續(xù)10～20min或更長，甚至發(fā)生喉、膈肌痙攣和窒息。采取措施：①術(shù)后注意觀察血鈣濃度變化，抽搐發(fā)作時，靜脈推注質(zhì)量濃度為0.1g/ml的葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。②飲食上限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、海產(chǎn)品等。③對反復(fù)或嚴(yán)重的低鈣血癥患者給予大劑量維生素D預(yù)防發(fā)作。

1.4觀察指標(biāo) 觀察循證組和對照組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥： 出血、感染、呼吸困難、甲狀腺危象、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷，計算并發(fā)癥的發(fā)生率，并對住院花費、住院時間情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用問卷進(jìn)行調(diào)查，用數(shù)字評分法對護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行評價，非常滿意記10分，不滿意記0分。采用生活質(zhì)量綜合評估問卷（GQOL-74）評估患者生活質(zhì)量，包括社會功能、心理功能、軀體功能和角色功能，評分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2　結(jié)果

2.1兩組患者住院時間、住院花費、并發(fā)癥率的比較 見表1。

表1　兩組患者住院時間、住院花費、并發(fā)癥率（±s）

表1　兩組患者住院時間、住院花費、并發(fā)癥率（±s）

住院時間（d）循證組6001001.674628±8566±1.5對照組6010115.005780±90110±1.8 χ2值12.063.971.289 P值＜0.01＜0.05＜0.05組別n出血（n）感染（n）呼吸困難（n）甲狀腺危象（n）并發(fā)癥率（%）住院花費（元）

2.2兩組患者對護(hù)理工作的滿意度 見表2。

表2　兩組患者對護(hù)理工作的滿意度（n）

2.3兩組患者的生活質(zhì)量評分情況 見表3。

表3　兩組患者的生活質(zhì)量評分情況［分，（±s）］

表3　兩組患者的生活質(zhì)量評分情況［分，（±s）］

組別社會功能心理功能軀體功能角色功能總體評分循證組51.25±5.5458.08±3.9773.26±4.8358.38±5.0163.35±5.32對照組42.64±4.7943.82±3.8449.42±3.9645.84±5.1644.36±4.89 t值5.0435.2675.8424.9834.678 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3　討論

EBN是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中，審慎、準(zhǔn)確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合獲取最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和經(jīng)驗以及考慮患者的價值和意愿，三者相結(jié)合制定出適合患者實際情況的護(hù)理方案，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)［3］。并依此做出護(hù)理計劃，針對常見護(hù)理問題，以護(hù)理小組的形式進(jìn)行循證護(hù)理，尋找最佳實證應(yīng)用到臨床實踐中。循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理理念［4］。

甲狀腺癌切除手術(shù)是腫瘤科常見手術(shù)，如護(hù)理不當(dāng)，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸困難、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象等并發(fā)癥［5，6］。本資料顯示，通過兩組的比較，發(fā)現(xiàn)將循證護(hù)理方法應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)后改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗和直覺為主的護(hù)理方法與行為，將提出的護(hù)理問題與循證到的護(hù)理證據(jù)相結(jié)合，增強(qiáng)了護(hù)士的判斷力、理解力、觀察力。兩組患者在術(shù)前均有不同程度的負(fù)性心理，實施護(hù)理后，循證組在角色功能、心理功能、軀體功能、社會功能四個方面的評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在滿意率方面，循證組的滿意率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明循證護(hù)理模式更能滿足患者各方面的需求。此外，在住院時間、住院花費以及并發(fā)癥率方面，循證組的指標(biāo)均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，循證護(hù)理方案，具有縮短住院時間、降低住院花費、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢，在臨床中具有實際應(yīng)用價值。

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322000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院ICU（張楊 曹珊丁云麗）

236800 安徽省亳州市人民醫(yī)院ICU（吳鵬）；

201824 上海市新場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心影像科（李偉）