吳宏赟　張繼偉

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250355）

·證治探討·

腦梗死恢復期中醫(yī)體質(zhì)分布特點研究

吳宏赟1張繼偉2

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250355）

腦梗死二級預防體質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)

“關(guān)口前移”是我國腦梗死防控策略之一，基于體質(zhì)進行腦梗死防控可以實現(xiàn)早預防、早治療的目標。體質(zhì)受先天和后天多種因素影響，這些因素交互作用于個體。因此，體質(zhì)類型在不同因素中存在分布差異。集中資源，重點關(guān)注高患病率體質(zhì)類型并進行干預，契合我國腦梗死防控的“高危篩查，目標干預”策略。本研究應(yīng)用臨床流行病學調(diào)查方法，探索腦梗死恢復期常見體質(zhì)類型，為基于體質(zhì)的腦梗死二級預防提供研究基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標準：中醫(yī)診斷符合1995年《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［1］，規(guī)定發(fā)病半年以內(nèi)為恢復期。西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》［2］中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和腔隙性梗死診斷標準。2）中醫(yī)體質(zhì)診斷標準：依據(jù)中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［3］判定體質(zhì)類型，將中醫(yī)體質(zhì)分為9型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。3）納入標準：符合中醫(yī)中風病診斷、西醫(yī)腦梗死診斷標準，處于恢復期的患者；無意識障礙、失語、癡呆、精神障礙等，能完成全部調(diào)查內(nèi)容；體質(zhì)類型判定為平和質(zhì)或某一偏頗體質(zhì)的患者；自愿接受本次調(diào)查并知情同意；研究方案經(jīng)試驗負責單位倫理委員會批準。4）排除標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準，但處于急性期者；有意識障礙、失語、癡呆、精神障礙等，不能完成全部調(diào)查內(nèi)容者；腦出血、腦栓塞、腦腫瘤等其他導致神經(jīng)功能缺損的疾病者；體質(zhì)類型為“傾向是”和“否”者；不愿參與此次調(diào)查者。

1.2研究方法采用橫斷面調(diào)查，經(jīng)預調(diào)查后，于2014年3月至2014年5月在山東省中醫(yī)院、濰坊市中醫(yī)院、泰安市中醫(yī)醫(yī)院、威海市中醫(yī)院、蓬萊市中醫(yī)醫(yī)院、任城區(qū)中醫(yī)院等不同級別、不同地域的6家中醫(yī)院腦病科住院患者中進行問卷調(diào)查。采用最大樣本量法［4］估算需調(diào)查腦梗死恢復期403例。

1.3調(diào)查指標患者中醫(yī)體質(zhì)；危險因素：根據(jù)2005年《中國腦血管病防治指南》和針對卒中危險因素的INTERSTROKE研究［5］，確定本次研究的危險因素包括性別、年齡、種族、職業(yè)、工作強度、高血壓病、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙、嗜酒、腰臀比、缺乏體育活動、飲食習慣等。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理。病例數(shù)采用頻數(shù)統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01有顯著性差異。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查病例體質(zhì)分布整體情況研究共獲取腦梗死恢復期患者403例，整體分布情況見表1。

表1　調(diào)查病例體質(zhì)分布情況

2.2不同危險因素體質(zhì)類型分布情況見表2。體質(zhì)分布在性別、年齡段、職業(yè)、工作強度、肥胖類型、睡眠情況、鍛煉身體、吸煙、喜食油膩肥甘和喜食味咸厚重等方面分布有明顯差異（均P＜0.05），在嗜酒和喜食辛辣炙煿方面分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

403例腦梗死恢復期病例包含了全部9種體質(zhì)類型，按照例數(shù)由多到少依次為氣虛質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞血瘀質(zhì)＞陰虛質(zhì)＞氣郁質(zhì)＞平和質(zhì)＞陽虛質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞特稟質(zhì)。王琦等［6］對中國一般人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學調(diào)查，平和質(zhì)占32.14%，偏頗體質(zhì)依次為氣虛質(zhì)（13.42%）、濕熱質(zhì)（9.08%）、陽虛質(zhì)（9.04%）、陰虛質(zhì)（8.27%）、瘀血質(zhì)（8.10%）、氣郁質(zhì)（7.66%）、痰濕質(zhì)（7.32%）、特稟質(zhì)（4.97%）?？梢?，一般人群與腦梗死恢復期人群體質(zhì)分布有明顯差異，疾病人群平和質(zhì)比例明顯低于一般人群。既往也有少量研究對腦梗死恢復期體質(zhì)分布情況進行探討，但結(jié)果不完全一致。焦久存等［7］研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)（28.16%）和痰濕質(zhì)（26.84%）為腦梗死恢復期最常見體質(zhì)類型，與本研究結(jié)果一致并且所占比例類似，但之后依次為濕熱質(zhì)（12.37%）、陽虛質(zhì)（10.00%）、陰虛質(zhì)（8.68%）、氣郁質(zhì)（8.16%）、血瘀質(zhì)（2.63%）、平和質(zhì)（2.11%）、特稟質(zhì)（1.05%），與本研究結(jié)果差別較大。賈愛明等［8］發(fā)現(xiàn)，瘀血質(zhì)（20.97%）、痰濕質(zhì)（18.71%）、氣虛質(zhì)（16.29%）是腦梗死恢復期患者主要體質(zhì)類型。但是，這些研究報道往往僅有體質(zhì)類型分布，缺少年齡、性別、職業(yè)、生活習慣、其他合并疾病等體質(zhì)后天影響因素的資料，無法對相關(guān)因素進行細化分層比較，也難以通過合并不同研究結(jié)果擴大樣本量進行綜合分析。

表2　不同危險因素體質(zhì)類型分布情況（n）

除了嗜酒和喜食辛辣炙煿兩個危險因素的體質(zhì)分布無明顯差異外，其他危險因素的體質(zhì)分布差異均有統(tǒng)計學意義，提示危險因素與體質(zhì)有明顯相關(guān)?；隗w質(zhì)預防腦梗死可以根據(jù)危險因素的差異而各有側(cè)重。

3.1性別經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳是女性獨特的生理，均以血為用，《靈樞·五音五味》說“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。故相對于男性，女性易出現(xiàn)陰血虧虛。陰損及陽，且“女子陰盛而陽微”（《類證活人書·卷二·問三部之位》）為生理特點，易出現(xiàn)陽虛。女性多愁善感、感情細膩者居多，受情志刺激，引起氣分病變，產(chǎn)生氣機郁滯，相對于男性來說更容易出現(xiàn)氣郁質(zhì)。而男性往往較女性從事更多工作，過勞耗氣，并且本次調(diào)查病例以老年男性居多，男子“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，故氣虛質(zhì)多于女性；男性煙酒嗜好、多食油膩，釀生濕熱，所以男性濕熱質(zhì)高于女性。

3.2年齡體質(zhì)是按時相展開的生命過程，體質(zhì)隨年齡增長不斷演變，因而呈現(xiàn)出年齡上的體質(zhì)特點。隨著年齡增加，中年和老年兩個年齡段中氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)比例持續(xù)增加。古代醫(yī)家從不同角度對老年人體質(zhì)特點進行探討。李東垣認為脾胃病則元氣衰，朱丹溪則提出人之一生“陽有余陰不足”，張景岳《類經(jīng)附翼·大寶論》指出“人之大寶，只此一息真陽”。這些觀點互為補充，互相印證，從不同側(cè)面討論老年人體質(zhì)特點總以虛為主。痰濕質(zhì)在60歲以上老年人中所占比例達23.76%，與氣虛質(zhì)并列第1位，脾虛不能運化水濕，氣虛不能行津，聚而成痰生濕，表現(xiàn)為痰濕質(zhì)。

3.3職業(yè)體力勞動者氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)比例高于腦力勞動者，而腦力勞動者血瘀質(zhì)所占比例明顯高于體力勞動者。正常勞動有助于氣血流通，必要的休息可以恢復體力和腦力，消除疲勞。但高負荷的體力勞動容易損傷陽氣，耗傷陰氣，《素問·舉痛論》說“勞則氣耗”，“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，勞力過度則傷氣。氣郁者，多因于肝氣不舒氣機郁滯所致，而體力勞動者氣郁質(zhì)比例高，可能與其社會境遇有關(guān)，因家庭負擔、經(jīng)濟收入等原因致思慮過度，情志不暢，郁而成滯。腦力勞動者血瘀質(zhì)遠高于體力勞動者，與其長時間久坐、缺乏運動、血行滯澀有關(guān)。從勞動強度來看，工作緊張的患者中陽虛質(zhì)比例明顯增高，也說明高強度工作損傷陽氣。陽氣虛衰，水液失于溫煦，代謝障礙，成濕凝痰。再則，工作緊張則注意力高度集中，多思傷脾，運化功能減退，水濕凝聚，故工作緊張的患者中痰濕質(zhì)比例亦明顯增高?？梢?，勞力、勞神太多都對身體產(chǎn)生危害，故《素問·上古天真論》提出了“不妄作勞”的養(yǎng)生原則。

3.4形體肥胖自《內(nèi)經(jīng)》以降，醫(yī)家多從氣虛痰濕認識肥胖，《類證治裁》提出“肥人舌本強，作濕痰治”。痰之產(chǎn)生，與氣虛密切相關(guān)。虞摶認為“肥人大概是氣虛挾痰”，《臨證指南醫(yī)案》“夫肌肉柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，為多濕多痰”，明確指出痰濕的根本在于陽虛之體。有學者對近20年文獻研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，成年人單純性肥胖病變與脾虛關(guān)系尤為密切，本虛以氣虛為主，標實以痰濁膏脂為主［9］。與平和質(zhì)比較，痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)肥胖危險度明顯升高［10］，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)是超重、肥胖的主要關(guān)聯(lián)因素［11］，有關(guān)肥胖患者體質(zhì)特點的多項研究結(jié)論基本一致。

3.5睡眠與熬夜從數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果看，睡眠差的患者中，氣虛質(zhì)占39.34%，痰濕質(zhì)占16.39%；熬夜患者中，氣虛質(zhì)占40.28%，痰濕質(zhì)占23.61%，均占有相當高的比例。天人相應(yīng)，人體陽氣也隨之發(fā)生節(jié)律性改變。《靈樞·口問》說“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。陰陽交接順利，消長交替正常，睡眠覺醒才能規(guī)律，即陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。無論是被動的失眠還是主動的熬夜，都打破了人體正常的陰陽節(jié)律，在陽消陰長環(huán)節(jié)出現(xiàn)紊亂，導致陽不入陰，陽氣浮越于外，陰陽氣不相順接，日久耗傷正氣，出現(xiàn)氣虛；氣虛不能運化水濕，聚濕生痰。

3.6體育鍛煉人體每天需要適當活動，氣血才能流暢。日常從事腦力活動，又不進行體育鍛煉，易導致機體氣血不暢，脾胃功能減退，即《素問·宣明五氣》所謂“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉”。研究顯示，經(jīng)常鍛煉者較偶爾鍛煉者平和質(zhì)比例高，而氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)比例低，說明適當體育鍛煉能改善體質(zhì)，流通氣血，減少痰濁、瘀血化生。

3.7吸煙煙草最早被用于治療疾病?！侗窘?jīng)逢原·火部》載“煙草之火，方書不錄，惟＜朝鮮志＞見之，始自閩人吸以祛瘴，向后北人藉以辟寒”，后來流毒無窮，“今則遍行寰宇，豈知毒草之氣，熏灼臟腑，游行經(jīng)絡(luò)，能無壯火散氣之慮乎”？肺為嬌臟，主一身之氣，煙霧自口鼻而入肺內(nèi)，肺氣不利，通調(diào)水道失職，津液停滯，生濕成痰。因此，吸煙患者陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)比例較高。津血同源，《血證論·經(jīng)血》認為“水中有血……血中有水”，水聚成痰，水道不利，血留成瘀。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，吸煙半年以上且每日吸煙5支以上是無器質(zhì)性疾病證據(jù)的體檢者發(fā)生血瘀的危險因素，證實吸煙者瘀血危險性高，佐證血瘀質(zhì)在吸煙者中所占比例高。

3.8嗜酒嗜酒者和非嗜酒者間體質(zhì)整體分布無顯著性差異，但嗜酒者氣虛質(zhì)比例高于非嗜酒者，痰濕質(zhì)比例略高于非嗜酒者。一般認為，酒之危害在于釀生濕熱，《本草求真》載酒“濕熱生病”。其實，過量飲酒，傷及機體多個方面，《景岳全書·雜證謨·飲食門》概括為“一凡飲酒致傷者……一以酒濕傷脾……一以酒熱傷陰……一以酒質(zhì)傷臟”。本次調(diào)查納入嗜酒者多是經(jīng)年大量飲酒，耗傷脾胃，生化不足，氣虛質(zhì)比例明顯高于非嗜酒者。

3.9飲食喜食辛辣炙煿對體質(zhì)分布未見影響。辛辣炙煿以辣椒為代表，辣椒傳入中國后，主要是供食用，故中藥文獻論述其藥用資料不多［13］。一般認為辣椒性熱，走竄之力強，易于生熱傷津。本研究顯示，喜食辛辣炙煿未見陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)比例高，可能與本研究病例來源地域有關(guān)。沿海地區(qū)氣候潮濕，多食辣椒有助于“溫中散寒……行痰逐濕”（《藥性考》），而無生熱傷津之弊。

早在《內(nèi)經(jīng)》時期，已將多食肥甘作為致病因素?！端貑枴ねㄔu虛實論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”，說明多食肥甘，生痰生濕。另一方面，“多食肥甘，內(nèi)傷脾胃，脾失健運，氣血津液生化障礙，清從濁化，脂由痰生，飲停、濁留則脂聚”［14］，動物實驗也顯示高脂飼料可以成功誘導滯脾礙胃大鼠模型［15］，脾胃損傷則進一步加重痰濁內(nèi)生。本研究結(jié)果示，喜食油膩肥甘患者痰濕質(zhì)比例（31.25%）遠高于清淡飲食者（17.09%）。

本研究表明喜食味咸患者血瘀質(zhì)比例（25.15%）明顯高于無此嗜好者（6.78%）?！端貑枴の宀厣伞吩啤岸嗍诚?，則脈凝泣而變色”?！侗静菝审堋份d鹽“味咸，氣寒”，咸屬水為陰，寒主收引，血得寒則凝，血行不暢，運行滯澀，日久形成血瘀體質(zhì)。從動物實驗看，采用12%氯化鈉溶液建立穩(wěn)定的高鹽血瘀證大鼠模型，高鹽能使實驗大鼠全血黏度、全血高切相對指數(shù)、全血高切還原黏度的指數(shù)增加［16］；從臨床看“長期過量食用鹽，血行不暢，則易形成以膚色晦黯、舌質(zhì)紫黯等血瘀表現(xiàn)為主要特征的相對穩(wěn)定的瘀血體質(zhì)”。動物實驗和臨床研究兩個方面都顯示喜食味咸厚重與血瘀質(zhì)有明顯相關(guān)性。

綜上所述，氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)所占比例之和達43.67%，應(yīng)作為預防復發(fā)的重點體質(zhì)類型。體質(zhì)干預可以控制危險因素進而達到預防腦梗死的目的，在制定預防措施時應(yīng)有所側(cè)重。結(jié)合腦梗死患者的危險因素和體質(zhì)特點，選擇恰當?shù)闹委?、調(diào)養(yǎng)、護理方案。全亞萍等［17］發(fā)現(xiàn)根據(jù)體質(zhì)干預中風病危險因素后，各危險因素較干預前有明顯好轉(zhuǎn)?；隗w質(zhì)預防腦梗死，符合個體化預防的要求，有助于提高臨床療效、促進后遺癥的恢復。

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R743.9

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1004-745X（2015）11-1961-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.027

2015-06-22）