代兵　張淑芹　張昭元　郄濤

（河北省保定市第一中心醫(yī)院西院，河北保定071000）

電針刺激對(duì)重癥患者盲插螺旋型鼻腸管成功率的影響

代兵張淑芹張昭元郄濤

（河北省保定市第一中心醫(yī)院西院，河北保定071000）

目的觀測(cè)電針刺激對(duì)提高重癥患者盲插螺旋型鼻腸管成功率的影響。方法將82例重癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組41例，兩組均采用盲插法進(jìn)行螺旋型鼻腸管置管，對(duì)照組置管后給予甲氧氯普胺靜脈注射，實(shí)驗(yàn)組在甲氧氯普胺靜脈注射后進(jìn)行雙側(cè)足三里、上巨虛電針刺激，比較治療后24、48、72 h兩組置管成功率和管頭推進(jìn)速度，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組置管成功率及管頭推進(jìn)速度24 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48、72 h實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組腹脹發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論電針刺激足三里、上巨虛穴可有效增加胃腸蠕動(dòng)，提高重癥患者盲插螺旋型鼻腸管成功率。

電針螺旋型鼻腸管成功率

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是急危重癥患者維持臟器生理功能、減輕蛋白質(zhì)消耗、提高機(jī)體免疫力、改善預(yù)后的重要措施，也是重癥患者綜合治療措施中最基礎(chǔ)、最重要的組成部分［1］。鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用方法，雖可達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，但發(fā)生誤吸等并發(fā)癥的概率較高，限制了臨床應(yīng)用。鼻腸管的頭端位于幽門的下方，幽門括約肌有效避免了食物的返流，經(jīng)鼻腸管是重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為理想的方式［2］，但危重患者往往胃腸功能較差，盲插螺旋鼻腸管成功率較低，插管期間如果能采用一定的干預(yù)措施，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，可有效提高成功率［3］。本研究旨在觀察重癥患者在盲插螺旋鼻腸管過(guò)程中應(yīng)用電針刺激的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，＜80歲；需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)計(jì)入住ICU＞72 h；患者或家屬同意參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸梗阻、活動(dòng)性上消化道出血、食管靜脈曲張、腸道吸收障礙、炎癥性腸道疾病等嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾?。缓喜⑿母文I嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌或代謝性疾病及精神系統(tǒng)疾??；入組前已應(yīng)用影響胃腸道動(dòng)力的藥物；近期行上消化道手術(shù)患者；胃腸道腫瘤或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑患者。

1.2臨床資料選擇保定市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2013年1月至2015年4月住院患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組41例。其中實(shí)驗(yàn)組男性23例，女性18例；年齡21～76歲，平均（49.50± 10.60）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分（8.20±2.10）分，急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分（17.80± 3.40）分；入住ICU原因?yàn)轱B腦損傷15例，急性腦血管疾病11例，急性胰腺炎9例，肺癌術(shù)后6例。對(duì)照組男性26例，女性15例；年齡24～75歲，平均（52.70± 10.20）歲；GCS評(píng)分（8.40±2.20）分，APACHEⅡ評(píng)分（16.90±3.10）分；入住ICU原因?yàn)轱B腦損傷12例，急性腦血管疾病14例，急性胰腺炎8例，肺癌術(shù)后7例；兩組年齡、性別構(gòu)成比及GCS、APACHEII評(píng)分等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均采用相同的置管方法，應(yīng)用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的CH10型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，長(zhǎng)度為145 cm，為聚氨酯材料，可在X線下顯影，患者取座位或半臥位，首先測(cè)量劍突下至鼻尖再到耳垂的距離，并在相應(yīng)位置做好標(biāo)記，將鼻腸管的頭部用生理鹽水濕潤(rùn)后鼻腔緩緩置入，當(dāng)頭端進(jìn)入喉部時(shí)，協(xié)助患者頭部前屈，緩慢推進(jìn)，直至插管前所做的標(biāo)記位置，向胃內(nèi)注氣聽(tīng)到氣過(guò)水聲表示管道頭端已進(jìn)入胃內(nèi)，將導(dǎo)絲撤出25 cm，并向下進(jìn)管25 cm，然后將導(dǎo)絲緩慢抽出，預(yù)留需要置入的長(zhǎng)度后將鼻腸管固定于耳后。靜脈注射甲氧氯普胺（北京雙鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021355）20 mg，每12小時(shí)推注1次，直至鼻腸管頭端進(jìn)入幽門并可順利提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)組在靜脈注射甲氧氯普胺后進(jìn)行雙側(cè)足三里、上巨虛電針刺激，采用華佗牌50×0.3 mm毫針直刺上述穴位1.5 cm，針尾連接200 E型韓式穴位刺激儀，連續(xù)波，頻率為3 MHz，每次持續(xù)時(shí)間30 min，對(duì)照組不應(yīng)用電針刺激。

1.4觀察指標(biāo)置管后24、48、72 h拍攝床頭腹部平片，以鼻腸管頭端通過(guò)幽門作為置管成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以不同時(shí)間點(diǎn)頭端所處的位置判斷推進(jìn)速度，比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組成功率，記錄兩組患者置管期間鼻黏膜出血、消化道穿孔、返流、誤吸、胃潴留、腹脹、便秘等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者置管成功率比較見(jiàn)表1。兩組患者置管后24 h成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48、72 h實(shí)驗(yàn)組成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組重癥患者不同時(shí)間點(diǎn)置管成功率比較n（%）

2.2兩組鼻腸管頭端推進(jìn)速度比較見(jiàn)表2。兩組鼻腸管頭端推進(jìn)速度24 h內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），48、72 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。兩組均未發(fā)生消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，返流、誤吸、鼻黏膜輕度出血、腹瀉、胃潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組腹脹發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

重癥患者機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，糖類、脂類和蛋白質(zhì)消耗過(guò)多，組織修復(fù)能力和免疫力低下［4］，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝紊亂，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。采用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不僅可為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可減少由于胃排空障礙導(dǎo)致的返流、誤吸等并發(fā)癥，尤其適用于存在氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等具有胃潴留風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者［5］。由于重癥患者多存在胃腸蠕動(dòng)功能障礙，螺旋型鼻腸管采用盲插法置管成功率總體偏低，促胃動(dòng)力藥可在一定程度上提高置管成功率，但仍難以充分滿足重癥患者的救治需要［6］，胃鏡直接置管法成功率可達(dá)100%，且不良反應(yīng)較小，但多數(shù)醫(yī)院不具備床旁胃鏡，將重癥患者送到胃鏡室存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，限制了臨床應(yīng)用［7］。尋求一種安全、快捷提高螺旋型鼻腸管盲插成功率的方法是重癥醫(yī)學(xué)研究人員亟待解決的問(wèn)題。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鼻腸管頭端的位置比較（n）

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

電針技術(shù)是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療的延伸，大量研究表明針刺足三里穴可調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)胃腸疾病具有明顯的治療作用［8］。Sun等［9］研究表明采用電針刺激犬足三里穴，可提高胃腸道平滑肌動(dòng)作電位頻率，增強(qiáng)收縮功能，加快食物在胃腸道內(nèi)的運(yùn)輸。電針刺激足三里和上巨虛穴通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)、體液和內(nèi)分泌系統(tǒng)，雙向調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能。重癥患者胃腸道功能多處于抑制狀態(tài)，電針刺激足三里和上巨虛穴可喚醒消化道功能，使其蠕動(dòng)增強(qiáng)。王寬宇等［10］研究表明電針刺激足三里和上巨虛等穴位可增加腹部手術(shù)患者術(shù)后腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能。本研究?jī)山M重癥患者24 h內(nèi)置管成功率差異不大，而48、72 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)組成功率分別達(dá)到70.73%和92.68%，均高于對(duì)照組，而48、72 h鼻腸管管頭的推進(jìn)速度實(shí)驗(yàn)組也優(yōu)于對(duì)照組。給予多次電針刺激后，重癥患者胃腸道功能逐漸被喚醒，蠕動(dòng)逐漸增快，鼻腸管隨之向腸道內(nèi)推進(jìn)，提高了置管成功率。黃莉等［11］對(duì)43例老年重癥患者在鼻腸管置管過(guò)程中進(jìn)行腹部按摩，刺激胃起搏點(diǎn)，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高置管成功率，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還對(duì)兩組患者并發(fā)癥情況進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，表明電針干預(yù)下盲插螺旋型鼻腸管具有較好的安全性，實(shí)驗(yàn)組腹脹的發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與電針刺激加速胃腸道蠕動(dòng)和排空，促進(jìn)了積氣的排出有關(guān)。

綜上所述，電針刺激足三里、上巨虛穴可有效增加胃腸蠕動(dòng)，提高重癥患者盲插螺旋型鼻腸管成功率，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值，但本研究納入病例數(shù)較少，實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)可能存在一定偏差，電針刺激對(duì)提高鼻腸管置管成功率的效果有待于增加樣本量進(jìn)一步觀察。

［1］孫晉潔，徐旭娟.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2014，22（11）：1525-1530.

［2］王小玲，蔣雪妹，戴垚.鼻腸管的運(yùn)用及護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（12）：1506-1510.

［3］陳維生，張一臣，胡北，等.促胃動(dòng)力藥在神經(jīng)重癥患者螺旋型鼻腸管置管中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（20）：3343-3345.

［4］徐燦，王文麗，易容芳.神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)用間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（4）：439-441.

［5］王軍，吳瑛，鮑月紅，等.神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并胃潴留的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，4（11）：63-66.

［6］施鵬，胡北.促胃動(dòng)力藥提高螺旋型鼻腸管置管成功率的前瞻性研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（3）：415-418.

［7］阮佼，張家駿，潘敬芳.床邊纖支鏡鼻腸管置管的應(yīng)用探討［J］.臨床急診雜志，2014，15（4）：233-234.

［8］吳劍之，吳曉亮.針灸治療消化系統(tǒng)疾病的機(jī)制研究概述［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1115-1116.

［9］Sun Y，Song G，Yin J，et al.Effects and mechanisms of electroacupuncture on glucagon-induced small intestinal hypomotility in dogs［J］.Neurogastroenterol Motil，2010，22（12）：1217-1223.

［10］王寬宇，陳靜，孫曉龍，等.電針足三里、上巨虛對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能的影響［J］.針灸臨床雜志，2007，23（12）：19-20.

［11］黃莉，聶丹，宋學(xué)軍.腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)對(duì)老年患者螺旋型鼻腸管置管成功率的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（9）：1130-1132.

R245.9+7

B

1004-745X（2015）11-2009-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.044

2015-05-18）