何偉岳　陸啟輪

（浙江舟山醫(yī)院，浙江舟山316000）

清熱養(yǎng)陰湯結(jié)合維生素B12治療鼻咽癌放療致急性口咽黏膜反應(yīng)臨床觀察

何偉岳陸啟輪

（浙江舟山醫(yī)院，浙江舟山316000）

目的探討清熱養(yǎng)陰湯結(jié)合維生素B12治療鼻咽癌放療致急性口咽黏膜反應(yīng)的臨床價(jià)值。方法將我院96例鼻咽癌放療致急性口咽黏膜反應(yīng)患者隨機(jī)分組，每組48例，觀察組給予清熱養(yǎng)陰湯結(jié)合維生素B12治療，對(duì)照組單用維生素B12，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組急性口咽黏膜反應(yīng)程度及急性放射性唾液腺損傷程度均明顯輕于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.01）；放療后觀察組KPS評(píng)分為（79.6±7.2）分，明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論鼻咽癌放療過程中應(yīng)用清熱養(yǎng)陰湯結(jié)合維生素B12可明顯減輕患者的急性口咽黏膜反應(yīng)以及急性放射性唾液腺損傷程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

清熱養(yǎng)陰湯維生素B12鼻咽癌急性口咽黏膜反應(yīng)

鼻咽癌為耳鼻喉科常見惡性腫瘤，因其絕大多數(shù)為低分化鱗癌與未分化癌，對(duì)放射線敏感，故放射治療是目前公認(rèn)的首選治療方法［1］。但放療過程中由于放射線的電離破壞作用，可引起多種放射損傷反應(yīng)，如黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、腮腺反應(yīng)等［2］，其中急性口咽黏膜反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)80%以上［3］。急性口咽黏膜反應(yīng)發(fā)生后可見黏膜水腫、充血、潰瘍，嚴(yán)重者可見黏膜壞死、出血，舌體生瘡，患者自感咽喉腫痛，吞咽困難，故不愿進(jìn)食，耐受性差，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致治療中斷。近年來，臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥在緩解放療毒副作用方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為放射線乃為“火、熱、毒”邪，耗氣傷陰，因此鼻咽癌放療患者多有陰虛毒熱之證。本研究對(duì)鼻咽癌放療致急性口咽黏膜反應(yīng)患者分別采用中醫(yī)清熱養(yǎng)陰湯結(jié)合維生素B12治療與單用維生素B12治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料研究對(duì)象系我院2007年6月至2014年5月間收治的96例鼻咽癌患者，隨機(jī)分為兩組，每組48例，所有患者均經(jīng)病理確診為低分化鱗癌。其中觀察組男性36例，女性12例；年齡20～75歲，平均（48.8±5.2）歲；病程2～9個(gè)月，平均（3.35±0.24）個(gè)月；臨床分期按鼻咽癌2008年福州會(huì)議分期標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例。對(duì)照組男性35例，女性13例；年齡21～74歲，平均（48.5±4.8）歲；病程1.5～9個(gè)月，平均（3.28±0.31）個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡≥18歲，≤70歲；2）病理診斷為低分化鱗癌；3）根據(jù)臨床TNM分期，兩組M分期為M0；4）擬接受放療且均為首程治療；5）無放療禁忌證；6）鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［5］；7）中醫(yī)辨證為陰虛內(nèi)熱證型［6］，臨床主要表現(xiàn)為咽痛、口干舌燥、五心煩熱、欲飲、舌質(zhì)偏紅、脈細(xì)數(shù)；8）卡氏評(píng)分（KPS）≥80%；9）預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并鼻咽癌以外的原發(fā)性惡性腫瘤者；2）鼻咽癌非鱗癌的其他病理類型的惡性腫瘤患者；3）合并心腦肝腎與造血系統(tǒng)疾病者；4）合并活動(dòng)性結(jié)核及其他嚴(yán)重的感染性疾病者；5）藥物嚴(yán)重過敏者；6）伴精神障礙或智力低下者；7）妊娠及哺乳期婦女。

1.4放療方案采取直線加速器6MV-X線照射，應(yīng)用常規(guī)分割放療，1.8～2 Gy/次，每日1次，每周5次。用低熔點(diǎn)鉛擋塊不規(guī)則面頸聯(lián)合野和面頸分野等中心治療。根治劑量原發(fā)灶68～76 Gy；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶60～70 Gy；頸預(yù)防劑量50 Gy。

1.5治療方法觀察組采用自擬清熱養(yǎng)陰湯聯(lián)合維生素B12治療。清熱養(yǎng)陰湯組成為麥冬15 g，天冬10 g，生地黃15 g，蛇舌草20 g，黃芪20 g，黨參20 g，北沙參20 g，玄參15 g，牡丹皮10 g，天花粉20 g，金銀花15 g，菊花10 g，半枝蓮15 g，白芷10 g，桔梗10 g，甘草6 g。隨證加減。上藥加500 mL水煎至200 mL，早晚溫服，每日1劑。放療第1日開始內(nèi)服中藥直至放療結(jié)束為止。維生素B12注射液0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液20 mL，于放療前、放療后1 h各含服1次，每次0.5 mg。對(duì)照組單用維生素B12治療，用法用量同觀察組。

1.6觀察指標(biāo)1）分級(jí)。急性放射性口咽黏膜反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及急性放射性唾液腺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/EORTC）［7］。其中急性放射性口咽黏膜反應(yīng)分級(jí)，0級(jí)：無變化；1級(jí)：口咽黏膜充血或輕度疼痛無需止痛藥；2級(jí)：片狀黏膜炎，漿液滲出炎或中度疼痛需要止痛藥；3級(jí)：融合纖維黏膜炎或嚴(yán)重疼痛需要麻醉藥；4級(jí)：潰瘍，出血或壞死。急性放射性唾液腺損傷分級(jí)，0級(jí)：無變化；1級(jí)：輕微口干，唾液略微黏稠，味覺可出現(xiàn)輕微改變，如金屬感，上述變化不引起進(jìn)食行為改變，進(jìn)食時(shí)需增加飲水；2級(jí)：中度至重度口干，唾液黏稠，味覺明顯改變；3級(jí)：完全口干；4級(jí)：急性唾液腺壞死。2）KPS。生活質(zhì)量評(píng)估采用Karnofsky等人提出的功能狀態(tài)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定，即KPS評(píng)分。

2　結(jié)果

2.1兩組急性口咽黏膜反應(yīng)分級(jí)情況見表1。觀察組急性口咽黏膜反應(yīng)程度明顯輕于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.01）。

表1　兩組患者急性口咽黏膜反應(yīng)分級(jí)比較（f，n）

2.2兩組急性放射性唾液腺損傷分級(jí)情況見表2。觀察組急性放射性唾液腺損傷程度明顯輕于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.01）。

表2　兩組患者急性放射性唾液腺損傷分級(jí)比較（f，n）

2.3兩組KPS評(píng)分比較見表3。兩組放療前KPS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，放療后觀察組KPS評(píng)分為（79.6±7.2）分，明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.01）。

表3　兩組患者放療前后KPS評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組患者放療前后KPS評(píng)分比較（分，±s）

組別n放療前放療后觀察組4886.3±4.679.6±7.2△對(duì)照組4885.7±5.968.7±6.3

3　討論

急性口咽黏膜反應(yīng)是鼻咽癌放療過程中最常見的并發(fā)癥，一般于放療20～30 Gy時(shí)開始出現(xiàn)，且隨放射劑量的增大，黏膜損傷程度逐漸加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放療過程中，放射線使毛細(xì)血管受到損傷，局部循環(huán)出現(xiàn)障礙，黏膜表面水腫充血，涎腺受損造成分泌障礙，嚴(yán)重時(shí)黏膜上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至出現(xiàn)黏膜出血壞死［8］。另外，腫瘤疾病本身可導(dǎo)致患者各器官功能低下，機(jī)體免疫功能下降，故易引發(fā)口腔黏膜病變［9］。對(duì)于放療致急性口咽黏膜反應(yīng)西醫(yī)多采取慶大霉素、維生素B12等抗感染治療［10］，維生素B12對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等具有抑制作用，但單用時(shí)療效欠佳。

鼻咽癌屬中醫(yī)學(xué)“鼻衄”“失榮”“鼻淵”“鼻痔”等范疇，其產(chǎn)生與機(jī)體內(nèi)外多種因素有關(guān)。先天正氣不足，或飲食不節(jié)、情志不遂，均可導(dǎo)致臟腑失調(diào)，氣血瘀滯，形成癌腫。放射治療屬中醫(yī)火毒熱邪，火毒傷津，熱毒傷陰，陰津耗損，久之可使正氣虧損，氣陰兩傷［11］。熱毒壅堵經(jīng)脈，可致血瘀，血疲痰結(jié)可至喉痹，故鼻咽癌放療后，患者常出現(xiàn)口干舌燥、咽喉腫痛、吞咽困難等癥。中醫(yī)針對(duì)放療致急性口咽黏膜反應(yīng)的病因病機(jī)采取清熱解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、益氣活血方法治療可取得滿意療效。本研究采取的自擬清熱養(yǎng)陰湯，方由麥冬、天冬、生地黃、蛇舌草、黃芪、黨參、北沙參、玄參、牡丹皮、天花粉、金銀花、菊花、半枝蓮、白芷、桔梗、甘草組成。方中金銀花、菊花、蛇舌草、半枝蓮、白茅根具有清熱解毒之功效；麥冬、天冬、北沙參、天花粉、生地黃具有養(yǎng)陰生津之功效；玄參、生地黃、牡丹皮白茅根可清熱涼血［12］；桔梗、白芷、甘草可利咽通竅；黨參、黃芪益氣扶正。諸藥合用，共奏清熱解毒、養(yǎng)陰生津、益氣扶正之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，玄參、金銀花、菊花、蛇舌草、半枝蓮、天花粉等對(duì)抑制腫瘤具有重要作用，玄參、天花粉還有放療增敏效用［13］；麥冬、天冬、沙參、蛇舌草可提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞的功能；生地黃可增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的增殖能力與殺傷細(xì)胞的活力；白芷能促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生；甘草解毒作用較強(qiáng)，可抗炎、防過敏；黨參、黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。本研究觀察組通過清熱養(yǎng)陰湯聯(lián)合維生素B12治療后，患者的急性口咽黏膜反應(yīng)程度以及急性放射性唾液腺損傷程度均明顯輕于單用維生素B12組。此外，本研究通過對(duì)放療前后患者的KPS評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)放療可對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生不利影響，但觀察組影響明顯較小。

綜上所述，鼻咽癌放療過程中在常規(guī)維生素B12治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥清熱養(yǎng)陰湯，可起到清熱解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、補(bǔ)益正氣之功效，對(duì)于減輕患者的急性口咽黏膜反應(yīng)以及急性放射性唾液腺損傷程度，提高患者的生活質(zhì)量具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2015-06-25）