王建偉，姜興華，韓建明，周建國(guó)，顧曉娟，黃　磊

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，江蘇昆山215300）

肱骨前路微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合LCP治療肱骨干骨折的療效分析

王建偉，姜興華，韓建明，周建國(guó)，顧曉娟，黃磊

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，江蘇昆山215300）

目的：通過(guò)與肱骨前外側(cè)入路手術(shù)比較，探討肱骨前路微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合LCP（鎖定加壓鋼板）治療肱骨干骨折的療效分析.方法：選取我院2012-06/2015-04收治并確診為肱骨干骨折的61例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=31）.對(duì)照組行肱骨前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）聯(lián)合LCP固定，觀察組行肱骨前路微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）聯(lián)合LCP固定.對(duì)比兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肩肘關(guān)節(jié)功能（采用DASH評(píng)分）、并發(fā)癥發(fā)生率.結(jié)果：觀察組與對(duì)照組的住院時(shí)間、肩肘關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：肱骨前路微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合LCP治療肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，最重要的是，該技術(shù)具有不顯露橈神經(jīng)和減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨干骨折的有效方法.

肱骨干骨折；前路；微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）；鎖定加壓鋼板（LCP）

0 引言

肱骨干骨折約占成人骨折的3％，通常因直接撞擊或間接扭傷上臂所致［1］.骨折輕度的成角或短縮畸形不影響外觀及功能者，可采取非手術(shù)治療.而一些高能量損傷導(dǎo)致具有明顯軸向移位的骨折，手術(shù)治療能夠更好的復(fù)位骨折并進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，有些患者對(duì)骨折對(duì)位不滿(mǎn)意的往往會(huì)放棄保守治療.既往主要采用的肱骨前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手術(shù)對(duì)軟組織的剝離會(huì)影響到骨折端的血運(yùn)，加大切口感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷和骨折愈合不佳的風(fēng)險(xiǎn).為探討肱骨前路微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）在肱骨干骨折中的臨床療效，本研究回顧分析了我院61例肱骨干骨折患者，分別行肱骨前路微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）與前外側(cè)入路ORIF，對(duì)兩者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2012-06/2015-04收治并確診為肱骨干骨折的61例患者，分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=31），對(duì)照組行肱骨前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）聯(lián)合LCP固定，觀察組行肱骨前路MIPO聯(lián)合LCP固定.對(duì)照組中，男，17例，女13例，年齡19～71（平均43.16±2.67歲），根據(jù)AO分型：A型8例，B型13例，C型9例；觀察組中，男12例，女19例，年齡21～66（平均38.21±2.38）歲，根據(jù)AO分型：A型7例，B型12例，C型12例.兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2方法 對(duì)照組：全身麻醉，肱骨前外側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）治療.手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，患肩向外展開(kāi)，患肢置于側(cè)臺(tái).取前外側(cè)入路切口，在肱肌和肱橈肌之間顯露橈神經(jīng)，將肱橈肌向外側(cè)牽開(kāi)，將肱肌和肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，保護(hù)神經(jīng)，暴露骨折，骨折直視下復(fù)位，采用4.5 mm LCP固定，縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流1根.

觀察組：全身麻醉，患者取仰臥位，患肩向外展開(kāi)，患肢置于側(cè)臺(tái).取上臂近端前側(cè)肱二頭肌和三角肌間行3～5 cm切口，顯露至骨面，于上臂遠(yuǎn)端肘橫紋處近側(cè)肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)做3～5 cm切口，縱向分開(kāi)深層的肱肌，顯露肱骨干下段，全程避免橈神經(jīng)顯露，術(shù)中保持肘屈曲及旋后位，利于放松肌肉及保護(hù)橈神經(jīng)［2］，可通過(guò)切口做骨折復(fù)位及可使用拉力螺釘固定骨折或骨塊，上下切口間做肌下隧道，將4.5 mm LCP從上臂近端小切口插入，鋼板長(zhǎng)度為10～12孔，達(dá)遠(yuǎn)側(cè)切口內(nèi).助手牽引糾正骨折斷端短縮、成角移位，經(jīng)鋼板上下端螺釘孔打入2.0mm克氏針，臨時(shí)固定，確認(rèn)鋼板近端位于大結(jié)節(jié)嵴的延長(zhǎng)線上，遠(yuǎn)端位于冠狀窩的上緣，用C型臂X線機(jī)確認(rèn)鋼板位置，確認(rèn)長(zhǎng)軸與肱骨干長(zhǎng)軸一致，骨折斷端無(wú)短縮與分離，在鋼板兩端的克氏針組合螺釘孔擰入螺釘，檢查骨折對(duì)位對(duì)線并調(diào)整適當(dāng)后擰緊螺釘，拔除克氏針，其余螺釘固定，縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流1根.

1.3觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪6～24個(gè)月，記錄兩組患者治療的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肩肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較，患者上肢總體功能評(píng)分參照手臂肩殘疾問(wèn)卷表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x ±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以％表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

對(duì)照組1例切口淺表脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈；1例骨折不愈合，經(jīng)再次手術(shù)自體髂骨植入空心釘固定后愈合；1例橈神經(jīng)損傷觀察5個(gè)月自行恢復(fù)；觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生.觀察組與對(duì)照組的住院時(shí)間、肩肘關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1，圖1）.

表1　兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著社會(huì)科技、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，直接或間接的高能量損傷增多，肱骨干骨折愈來(lái)愈常見(jiàn)于日常生活中.多數(shù)人認(rèn)為采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）、鋼板內(nèi)固定是比較可靠的治療方法，但傳統(tǒng)入路手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、神經(jīng)損傷、骨不連發(fā)生率高等缺點(diǎn).Foster等［3］和Paris等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，其不愈合率可達(dá)15％～30％，畸形愈合率小于5％，感染率為3％～7％，但醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率卻高達(dá)31％［5-6］.而遇到復(fù)雜骨折的治療，如果過(guò)分注重骨折的解剖學(xué)重建，其往往會(huì)導(dǎo)致既不能獲得足以傳導(dǎo)載荷的固定，又使原已損傷的組織的血運(yùn)遭到進(jìn)一步破壞的結(jié)果，其中廣泛的軟組織剝離和橈神經(jīng)暴露牽拉是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的重要原因，所以復(fù)位的目的應(yīng)該是恢復(fù)骨干的長(zhǎng)度、軸線和矯正旋轉(zhuǎn)移位［7］.這時(shí)就應(yīng)該重點(diǎn)保護(hù)和利用完整的軟組織絞鏈，以便保護(hù)骨折血運(yùn)，幫助復(fù)位或維持復(fù)位并避免神經(jīng)的醫(yī)源性損傷.不同系列的最初臨床結(jié)果顯示微創(chuàng)技術(shù)具有明確的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，既促進(jìn)了骨折愈合，又降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］，而MIPO技術(shù)的目的就是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，從而最大程度地保護(hù)骨斷端及周?chē)M織的血供，以提供良好的生物學(xué)環(huán)境助骨折愈合，故對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡量使用MIPO技術(shù)進(jìn)行治療，以改善患者預(yù)后［10］.

A、B：術(shù)前x-ray正位和側(cè)位C、D：術(shù)后3月x-ray正位和側(cè)位E、F：患者術(shù)后上肢功能照?qǐng)D1　患者，女，47歲，車(chē)禍致肱骨干中下段粉碎性骨折.

傳統(tǒng)的DCP，LC-DCP在多數(shù)肱骨干骨折的治療中已被證實(shí)有效，但是當(dāng)骨質(zhì)較差時(shí)，由于螺釘把持力較差，容易出現(xiàn)固定不牢或失敗，這種情況多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松患者、多段粉碎性骨折及病理性骨折者［11-12］.隨著鎖定釘?shù)囊?，螺釘可以與鋼板孔堅(jiān)強(qiáng)鎖定到一起，這樣就不需要通過(guò)壓力將鋼板固定到下面的骨骼上了［13-14］，從而保護(hù)了骨骼局部血運(yùn)，并可以在螺釘與鋼板之間產(chǎn)生軸向及角穩(wěn)定性，可稱(chēng)為鎖定內(nèi)固定架，正確應(yīng)用鎖定頭螺釘（LHS）的內(nèi)固定器（LISS和LCP系統(tǒng)）原則，通過(guò)肌層下插入鋼板固定的MIPO技術(shù)保護(hù)了骨膜的血運(yùn)［15］.應(yīng)用MIPO技術(shù)的組織損傷少，手術(shù)出血減少，有利于減少感染，縮短骨折愈合時(shí)間，減少橈神經(jīng)損傷的可能性.在觀察組中，應(yīng)用MIPO技術(shù)結(jié)合LCP，術(shù)后無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷患者出現(xiàn)，骨折均獲骨性愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好.

關(guān)于肱骨前路手術(shù)的安全性，安智全等［16］解剖學(xué)研究也證明前側(cè)鋼板固定肱骨中下段的骨折時(shí)，鋼板絕大部分被肱肌肌腹覆蓋，鋼板與橈神經(jīng)在穿過(guò)外側(cè)肌間隔的部位與鋼板之間的距離大于1.0 cm.在距離最近的冠狀窩上緣水平，鋼板外側(cè)緣和橈神經(jīng)之間的距離也大于5.0 mm.因此在上臂前側(cè)經(jīng)皮肌下插入鋼板固定肱骨干中下段的骨折不會(huì)影響橈神經(jīng)功能，更不可能影響正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肱動(dòng)脈.萬(wàn)曲橋等［17］解剖學(xué)研究認(rèn)為在肱骨近段1/3～1/2經(jīng)皮螺釘固定時(shí)，肌皮神經(jīng)是安全的.在肱骨遠(yuǎn)1/3和近1/3段，螺釘固定過(guò)程中橈神經(jīng)是安全的.而在危險(xiǎn)區(qū)域中前后方固定螺釘，應(yīng)避免行肱骨前后雙皮質(zhì)電鉆及螺釘固定，以免直接傷及肱骨后方橈神經(jīng).

因此，肱骨前路微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合LCP接骨板治療肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨干骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用.

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Efficacy analysis of humeral anterior approach and m inimally invasive technique combined w ith LCP in the treatment of humeral shaft fractures

WANG Jian-Wei，JIANG Xing-Hua，HAN Jian-Ming，ZHOU Jian-Guo，GU Xiao-Juan，HUANG Lei
First Department of Orthopaedics，Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Kunshan 215300，China

AIM：Compared with anterolateral approach surgery of the humerus，to discuss curative effect analysis of humeral anterior approach andminimally invasive technique combined with LCP（locking compression plate）in the treatment of humeral shaft fracture.METHODS：A total of 61 patients with humeral shaft fractureswhowere admitted into our hospital from June 2012 to April 2015，were randomly divided into control group with 30 cases and observation group with 31 cases.The control group were treated with open reduction and internal fixation（ORIF）combined with LCP through humeral anterolateral approach，while the observation group were treated withminimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）fixation combined with LCP through humeral anterior approach.And the incision length，operative time，intraoperative blood loss，hospitalization time，fracture healing time，function of shoulder and elbow joint（the DASH score），and incidence rate of complications were compared in two groups. RESULTS：By comparison of the observation group and the control group，the difference in hospitalization time，function of shoulder and elbow joint between two groups was not statistically significant（P＞0.05）.The incision length，intraoperative blood loss，operation time，complication rate，fracture healing time of the observation group were better than those of the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.CONCLUSION：Humeral anterior approach and minimally invasive technique combined with LCP in the treatment of humeral shaft fractures has the advantage of less trauma，less intraoperative blood loss，less postoperative pain，less complications，being safe and reliable.It is an effective way in the treatment of humeral shaft fractures due to the advantages of reducing the risk of iatrogenic radial nerve injury or exposing the radial nerve.

humeral shaft fractures；anterior approach；ainimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）；locking compression plate（LCP）

R683.41

A

2095-6894（2015）11-010-03

2015-09-25；接受日期：2015-10-10

王建偉.本科，主治醫(yī)師.研究方向：創(chuàng)傷骨科.E-mail：13776311865@163.com