陳歐迪，林瓊雯，費(fèi)洪文，鄭智超，陳　爍

（廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所心內(nèi)科成人心超室，廣東廣州510100）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心耳形態(tài)的可行性及方法學(xué)研究

陳歐迪，林瓊雯，費(fèi)洪文，鄭智超，陳爍

（廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所心內(nèi)科成人心超室，廣東廣州510100）

目的：探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心耳的可行性及方法.方法：分別于胸骨左緣旁、心尖部、劍突下、平臥位胸骨右緣及右側(cè)臥位胸骨右緣顯示右心耳結(jié)構(gòu)，比較不同透聲部位及切面顯示右心耳的成功率及圖像質(zhì)量.結(jié)果：不同透聲部位的相應(yīng)切面顯示右心耳的成功率明顯不同.胸骨左緣旁及心尖部、劍突下、平臥位胸骨右緣、右側(cè)臥位胸骨右緣顯示右心耳的成功率分別為10.85％、28.83％、50.46％、84.97％.右側(cè)臥位胸骨右緣切面顯示右心耳的成功率最高，圖像也最為清晰.結(jié)論：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示右心耳具有一定的可行性且右側(cè)臥位胸骨右緣切面是顯示右心耳的最佳切面.

右心耳；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；右側(cè)臥位；胸骨右緣切面

0 引言

右心耳是電生理及起搏器電極植入的重要部位，也是部分心律失常的消融部位［1-2］，房顫及限制型心肌病患者在右心耳處血栓形成的機(jī)會(huì)明顯增加［3-4］.由于解剖位置關(guān)系，長(zhǎng)期以來右心耳被認(rèn)為是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查的盲區(qū)，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為右心耳只能通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）或CT等影像技術(shù)來進(jìn)行顯示［5-6］，故采用TTE對(duì)右心耳進(jìn)行研究的文獻(xiàn)十分欠缺.基于此種現(xiàn)狀，本研究進(jìn)行了TTE顯示右心耳結(jié)構(gòu)的可行性及方法學(xué)研究.

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2011-03/2012-10在我院行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的患者4683例，其中男2562例，女2121例，年齡14～78（平均41±13）歲.排除心臟外科術(shù)后、心臟位置異常及體位受限不能左/右側(cè)臥的患者.為反映臨床患者來源的真實(shí)情況，聲窗不良患者并未排除出本研究.

1.2方法

1.2.1儀器 所用儀器為Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率1～5 MHz；GE vivid dimension彩色多普勒超聲診斷儀，探頭M3S，頻率1.5～4.2 MHz.

1.2.2圖像獲取方法及切面 根據(jù)患者透聲情況調(diào)整探頭頻率及圖像增益，所有患者均使用諧波成像，將聚焦位置置于感興趣區(qū).

切面一：心前區(qū)切面顯示右心耳（包括胸骨左緣旁、心尖部）.患者左側(cè)臥位常規(guī)獲取心前區(qū)切面，并在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸及胸骨旁或心尖四腔切面基礎(chǔ)上將探頭向右前偏轉(zhuǎn)顯示右心耳，前者圖像左上側(cè)即主動(dòng)脈根部右前方向外膨出的三角形結(jié)構(gòu)即為右心耳，后者右心耳則為右房前部靠三尖瓣向外膨出結(jié)構(gòu)，也可在右心兩腔切面調(diào)整探頭位置及方向以顯示右心耳結(jié)構(gòu).

切面二：劍突下切面顯示右心耳.患者取平臥位，雙腿屈曲，腹肌放松，將探頭置于劍突下，示標(biāo)指向患者右側(cè)肋弓，顯示雙心房切面，調(diào)整探頭，盡量完整地顯示上腔靜脈入口前方的右心耳結(jié)構(gòu).

切面三：平臥位胸骨右緣切面顯示右心耳.將探頭至于胸骨右緣，顯示上腔靜脈右房入口或主動(dòng)脈根部，探頭示標(biāo)指向右側(cè)鎖骨中線，適當(dāng)向右側(cè)平移探頭并向右前傾斜以獲取右心耳圖像.

切面四：右側(cè)臥位胸骨右緣切面顯示右心耳.患者取右側(cè)臥位，切面獲取方法同切面三.

連接心電圖，每個(gè)切面留取3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像，以DICOM格式或原始格式存儲(chǔ)，供后期處理分析.由于切面一實(shí)際包含了幾個(gè)不同的切面，不同患者在顯示右心耳時(shí)最佳切面并不相同，故分析時(shí)選取顯示右心耳最佳的心前區(qū)切面代表即切面一.

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)右心耳顯示的完整性及圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分.完整顯示右心耳輪廓結(jié)構(gòu)，梳狀肌清晰評(píng)分為1；顯示右心耳四分之三以上輪廓結(jié)構(gòu)，梳狀肌清晰評(píng)分為2；顯示右心耳二分之一以上結(jié)構(gòu)，梳狀肌不清晰，評(píng)分為3；右心耳輪廓結(jié)構(gòu)不清晰或僅顯示少于二分之一的右心耳結(jié)構(gòu)評(píng)分為4.3分以下標(biāo)記為顯示右心耳成功，否者標(biāo)記為失敗.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1右心耳的二維經(jīng)胸圖像特點(diǎn) 右心耳在二維超聲圖像上顯示為上腔靜脈入口右前方的局部向外膨出結(jié)構(gòu)，其與右心房連接部較寬，內(nèi)有粗細(xì)不一的梳狀?。▓D1）及梳狀肌附著的分割右心耳與靜脈竇心房的界嵴（圖2），右心耳大小及梳狀肌發(fā)達(dá)程度有明顯的個(gè)體差異.

圖1　顯示右心耳結(jié)構(gòu)及梳妝?。≧AA：右心耳；SVC：上腔靜脈）

圖2　顯示右心耳及界嵴（RAA：右心耳；CT：界嵴）

2.2各切面顯示右心耳的成功率及圖像質(zhì)量評(píng)分

切面一，3638例評(píng)分為4，537例評(píng)分為3，215例評(píng)分為2，293例評(píng)分為1，顯示成功率為10.85％.

切面二，2361例評(píng)分為4，972例評(píng)分為3，924例評(píng)分為2，426例評(píng)分為1，顯示成功率為28.83％.

切面三，897例評(píng)分為4，1423評(píng)分為3，1862例評(píng)分為2，501例評(píng)分為1，顯示成功率為50.46％.

切面四，215例評(píng)分為4，489例評(píng)分為3，1244例評(píng)分為2，2735例評(píng)分為1，顯示成功率為84.97％.

各切面右心耳圖像質(zhì)量評(píng)分及右心耳顯示成功率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）.從切面一到切面四右心耳圖像質(zhì)量評(píng)分逐漸降低，成功率逐漸增加，切面四右心耳評(píng)分最低，成功率最高，圖像質(zhì)量最佳.

本組研究對(duì)象有38例為起搏器植入術(shù)后患者，切面一有2例顯示右心耳電極，切面二有6例顯示右心耳電極，切面三有17例顯示右心耳電極，切面四有33例顯示右心耳電極，各組電極顯示率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）.

5例經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)的右心耳血栓（圖3）中，在經(jīng)食管超聲檢查前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示切面一有1例顯示右心耳血栓，切面二有2例顯示右心耳血栓，切面三有3例顯示右心耳血栓，切面四5例全部顯示右心耳血栓.

圖3　顯示右心耳血栓（RAA：右心耳；TH：血栓）

3 討論

右心耳位于主動(dòng)脈根部、上腔靜脈右心房入口右前側(cè)，緊鄰胸骨右緣，在超聲成像時(shí)位于圖像近場(chǎng)，并且受胸骨遮擋，故很難清晰顯示.傳統(tǒng)觀點(diǎn)一直把右心耳當(dāng)作TTE檢查的盲區(qū)，認(rèn)為只有TEE才能顯示右心耳結(jié)構(gòu)［5-7］.右心耳是房顫患者血栓形成的重要部位，也是右房心臟起搏電極的植入點(diǎn)，部分右房先天性畸形及左右心房結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)都涉及到右心耳結(jié)構(gòu)的顯示.但由于TEE存在一定禁忌，為半創(chuàng)傷性方法，部分患者存在插管困難的現(xiàn)象，因此探索TTE顯示右心耳的可行性及方法學(xué)具有重要的臨床意義.

由于受到肋骨、肺的遮擋和干擾，TTE檢查主要選擇胸骨左緣旁、心尖區(qū)、劍突下、胸骨上窩及胸骨右緣作為透聲窗［8-9］.胸骨左緣旁及心尖區(qū)是TTE檢查使用最廣泛、最重要的觀察區(qū)，絕大多數(shù)超聲切面均可在此區(qū)域獲??；劍突下切面在兒童心臟檢查中使用較多，在成人中由于掃查時(shí)受患者腹肌反射性緊張、氣體干擾等因素的影響，劍突下切面獲取清晰的心臟圖像較為困難且成功率不高，一般用于特定結(jié)構(gòu)的補(bǔ)充觀察；胸骨上窩切面主要用于觀察主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈近段；胸骨右緣切面使用較為少見，也較少受到關(guān)注.由于右心耳解剖位置的特殊性且傳統(tǒng)切面顯示困難，本研究選擇在胸骨右緣進(jìn)行掃查，獲得了較為清晰的右心耳圖像.結(jié)果顯示，常規(guī)胸骨左緣、心尖部切面及劍突下切面顯示右心耳成功率低，右心耳解剖結(jié)構(gòu)、右心耳電極及病變顯示率低，而胸骨右緣切面無論是在正常還是病變右心耳結(jié)構(gòu)的顯示上都較常規(guī)TTE最常使用的切面成功率高，尤其是右側(cè)臥位胸骨右緣切面，其成功率達(dá)到了較高水平（84.97％）.此外，由于本研究并未將透聲不佳、常規(guī)超聲切面顯示并不滿意的患者排除，因此該結(jié)果能夠代表臨床患者的真實(shí)情況.推測(cè)其原因，可能是由于右心耳主要位于胸骨右側(cè)、靠前，且受胸骨影響，所以傳統(tǒng)的胸骨左緣切面顯示率低，圖像質(zhì)量不佳，而胸骨右緣切面聲束卻能更直接、垂直地透過靶器官，所以成功率較前者明顯提高.如果患者同時(shí)采用右側(cè)臥位，讓右心耳進(jìn)一步向右側(cè)偏移，能夠最大限度避開胸骨的影響，則顯示右心耳的成功率及圖像質(zhì)量較平臥位胸骨右緣切面將進(jìn)一步提高.值得注意的是，胸骨右緣切面的顯示需要一定的掃查技巧及學(xué)習(xí)曲線，必須熟悉相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)及比鄰關(guān)系，推薦使用上腔靜脈及主動(dòng)脈根部作為參考結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上旋轉(zhuǎn)移動(dòng)探頭以更好地顯示右心耳結(jié)構(gòu).綜上所述，TTE顯示右心耳解剖結(jié)構(gòu)及病變是可行的，右側(cè)臥位胸骨右緣切面是顯示右心耳的最佳切面，其顯示成功率高，圖像清晰，可作為TTE顯示右心耳的標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行推廣.

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Feasibility and methodology study of transthoracic echocardiography for assessment of themorphology of right atrial appendage

CHEN Ou-Di，LIN Qiong-Wen，F(xiàn)EI Hong-Wen，ZHENG Zhi-Chao，CHEN Shuo
Division of Adult Echocardiography，Department of Cardiology，Guangdong Provincial Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangzhou 510100，China

AIM：To explore the feasibility and methodology of transthoracic echocardiography（TTE）in the evaluation of right atrial appendage（RAA）.METHODS：Left parasternal view，apical view，subcostal view，right parasternal view with a supine position and right parasternal view with a right lateral decubitus were chosen as the reference views in displaying RAA.The success rate and image quality of viewing RAA through these acoustic windows were compared.RESULTS：There was a significant difference in the success rate and image quality among various acoustic windows in displaying RAA.The success ratewere 10.85％，28.83％，50.46％，84.97％in left parasternal view and apical view，subcostal view，right parasternal view with a supine position and right parasternal view with a right lateral decubitus，respectively.The success rate was highest and the image quality was optimal in the right parasternal view with a right lateral decubitus.

rightatrialappendage；transthoracic echocardiography；right lateral decubitus；right parasternal view

R540.4+5

A

2095-6894（2015）11-005-03

2015-09-20；接受日期：2015-10-08

陳歐迪.E-mail：cod1204@126.com

CONCLUSION：It is feasible for TTE to display RAA，and right parasternal view with a right lateral decubitus could be regarded as the optimum orientation for displaying RAA.