戚天臣羅開民侯志

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北唐山063000）

·研究報(bào)告·

“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后早期的應(yīng)用*

戚天臣△羅開民侯志

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北唐山063000）

目的觀察在“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)理論指導(dǎo)下針刺肘縫穴配合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效。方法將112例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組56例。治療組采用針刺肘縫穴加運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組采用單純運(yùn)動(dòng)療法。治療50 d后，比較兩組患者數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分的變化。結(jié)果兩組治療后NRS、ROM、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；且治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組的總有效率為96.43%，高于對(duì)照組的78.57%（P＜0.05）。結(jié)論“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下運(yùn)應(yīng)用針刺肘縫穴配合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙療效顯著。

中和骨折脛骨平臺(tái)功能障礙學(xué)術(shù)思想

“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想［1］是由第2屆國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授所提出，孫光榮教授是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化“北京同仁堂”代表人物中醫(yī)藥大師之一，為著名中醫(yī)臨床家、中醫(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)家，中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育創(chuàng)始人，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼［2］。筆者在“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，運(yùn)用針刺肘縫穴法配合運(yùn)動(dòng)療法治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能障礙56例，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯外傷史；多見于成年人；膝部淤腫、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、可伴有膝外、內(nèi)翻畸形；X線示骨折內(nèi)固定術(shù)后［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～60歲；工作、生活穩(wěn)定者；知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后傷口感染未愈合者；合并神經(jīng)損傷者；合并嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；孕婦、凝血功能障礙者；無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2臨床資料112例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者均為2011年5月至2014年2月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各56例。其中治療組男性33例，女性23例；年齡20～52歲，平均（32.57±9.11）歲；病程1～2個(gè)月；左膝26例，右膝30例。對(duì)照組男性31例，女性25例；年齡22～54歲，平均（30.12±8.80）歲；病程1～2個(gè)月；左膝27例，右膝29例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組采用單純運(yùn)動(dòng)療法。1）肌力訓(xùn)練。術(shù)后第1日進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持肌肉張力，防止肌肉萎縮，10～15次/組，每次間隔5～10 s，每組練習(xí)在15 min內(nèi)，每日3組。同時(shí)足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌力訓(xùn)練貫穿整個(gè)康復(fù)全程。2）CPM（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）練習(xí)。術(shù)后第1日開始CPM鍛煉，若腫脹較重，可推遲至腫脹消退，一般最多為術(shù)后72 h開始，將患肢放置在CPM機(jī)上，從30°開始，角度逐漸增大，每個(gè)屈伸動(dòng)作約45 s，以患者能夠耐受傷口疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，每日增加5～10°，每次1 h，每日2次。3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）訓(xùn)練。1周后去除CPM訓(xùn)練，進(jìn)行主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)練習(xí)，患膝活動(dòng)度從0～5°開始，逐步增加角度，以患者能耐受為宜，每次30 min，每日1次。以上共計(jì)治療50 d［4］。治療組給予如下治療。1）術(shù)后囑患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練及CPM練習(xí)。方法同對(duì)照組1）、2）。2）術(shù)后1周開始加入針刺治療［5］。具體方法如下：以右膝脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后為例，取對(duì)側(cè)肘縫穴；患者仰臥位，左手立掌（中立位略旋后），屈曲左肘120°左右，左手掌心對(duì)向腹側(cè)，醫(yī)者左手握患者左腕，將患者左肱骨外上髁和尺骨鷹嘴之間的縫隙作為進(jìn)針穴位，醫(yī)者右手持0.25 mm×50 mm針灸針（華佗牌）刺入穴位，在穴位內(nèi)前后左右進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)5～10次，以患者出現(xiàn)麻重感視為得氣，留針同時(shí)囑患者進(jìn)行ROM練習(xí)，方法同對(duì)照組3），每次留針30 min，每日1次，以上共計(jì)治療50 d。

1.4觀察指標(biāo)觀察數(shù)字疼痛評(píng)分法［6］（NRS）、ROM測(cè)量［7］、紐約特種外科醫(yī)院（HSS）［8］膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。顯效：骨折線模糊，患膝疼痛基本消失，功能基本恢復(fù)。有效：患者長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后仍有疼痛感，功能部分恢復(fù)。無效：患膝疼痛無明顯減輕，下肢腫脹、畸形，功能活動(dòng)明顯受限。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后NRS、ROM評(píng)分比較見表1。結(jié)果示兩組NRS評(píng)分、ROM均較治療前改善，治療組改善更明顯（P＜0.05）

2.2兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較見表2。結(jié)果示兩組HSS膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），治療后治療組疼痛、功能、活動(dòng)度、屈膝畸形改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者NRS、ROM評(píng)分比較（±s）

表1　兩組患者NRS、ROM評(píng)分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間NRS評(píng)分（分）ROM（°）治療組治療前7.93±1.041.81±0.61（n=56）治療50 d1.86±1.47*△123.27±9.75*△對(duì)照組治療前7.89±1.101.86±0.74（n=56）治療50 d3.51±1.62*104.40±10.03*

表2　兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

組別時(shí)間疼痛功能活動(dòng)度肌力屈膝畸形穩(wěn)定性治療組治療前（n=56）治療后對(duì)照組治療前3.20±1.670.40±0.300.40±0.37 24.59±4.31*△17.42±3.07*△15.15±2.70*△3.37±1.840.51±0.340.46±0.32 2.56±0.89 8.22±1.34*2.52±0.78 2.80±0.764.65±2.44 8.12±1.17*△8.50±1.07*2.69±0.834.73±2.68（n=56）治療后19.96±4.77*12.81±3.75*12.36±3.13*7.70±1.39*6.00±1.56*7.84±1.43*

2.3兩組臨床療效比較見表3。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組臨床療效比較（n）

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后有不同程度的關(guān)節(jié)面破壞，并常常伴有半月板、側(cè)副韌帶等損傷，往往比較復(fù)雜，容易造成膝關(guān)節(jié)畸形愈合及關(guān)節(jié)僵直。王亦璁［9］認(rèn)為對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折后X線中出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及平臺(tái)塌陷就必須進(jìn)行手術(shù)治療，不必拘泥于脛骨平臺(tái)塌陷移位＞8 mm，水平移位＞1 cm的手術(shù)指征。手術(shù)治療的目的在于力求恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平整以及下肢正常的生理軸線。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，要避免縱向的壓縮力，所以早期康復(fù)要遵守“早活動(dòng)，晚負(fù)重”的原則［10］。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的6～8周是功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，6～8周后可拄拐負(fù)重，12～14周后，愈合較好的前提下可進(jìn)行全負(fù)重。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用運(yùn)動(dòng)療法治療，但由于患者恐懼，害怕早活動(dòng)會(huì)引起疼痛、腫脹，會(huì)影響手術(shù)效果，使得錯(cuò)過早期康復(fù)的黃金時(shí)期，從而誘發(fā)了膝關(guān)節(jié)功能障礙以及晚期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后盡早開始綜合康復(fù)治療，可以明顯減輕患肢疼痛，改善患膝的功能活動(dòng)。

“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想源自于孫光榮教授，也是孫老近60年中醫(yī)臨床的思想結(jié)晶。所謂“中和”是指“機(jī)體陰陽平衡穩(wěn)態(tài)的基本態(tài)勢(shì)，是中醫(yī)臨床診療所追求的最高境界”［11］。孫老認(rèn)為治療疾病的關(guān)鍵在于把握氣血陰陽，“小病調(diào)氣血，大病理陰陽”。孫老對(duì)于中醫(yī)臨床各科疾病的治療提出四要點(diǎn)：調(diào)氣血、平升降、衡出入、審中和。其根在中和，在于氣血陰陽的“中和”。孫老強(qiáng)調(diào)所有疾病最終都離不開陰陽的失衡，而陰陽又離不開氣血。孫老認(rèn)為對(duì)于傷科疾病診治的出發(fā)點(diǎn)在于氣血，因?yàn)椤叭酥姓?，血與氣耳”，無論經(jīng)絡(luò)、臟腑、筋骨皮肉均需氣血的調(diào)和，正如《不居集》“氣即無形之血，血即有形之氣”。所以孫老認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，氣血運(yùn)行不暢，血不榮筋是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙以及后期肌肉萎縮的關(guān)鍵，所以要調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)，以平為期，動(dòng)靜結(jié)合。這里的調(diào)是調(diào)整、理順，達(dá)到最終的機(jī)體氣血陰陽平衡，而不是對(duì)抗性思維治療。孫老認(rèn)為針刺之法如同用藥，要找準(zhǔn)經(jīng)絡(luò)的樞紐，如同打開開關(guān)，而非盲目下針。肘縫穴為臨床治療經(jīng)驗(yàn)穴，是根據(jù)其解剖位置進(jìn)行命名的自擬穴位，因其在肱骨外上髁和尺骨鷹嘴之間的縫隙部位而得名，臨床應(yīng)用此穴發(fā)現(xiàn)其治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病療效顯著。其關(guān)鍵在于操作。1）定位要精準(zhǔn)：要在肱骨外側(cè)髁和尺骨鷹嘴之間的間隙，立掌，掌心立向腹部，屈肘大約120°。2）進(jìn)針深度：將50 mm針灸針全部進(jìn)入穴位，前后左右反復(fù)提插5～10次，以劇烈麻重感視為得氣。3）針刺同時(shí)結(jié)合ROM訓(xùn)練，這也體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)針法的優(yōu)點(diǎn)。筆者所運(yùn)用針刺肘縫穴之法，是將《內(nèi)經(jīng)》中的繆刺與巨刺的進(jìn)行相應(yīng)的改良，取二者之優(yōu)點(diǎn)，也體現(xiàn)了中醫(yī)“從陽引陰，從陰引陽”的針灸治療原則?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以左治右以右治左，以我治彼，以表治里，以觀過之不及之理，見微得過，用之不殆”。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，疼痛的根本原因在于氣血運(yùn)行障礙［12］，疼痛、腫脹的持續(xù)會(huì)嚴(yán)重影響患者患膝功能的恢復(fù)，所以治療以活血通絡(luò)榮筋為主［13］?！鹅`樞·動(dòng)輸》云“夫四末陰陽之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也”，強(qiáng)調(diào)人體氣血陰陽經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)會(huì)合之處便是四肢、十二經(jīng)脈氣散布在四肢的反應(yīng)點(diǎn)［14］。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，病位在下，治療上取其對(duì)側(cè)上肢肘縫穴；“肝主筋、脾主四肢肌肉”，肝、脾二經(jīng)循行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，肘縫穴前、后分別為手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，治法上體現(xiàn)了“病在陰而治其陽”的“從陽引陰”理論，故病在陰而治其陽，治陽應(yīng)顧及陰，治陰應(yīng)顧及陽［15］。針刺肘縫穴可以改善雙側(cè)經(jīng)絡(luò)的氣血循環(huán)，疏通阻滯經(jīng)脈。孫老強(qiáng)調(diào)“用針之類，在于調(diào)氣”。調(diào)氣機(jī)，平升降，從而達(dá)到氣血的穩(wěn)態(tài)“中和”。

臨床研究表明，兩組患者治療50 d后均取得滿意療效。通過表1可以看出，兩組患者NRS評(píng)分、ROM均具有明顯改善，并且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組；治療后兩組HSS各項(xiàng)評(píng)分較治療前均有顯著變化，并且治療組中膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度以及屈膝畸形改善程度優(yōu)于對(duì)照組；治療組總有效率高于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，盡早地進(jìn)行綜合康復(fù)治療，有利于患肢功能改善，早期運(yùn)用針刺肘縫穴之法，可以減少對(duì)傷肢局部炎癥刺激。由于十二正經(jīng)循行在人體雙側(cè)，針刺健側(cè)穴位同樣可以調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)針刺的鎮(zhèn)痛作用，從而便于傷肢消腫，有利于進(jìn)行早期功能鍛煉［16］。

總之，在“中和”思想理論指導(dǎo)下，早期運(yùn)用針刺肘縫穴配合運(yùn)動(dòng)療法治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，可以促進(jìn)下肢血運(yùn)，消除腫脹，減輕患肢疼痛，有利于周圍軟組織的修復(fù)，延緩肌肉萎縮，從而擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，顯著提高患膝功能，提高臨床療效［17］。

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Applications of the Academic Thought of"Balance"in Tibial Plateau after Fracture Operation

QI Tianchen，LUO Kaimin，HOU Zhi.
The Rehabilitation Department of The No.2 Hospital of Tangshan，Hebei，Tangshan 063000，China

Objective：To observe the clinical effectiveness of acupuncture and exercise therapy on knee dysfunction of Tibial plateau after fracture operation with the academic thought of"Balance".Methods：112 patients with Tibial plateau after fracture operation were randomly divided into the treatment group and the control group，56 cases in each group.The treatment group was treated by acupuncturing"zhou-feng"and exercise therapy.The control group took some exercise therapy.The result of the treatment was analyzed after 50 days.Results：Compared with scores before treatment，there was significant difference in the pain of the knee，the angle of ROM and the score of HSS after treament（P＜0.05）.After treatment，compared with the control group，the treatment group was found with a significant difference in the pain of the knee，the angle of ROM，and the score of HSS（P＜0.05）. Conclusion：The acupuncture"zhou-feng"and exercise therapy can signifcantly improve the function of the Tibial plateau fractures with the academic thought of"Balance".

Balance；Fracture；Tibial plateau；Dysfunction；Academic thought

R274.1

A

1004-745X（2015）10-1735-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.014

2015-05-19）

全國(guó)名老中醫(yī)專家大國(guó)醫(yī)孫光榮中和醫(yī)派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室項(xiàng)目；2013年度唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（13130245b）

（電子郵箱：qtchj777@163.com）