王俊英譙明彭艷彭雪剛文剛劉捷嚴(yán)婷

（四川省眉山市第二人民醫(yī)院，仁壽縣人民醫(yī)院，四川仁壽612560）

參附注射液對感染性休克（高排低阻證）血流動力學(xué)及組織灌注改善作用的臨床觀察

王俊英△譙明彭艷彭雪剛文剛劉捷嚴(yán)婷

（四川省眉山市第二人民醫(yī)院，仁壽縣人民醫(yī)院，四川仁壽612560）

目的觀察參附注射液在ICU感染性休克（高排低阻型）患者中血流動力學(xué)及組織灌注的指標(biāo)。方法將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組單純予以去甲腎上腺素注射液治療，治療組予以去甲腎上腺素加用參附注射液治療。觀察兩組心排指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、體循環(huán)阻力、尿量、乳酸的變化情況。結(jié)果治療組血流動力學(xué)及組織灌注指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論參附注射液能夠顯著改善心臟的血流動力學(xué)指標(biāo)，提高血管彈性，減輕血管外肺水，提高組織灌注，增加氧供。

感染性休克血流動力學(xué)參附注射液

在ICU中，膿毒性休克是最常見的危重癥之一，如果診斷治療不及時，容易發(fā)生不可逆的多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者生命健康。自2003年拯救膿毒癥指南發(fā)表以來，1 h內(nèi)應(yīng)用抗生素抗感染，早期行目標(biāo)靶向治療（EGDT）［1］，治療達(dá)標(biāo)改善組織灌注，腎上腺皮質(zhì)激素和持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）減少毒血癥的損害等治療，取得了一定的臨床效果。參附注射液具有改善微循環(huán)、對抗炎性反應(yīng)等作用。有報道去甲腎上腺素聯(lián)合大劑量應(yīng)用參附注射液［2］，可增加血管彈性，改善外周組織灌注，增加氧供。本研究觀察感染性休克高排低阻型患者在應(yīng)用參附注射液后在血流動力學(xué)及組織灌注的影響。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇符合《嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南2012》［3］制定的標(biāo)準(zhǔn)，且已按EGDT給予液體復(fù)蘇，心排指數(shù)（CI）已正常，但體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）降低、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）增高，尿量仍少于0.5 mL/（kg·h），乳酸（Lac）＞4 mmol/L。

1.2臨床資料選取2014年1月至2014年12月收住本院重癥醫(yī)學(xué)科20例感染性休克高排低阻型患者為研究對象。男性12例，女性8例；年齡18～80歲，平均（60.70±10.30）歲；基礎(chǔ)疾病包括重癥肺炎6例，重癥胰腺炎4例，胃腸穿孔腹膜炎4例，創(chuàng)傷并嚴(yán)重感染3例，手術(shù)后腹部感染2例，不明原因感染1例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成參附組和對照組，每組各10例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的操作及方法1）頸內(nèi)靜脈建立中心靜脈通路；2）導(dǎo)管主腔接三通后分別接溫度傳感器、換能器來測溫及測壓；3）股動脈處置1條脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）專用監(jiān)測導(dǎo)管，與帶有PICCO模塊的心電監(jiān)護(hù)儀連接；4）持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量和動脈血壓；5）從中心靜脈注入0℃0.9%氯化鈉注射液15 mL；6）經(jīng)過上腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈-血管外肺水-肺靜脈-左心房-左心室-升主動脈-股動脈或橈動脈-熱稀釋導(dǎo)管接收端；7）計算機(jī)自動計算，給出CI、SVRI、EVLWI；8）上述操作3次并記錄數(shù)值，取平均值［4］。

1.4研究方法20例入選患者，明確診斷后即按2003年拯救膿毒癥戰(zhàn)役（SSC）推薦的治療指南進(jìn)行及時的液體復(fù)蘇治療。6 h內(nèi)兩組通過快速液體復(fù)蘇治療。復(fù)蘇成功指標(biāo)為：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%，動脈血乳酸＜1.5mmol/L。主要治療方法：1 h敏感抗生素應(yīng)用，充分液體復(fù)蘇，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療原發(fā)病。參附組同時給予參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司）50 mL靜脈滴注，每日1次及0.9%氯化鈉注射液50 mL加去甲腎上腺素2～10 μg/min持續(xù)靜脈泵入；對照組給予0.9%氯化鈉注射液50 mL加去甲腎上腺素2～10 μg/min持續(xù)靜脈泵入。早期液體復(fù)蘇后，參附組繼續(xù)予參附注射液50 mL靜脈滴注，每日1次，持續(xù)7 d。

1.5監(jiān)測指標(biāo)記錄實驗開始前、第3日、第7日的CI、EVLWI、SVR、UV、Lac、APACHEⅡ評分。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，用藥前后比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

用藥前兩組患者CI、EVLWI、SVRI、UV、Lac、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療3 d后，CI、EVLWI、SVRI、UV、Lac、APACHEⅡ評分均顯著改善（P＜0.05），參附組EVLWI逐漸減少至（11.02±1.25），SVRI增加至（989±36）、UV增加至（1.1±0.2），Lac水平降至（2.1±0.1），APACHEⅡ評分（16±4.2），第7天起效明顯，效果最好（P＜0.05），參附組SVRI增加至（1459±51），Lac水平降至（1.0±0.2），APACHEⅡ評分（10±2.5），參附組的血流動力學(xué)及組織灌注指標(biāo)改善明顯（P＜0.05）。

表1　兩組CI、EVLWI、SVRI、UV、Lac、APACHEⅡ評分比較（±s）

表1　兩組CI、EVLWI、SVRI、UV、Lac、APACHEⅡ評分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間CI［L/（min·m2）］EVLWI（mL/kg）LVEF（%）SVRI（mL）ScvO2（%）MAP（mmHg）參附組治療前2.16±0.1212.51±1.2135.23±2.51478±4860.02±5.8754.21±4.52（n=10）第3日2.85±0.13*11.02±1.25*51.02±3.62*989±36*66.32±5.96*第7日2.91±0.12*△10.02±1.26*△59.20±5.12*△1459±51*△68.31±6.21*△對照組治療前2.21±0.1112.60±1.2338.25±2.62486±5361.24±5.14 62.36±5.96*67.36±5.93*△53.25±5.02（n=10）第3日2.35±0.14*12.06±1.23*42.36±3.58*639±68*62.35±5.62*55.56±5.02*第7日2.51±0.1311.85±1.2545.36±4.21965±8361.05±5.2157.21±5.02 UV［mL/（kg·h）］0.35±0.92 1.10±0.21*1.3±0.32*△0.34±0.80 0.52±0.78*0.65±0.92 Lac（mmol/L）4.10±0.92 2.08±0.66 1.05±0.20*△4.07±0.86 3.91±0.88*3.85±0.76 APACHEⅡ（分）20.03±2.46 16.24±4.02 10.36±2.05*△19.98±3.12 18.56±3.86*17.67±3.34

3　討論

膿毒性休克在中醫(yī)上屬于“脫厥證”的范疇，其病理機(jī)制為正氣耗脫、氣血內(nèi)亂。參附注射液組方中，紅參、附子匡扶正氣、暢達(dá)陽氣，推動氣血在經(jīng)絡(luò)中流暢運(yùn)行，及時回復(fù)陰陽平衡，具有回陽救逆、益氣固脫之功效。參附注射液的有效成分為人參皂苷和烏頭類生物堿。其中烏頭堿具有β-受體激動作用，提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）的水平濃度，抑制cAMP的降解，提高心肌細(xì)胞搏動頻率和幅度，從而增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓這是藥品說明書的話?。?］。目前國內(nèi)ICU主要根據(jù)SSC 2012指南進(jìn)行液體復(fù)蘇，并血管活性藥物來增加心排，保證重要臟器的灌注［5-6］。但有很大一部分患者雖然心排指數(shù)正常，但外周血管阻力降低，體循環(huán)淤血，組織灌注不足，氧供少，一味增加血管活性藥的用量，提高心排，仍不能使氧供增加，組織灌注改善［7-8］。動物研究表明參附注射液能增加心臟搏出量及冠脈灌注，并可逆轉(zhuǎn)心肌纖維化、改善心室重構(gòu)的作用［9］。

本組研究表明，在膿毒性休克治療指南的指導(dǎo)下，常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合參附注射液的中西醫(yī)治療，其療效顯著，各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組。因此，提示在常規(guī)治療下，加用參附注射液可以改善器官的組織灌注，增加心肌收縮力，增加心排血量，提高血管彈性，減輕血管外肺水，提高組織灌注，增加氧供［10］。參附注射液為中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒性休克提供了新的選擇。由于本組研究觀察的樣本少，時間有限，有待大樣本的隨機(jī)雙盲的研究提供更有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］Rivers E.Early goal-direced therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med.2001，345：1368-1377.

［2］傅聲武，龔仕金，吳國偉，等.參附注射液對膿毒癥休克血流動力學(xué)的影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12：682-684.

［3］李建國，杜朝暉，胡波，等.ICU相關(guān)國際指南解讀［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：7-19.

［4］吳德軍.參附注射液應(yīng)用于膿毒性休克治療的臨床效果分析［J］.中國中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（4）：937-939

［5］中華醫(yī)學(xué)會.重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：61.

［6］梁宇，孫立東，趙子瑜，等.大劑量參附注射液治療膿毒性休克的臨床療效分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（2）：109-110.

［7］劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：423-430.

［8］李勤，李秉芝，劉宏.參附注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14：1247-1250.

［9］鄭思道，吳紅金，余少平，等.參附注射液對實驗性心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞凋亡干預(yù)作用的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)雜志，2013，30（11）：697-702.

［10］王文龍.參附注射液治療膿毒性休克的作用機(jī)理分析［J］.新中醫(yī)，2015，47（3）：3-5.

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1004-745X（2015）10-1827-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.048

2015-02-18）

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