相健美++沈靜華++嚴(yán)吉如

【摘要】 目的 探討品管圈在提高腫瘤內(nèi)科護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性的應(yīng)用效果。

方法 成立品管圈小組，確立以提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性為主題，對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響手衛(wèi)生依從性的主要因素，制定相應(yīng)對(duì)策并實(shí)施，對(duì)實(shí)施前后手衛(wèi)生依從性進(jìn)行比較。

結(jié)果 品管圈活動(dòng)前后手衛(wèi)生依從性由19.15%提高至6630%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；參與活動(dòng)成員的責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心等綜合素質(zhì)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

結(jié)論 品管圈能有效提高腫瘤內(nèi)科護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性，值得在臨床上研究和推廣。

【關(guān)鍵詞】 品管圈；腫瘤內(nèi)科；護(hù)理人員；手衛(wèi)生；依從性

中圖分類號(hào)：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.020

品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性質(zhì)相近、相同或互補(bǔ)的人員自發(fā)組織的小圈團(tuán)體。品管圈活動(dòng)是指通過一定的程序，采用科學(xué)的品管手法或各種工具，達(dá)到激發(fā)個(gè)人參與的積極性、群策群力，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)人素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、工作效率效益的提高[1]。醫(yī)院內(nèi)工作人員的手是導(dǎo)致醫(yī)院感染最為重要的媒介[2]。大量流行病學(xué)研究提示：由醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[3]。手衛(wèi)生是解決醫(yī)護(hù)人員手污染，預(yù)防和控制病原菌傳播，降低醫(yī)院感染率的重要手段。衛(wèi)生部于2009年4月1日頒布《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，將手衛(wèi)生作為一項(xiàng)最基本、最簡(jiǎn)單、最有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的措施[4]。腫瘤內(nèi)科的患者自身免疫力下降，在放、化療有效治療腫瘤的同時(shí)，也對(duì)人體多個(gè)器官和系統(tǒng)產(chǎn)生巨大的影響，故發(fā)生醫(yī)院感染的概率顯著升高。有調(diào)查統(tǒng)計(jì)，腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他患者[5]。故提高腫瘤內(nèi)科護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性對(duì)腫瘤患者具有極為重要的意義。針對(duì)護(hù)理人員存在的手衛(wèi)生依從性的問題，我科開展為期5個(gè)月的品管圈活動(dòng)，旨在通過該活動(dòng)提高護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院腫瘤內(nèi)科所有在崗的12名護(hù)理人員為研究對(duì)象，年齡22～50歲；職稱：主管護(hù)師3人，護(hù)師3人，護(hù)士6人；學(xué)歷：本科2人，大專10人；護(hù)齡3～10年7人，11～20年4人，>20年1人。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈，確定主題及制定計(jì)劃

自發(fā)自愿報(bào)名原則組成品管圈，成員共12名，選出圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，秘書1名，圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，提出了6個(gè)圈名，最后用不記名投票的方法選定了“微笑圈”為圈名。選題理由為《幸福散論》中曾說過：“在醫(yī)生的藥箱中，沒有哪一樣藥品比微笑能帶來更迅速和諧的療效?！蹦[瘤內(nèi)科的每一位護(hù)理人員，愿帶著人類最美麗的“微笑”，消除腫瘤患者臉上的冬色。主題的選定：首先由每位圈員提出一個(gè)主題，共收集到12個(gè)主題。圈員結(jié)合目前急需改進(jìn)的問題進(jìn)行不記名投票，選出得票最高的5個(gè)主題，接著圈員再針對(duì)這5個(gè)主題，分別從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈員能力四方面予以評(píng)分，最終“提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性”以最高分被確立為本次活動(dòng)的主題。主題確定以后，制定相應(yīng)活動(dòng)計(jì)劃及時(shí)間表，并對(duì)圈員進(jìn)行工作分配。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查

現(xiàn)場(chǎng)觀察法被譽(yù)為手衛(wèi)生依從性研究的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。為了不打擾觀察對(duì)象，故本次品管圈活動(dòng)采用隱蔽式現(xiàn)場(chǎng)觀察的方法，選擇2名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的本科護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)后，作為此次活動(dòng)的觀察員，對(duì)科室護(hù)理人員手衛(wèi)生行為進(jìn)行觀察，連續(xù)3周，每天在8：30～10：30集中操作時(shí)段隨機(jī)跟蹤觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并在《手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)表》上做好相應(yīng)記錄。觀察內(nèi)容：參考衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》，結(jié)合我科實(shí)際情況，確定五大手衛(wèi)生觀察指征：接觸患者前、接觸患者后、接觸體液（血液、分泌物、排泄物）后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后、進(jìn)行無菌或清潔操作前的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。手衛(wèi)生依從性=（實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)該進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)）×100 %。

1.2.3 要因分析

圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從現(xiàn)狀把握中尋找導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性低的原因，并進(jìn)行詳細(xì)分析歸類，將分析出的17個(gè)原因分別歸類為人員因素、管理因素、設(shè)施因素和環(huán)境因素4個(gè)方面，繪制出特性要因圖（魚骨圖）。通過討論分析，綜合考慮措施的可行性、安全性、效果性等方面，最終確定最主要影響因素為：①水洗太麻煩，耗時(shí)，影響工作；②醫(yī)護(hù)人員意識(shí)薄弱；③洗手指征不清；④洗手無人監(jiān)管；⑤手衛(wèi)生執(zhí)行力度和獎(jiǎng)懲力度不夠；⑥返回洗手池洗手不方便，手消毒液位置不方便拿放；⑦未養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

通過現(xiàn)狀調(diào)查分析，得出現(xiàn)狀值（活動(dòng)前手衛(wèi)生依從性）為19.15%，根據(jù)二八原則將接觸患者前、接觸患者后和接觸患者周圍環(huán)境后作為改善重點(diǎn)。通過對(duì)各圈員的實(shí)際能力評(píng)定測(cè)出全體圈員能力值為85%。因此，根據(jù)公式計(jì)算出目標(biāo)值（活動(dòng)后手衛(wèi)生依從性）為77.5%。

1.2.5 對(duì)策與實(shí)施

①建立與完善監(jiān)管體系：成立質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，圈員輪流擔(dān)任監(jiān)督員，每天不定時(shí)進(jìn)行隨機(jī)檢查，監(jiān)督手衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況，于每月護(hù)理質(zhì)量控制會(huì)議上公布檢查結(jié)果，并將手衛(wèi)生的執(zhí)行情況與年終績(jī)效考核掛鉤，以提高護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度。②制定規(guī)章制度和培訓(xùn)考核計(jì)劃：制定科室的手衛(wèi)生管理制度，用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理，提高護(hù)理人員的手衛(wèi)生意識(shí)，認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生與醫(yī)院感染發(fā)生有直接關(guān)系，充分認(rèn)識(shí)手衛(wèi)生的重要性。向護(hù)理人員發(fā)放手衛(wèi)生的相關(guān)資料（手衛(wèi)生的概念、手衛(wèi)生的重要性、洗手的指征），在每月質(zhì)量控制會(huì)上組織學(xué)習(xí)，并且觀看醫(yī)院感染案例分析的相關(guān)視頻，提高對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握；邀請(qǐng)操作示范員對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行七步洗手法的操作示范和培訓(xùn)。每個(gè)季度會(huì)由質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組對(duì)全科護(hù)理人員的手衛(wèi)生知識(shí)進(jìn)行理論考核和洗手操作考核，將考核結(jié)果與年終績(jī)效考核掛鉤。③評(píng)選手衛(wèi)生模范之星：榜樣的作用在提高手衛(wèi)生依從性中起到關(guān)鍵性作用[7]。綜合每季度的手衛(wèi)生知識(shí)理論考核結(jié)果、洗手操作考核結(jié)果和日常手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)測(cè)結(jié)果，經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督小組評(píng)定后，每季度評(píng)選出“手衛(wèi)生模范之星”并頒發(fā)證書和獎(jiǎng)勵(lì)，以此激勵(lì)和影響科室其他護(hù)理人員積極主動(dòng)執(zhí)行手衛(wèi)生。④改善手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的設(shè)施設(shè)備是保證手衛(wèi)生的重要環(huán)節(jié)，其配備原則是：實(shí)用、方便、有效[8]。有研究顯示改善手衛(wèi)生設(shè)施能顯著提高手衛(wèi)生的依從性[9]。盡量選擇對(duì)手刺激小，有護(hù)膚成分的洗手液及快速手消毒劑；在護(hù)理車、治療推車和移動(dòng)病歷車等觸手可及的設(shè)備上配備快速手消毒液；在水槽的水龍頭邊增設(shè)干手抽紙盒與一次性擦手紙巾。⑤加大宣傳力度：在科室宣傳欄、洗手池旁等位置懸掛六步洗手法流程圖、快速手消毒劑的使用方法和手衛(wèi)生相關(guān)的宣傳畫，提醒護(hù)理人員手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是防止傳染病傳播的最重要措施。在治療車、醫(yī)囑查對(duì)臺(tái)、治療室等工作點(diǎn)，增加醒目洗手提示的卡通宣傳單。endprint

1.2.6 鞏固措施及標(biāo)準(zhǔn)化

為使對(duì)策效果能長(zhǎng)期穩(wěn)定的維持，對(duì)程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈活動(dòng)中非常重要的步驟。我科在對(duì)措施的實(shí)施效果進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)后，對(duì)有效的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，制定出腫瘤內(nèi)科提高手衛(wèi)生依從性的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

1.2.7 效果評(píng)價(jià)

①有形評(píng)價(jià)：參照《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》和《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比品管圈活動(dòng)前后手衛(wèi)生依從性的高低。②無形評(píng)價(jià)：實(shí)施品管圈前后，12名圈員通過自制評(píng)分表，從責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、幸福感、解決問題能力等7個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，對(duì)比每位參與人員在活動(dòng)前后各方面能力的改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件包，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)定性資料進(jìn)行分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)定量資料進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究通過對(duì)12名護(hù)理人員的手衛(wèi)生行為進(jìn)行觀察，對(duì)護(hù)理人員接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔或無菌操作前和接觸體液后進(jìn)行觀察，合計(jì)50小時(shí)?；顒?dòng)前觀察需要進(jìn)行手衛(wèi)生的醫(yī)療護(hù)理操作1316人次，實(shí)際手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)為252人次，手衛(wèi)生依從性為19.15%，經(jīng)品管圈活動(dòng)后，觀察1362人次，手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)為901人次，手衛(wèi)生依從性為66.15%。品管圈活動(dòng)前后，護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.01）。目標(biāo)達(dá)成率為81%[目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%]。

通過本次活動(dòng)，12名參與人員的責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、解決問題能力各項(xiàng)自評(píng)分均有不同程度的提高（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 有助于提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染尤其是預(yù)防經(jīng)接觸傳播疾病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，由于醫(yī)護(hù)人員手傳播病原菌而造成的醫(yī)院感染占30.0%[3]，臨床醫(yī)護(hù)人員雖然能認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，但是實(shí)際上手衛(wèi)生依從性卻不高，低于發(fā)達(dá)國(guó)家的觀察結(jié)果（67%）[10]。通過加強(qiáng)手衛(wèi)生執(zhí)行率可降低40.0%的醫(yī)院感染[11]。腫瘤內(nèi)科由于患者的特殊性，在臨床護(hù)理操作中手衛(wèi)生的有效落實(shí)是一項(xiàng)不容忽視的工作。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)觀察，在品管圈活動(dòng)前，我科在接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔或無菌操作前、接觸體液后的手衛(wèi)生依從性分別為9.50%、17.41%、14.59%、1394%、89.47%，手衛(wèi)生依從性合計(jì)為19.15%。接觸患者前、接觸體液后的手衛(wèi)生依從性和國(guó)內(nèi)報(bào)道的結(jié)果基本一致[6，12]。通過品管圈活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)了每一位圈員的主動(dòng)性與積極性，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、魚骨圖、柏拉圖等多種品管方法來制定計(jì)劃、收集資料、分析原因、尋找對(duì)策，通過多種措施綜合干預(yù)，五大洗手指征的手衛(wèi)生依從性也均有顯著提高，接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔或無菌操作前、接觸體液后手衛(wèi)生依從性分別提高至63.16%、44.47%、63.35%、92.20%、98.5%，手衛(wèi)生依從性合計(jì)為66.15%，最終基本目標(biāo)達(dá)成率達(dá)81%。

3.2 有助于提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

品管圈是以全員參與為基礎(chǔ)、以質(zhì)量為中心，通過科學(xué)的管理模式對(duì)工作中存在的問題制定改進(jìn)措施，以達(dá)到預(yù)期效果而實(shí)施的管理活動(dòng)[1]，是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效的手段[13]。我科借此次品管圈活動(dòng)為契機(jī)，激發(fā)了科室護(hù)理人員主動(dòng)參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識(shí)，轉(zhuǎn)變了以往被動(dòng)管理的工作理念，極大增強(qiáng)了工作的責(zé)任心，培養(yǎng)了在臨床護(hù)理工作中能夠運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問題、分析問題、解決問題的能力，在提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性的同時(shí)降低了醫(yī)院感染的發(fā)生，使全體參與人員的自身價(jià)值得到充分實(shí)現(xiàn)。通過活動(dòng)能力評(píng)分可以發(fā)現(xiàn)所有參與品管圈活動(dòng)的護(hù)理人員綜合素質(zhì)均得到明顯提升。

3.3 反思與總結(jié)

此次品管圈活動(dòng)雖然取得比較顯著的成效，但是仍然存在許多不足之處：①品管圈在本院的開展尚為初始階段，在我科室也是初次嘗試，所以活動(dòng)初期對(duì)活動(dòng)意義沒有明確的認(rèn)識(shí)，存在一定的顧慮，參與積極性不高；②在品管圈活動(dòng)開展過程中，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，部分計(jì)劃執(zhí)行有不到位的情況；③由于手衛(wèi)生依從性采用現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，需要占用一定的時(shí)間和人力資源，所以在品管圈活動(dòng)后沒有再進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性，觀察效果是否能持續(xù)改善尚不確定；④未能與醫(yī)院感染管理科共同合作實(shí)施，監(jiān)測(cè)品管圈活動(dòng)前后，隨著手衛(wèi)生依從性的提高，科室的院感率是否有所下降；⑤“接觸患者后”的手衛(wèi)生依從性提高幅度小，應(yīng)進(jìn)一步分析原因。

品管圈是護(hù)理質(zhì)量管理的重要工具之一，作為提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段。我科通過此次品管圈活動(dòng)，提高了科室護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性，為減少和控制醫(yī)院感染發(fā)揮有效作用；同時(shí)還提高參與人員的綜合素質(zhì)。因此將品管圈活動(dòng)應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，值得研究及推廣使用。

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（收稿日期：2015-07-17 修回日期：2015-09-29）

（編輯：潘明志）endprint