黃雷 劉愛民 戴宇文 傅海東 王晶晶 毛建華

·論著·

兒童過敏性紫癜760例臨床分析

黃雷 劉愛民 戴宇文 傅海東 王晶晶 毛建華

目的 探討兒童過敏性紫癜的臨床特點(diǎn)。方法 收集住院過敏性紫癜患兒760例，分析發(fā)病年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、伴紫癜性腎炎的臨床和病理特點(diǎn)。結(jié)果 發(fā)病年齡以學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童為主，冬、春季節(jié)為多。伴消化道癥狀265例，占34.87%；伴關(guān)節(jié)癥狀298例，占39.21%；伴腎臟損害223例，占29.34%。紫癜性腎炎以血尿和蛋白尿、腎炎綜合征為主，病理類型主要為Ⅱ～Ⅲ級，共91例，占腎活檢資料總數(shù)的91.91%。紫癜分布特點(diǎn)與并發(fā)癥相關(guān)。結(jié)論 過敏性紫癜有年齡、季節(jié)等特點(diǎn)。四肢紫癜者易出現(xiàn)消化道出血和關(guān)節(jié)癥狀，單純下肢紫癜并發(fā)腎炎比四肢紫癜的要多。該病一般病情較輕，預(yù)后良好。

紫癜，過敏性；臨床路徑；兒童

過敏性紫癜是以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病，可累及多個器官。臨床表現(xiàn)為出血性皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和消化道出血、腎臟損害等，是兒童多發(fā)常見病之一。近十余年來，我科每年收治的患兒逐年增多，現(xiàn)將2012年1-12月收住院的760例過敏性紫癜患兒臨床資料進(jìn)行匯總，分析如下。

對象與方法

一、一般資料

760例過敏性紫癜患兒診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)［1］，表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜并排除相關(guān)疾病。其中男387例，女373例。發(fā)病年齡0.8～16.2歲。其中<3歲14例，占 1.84%；3～7歲 317例，占 41.71%；8～14歲 420例，占 55.26%；15～16歲 9例，占1.18%。3～14歲為發(fā)病高峰年齡，占96.97%。發(fā)病季節(jié)以秋、冬季為主，夏天較少，10月至來年1月的4個月為發(fā)病高峰，共342例，占45.00%。發(fā)病最多為11月，共100例，最少為7月，發(fā)病28例。見圖 1，2。

二、臨床表現(xiàn)

1.皮膚紫癜：760例中749例（98.55%）有皮膚紫癜，其中635例以紫癜為首發(fā)癥狀，占83.55%；114例于消化道癥狀或關(guān)節(jié)癥狀后1～2周出現(xiàn)皮膚紫癜，占15.00%；有11例患兒始終無皮膚紫癜出現(xiàn)，因消化道癥狀通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型的黏膜紫癜樣改變而得以確診。皮疹呈出血性斑丘疹和（或）皮下瘀斑、瘀點(diǎn)；表現(xiàn)為皮膚紫癜的患兒以單純下肢紫癜462例，占60.79%；同時累及上肢呈四肢紫癜287例，占37.76%?；純褐?8例有明確的既往過敏性紫癜的發(fā)病史，屬于反復(fù)發(fā)病的病例，占3.68%；其中間隔6個月發(fā)作4例，間隔1年12例，間隔1.5年8例，間隔 ≥ 2年4例。

圖1 2002—2012年收治的過敏性紫癜患兒例次

圖2 2012年各月過敏性紫癜患病數(shù)

2.消化道癥狀：265例（34.87%）患兒伴有程度不同的腹痛和嘔吐，其中152例（20.00%）患兒伴有消化道出血，表現(xiàn)為大便潛血陽性或黑便，少數(shù)為嘔血。

3.關(guān)節(jié)腫痛：伴有關(guān)節(jié)腫痛患兒298例，占39.21%，以累及下肢為多，32例伴有上肢關(guān)節(jié)癥狀。

4.腎臟病變：腎臟損害表現(xiàn)均發(fā)生于發(fā)病6個月內(nèi)，有223例患兒受累，占29.34%。臨床類型：僅血尿34例，占 15.25%；僅蛋白尿29例，占13.00%；血尿合并蛋白尿119例，占53.36%；腎炎綜合征35例，占15.70%；腎病綜合征6例，占2.69%；未見表現(xiàn)為急性腎炎者。99例患兒實(shí)施B超定位下經(jīng)皮腎穿刺活檢，1例患兒行重復(fù)腎活檢。組織標(biāo)本分別作光鏡、免疫熒光、透射電鏡檢查。

5.其他癥狀：伴急性胰腺炎7例、肝功能損害4例，腮腺炎1例，附睪炎1例、睪丸附件扭轉(zhuǎn)1例、心臟傳導(dǎo)阻滯1例、腸梗阻1例、神經(jīng)血管性水腫7例。有皮膚紫癜的749例患兒中，僅局限于下肢紫癜462例，其中伴消化道出血50例，占10.82%；而出現(xiàn)四肢紫癜的287例患兒伴消化道出血91例，占31.71%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.53，P<0.01）。皮膚紫癜僅局限于下肢462例患兒中，伴關(guān)節(jié)病變155例，占33.55%；出現(xiàn)四肢紫癜287例患兒中伴關(guān)節(jié)病變143例，占49.83%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.58，P<0.01）。皮膚紫癜僅局限于下肢的462例患兒中，伴腎臟病變162例，占35.06%；出現(xiàn)四肢紫癜287例患兒中伴腎臟病變61例，占21.25%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.14，P<0.01）。

實(shí)驗(yàn)室檢查

760例患兒入院后均行血尿糞常規(guī)、生化系列、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗核抗體、凝血系列等檢查。70病例行抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體以及腎臟組織病理檢查。結(jié)果提示腎功能均為正常，肝功能異常4例，對癥治療后均恢復(fù)。血清IgA升高435例，占57.24%。其中伴有腎臟病變的223例患兒中IgA升高134例，占60.09%；無腎臟病變的537例中IgA升高301例，占56.05%。兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)體C3有2例呈一過性下降。抗核抗體和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均陰性。99例腎穿刺組織病理結(jié)果按國際兒童腎臟病組織和中華醫(yī)學(xué)會兒腎學(xué)組制定的分類法［2］，Ⅰ級 5 例，Ⅱa級 14 例，Ⅱb 級 33 例，Ⅲa級11例，Ⅲb級31例，Ⅳb級1例，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生4例。1例Ⅳb級患兒腎活檢顯示69%新月體形成，經(jīng)大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療4個月后復(fù)檢呈硬化性腎炎。

治 療

一、一般治療

包括臥床休息，有胃腸道損害時注意控制飲食，以免加重胃腸道癥狀［1］。防治感染，尤其是呼吸道感染；常規(guī)使用抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、雙嘧達(dá)莫片等。抗過敏治療用至皮膚紫癜消退后2～4周漸停，療程在抗過敏藥物結(jié)束后，繼用3～6個月。

二、760例患兒疾病初期合用免疫抑制劑

常用以黃芪為主的中成藥、施保利通片、白葡奈氏菌片等。伴有關(guān)節(jié)癥狀和消化道癥狀患兒常規(guī)使用潑尼松1～2 mg·kg-1·d-1，癥狀消退后減量，共用2～4周。呈現(xiàn)廣泛紫癜伴消化道出血給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，劑量為 15～30 mg·kg-1·d-1，每周3天為1個療程，酌情用1～3個療程；以后開始減量口服糖皮質(zhì)激素2～4周。對紫癜反復(fù)>1個月時，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，加用長春新堿針靜脈注射，每次0.025 mg/kg，每周1次，一般用2～4次。共有29例患兒使用，除3例無明顯療效外，其他患兒的皮膚紫癜及時消退并病情穩(wěn)定，近期療效非常明顯。由于未進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，其有效性尚待進(jìn)一步研究。3例消化道出血患兒以人血丙種球蛋白靜脈滴注。伴有紫癜性腎炎的患兒按全國兒腎學(xué)組推薦的治療原則［2］實(shí)施治療。26例臨床表現(xiàn)為單純性血尿合并病理類型為Ⅱb級以下患兒予雙嘧達(dá)莫、中成藥等為主調(diào)理。5例臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿、腎炎綜合征合并病理類型為Ⅲb級或Ⅲb級以下的患兒用白芍總苷膠囊口服治療，每次1～2粒，每日2次，療程3～6個月。9例口服常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療，療程6個月。6例口服來氟米特治療，劑量為1 mg·kg-1·d-1，飯后 1 次頓服，3 d 后減為 2/5 量維持，療程6～12個月。37例口服嗎替麥考酚酯治療，劑量為 20～30 mg·kg-1·d-1，分 2 次口服，療程 6～12個月。由于未進(jìn)行隨機(jī)分組對照治療研究，無法進(jìn)行療效比較，但有3例患兒在口服嗎替麥考酚酯后未緩解，改用來氟米特后緩解，值得研究。16例臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、病理類型Ⅲb級以上類型，以大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療。環(huán)磷酰胺劑量為 8～12 mg·kg-1·d-1，連用 2 d 為 1 個療程，間隔2～4周重復(fù)，總量 ≤150 mg/kg。

三、隨訪

760例患兒平均每月隨訪1次，經(jīng)6個月至1年隨訪，患兒紫癜消退并臨床癥狀在發(fā)病1個月內(nèi)緩解496例，占65.26%；1～3月緩解232例，占30.53%；仍有32例（4.21%）患兒反復(fù)發(fā)作達(dá)3個月以上。除腎臟病變以外的其他并發(fā)癥均隨紫癜消退而緩解、痊愈，無1例留下后遺損害。伴腎臟病變的轉(zhuǎn)歸按Counahan分期為：A正常；B輕微尿異常；C活動性腎臟??；D腎功能不全。結(jié)果顯示，A級62例，B級33例，C級4例。呈現(xiàn)C級患兒的臨床均為腎炎或腎病，病理均為Ⅲb級或以上類型。內(nèi)皮增生4例均為A或B級。尚無1例進(jìn)入慢性腎功能不全階段。

討 論

兒童過敏性紫癜發(fā)病似有逐年增多的趨勢。如本科室2002年收治患兒288例次［3］，之后每年以10%～20%的比例上升，至2010年后，每年收治的病例達(dá)800例次左右，2012年收治812例次（760例，圖2）。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但相關(guān)因素主要有過敏性體質(zhì)、呼吸道感染等，且本病存在明顯的季節(jié)性發(fā)病現(xiàn)象，秋冬季節(jié)顯著多于夏季。本研究中28例（3.68%）患兒緩解后間隔半年再次復(fù)發(fā)，應(yīng)引起重視。單純皮疹通常不需要治療干預(yù)［1］，我們常規(guī)使用抗敏治療，認(rèn)為能減輕癥狀，縮短疾病過程。關(guān)于長期使用免疫調(diào)節(jié)劑，減少感染的作用是明顯的，能否通過減少感染而達(dá)到減少紫癜復(fù)發(fā)的目的，我們一直在觀察中。當(dāng)然，上述治療的有效性需要通過隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

我們試圖從皮膚紫癜的分布現(xiàn)象來觀察與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示，以四肢紫癜發(fā)病的患兒出現(xiàn)消化道并發(fā)癥和關(guān)節(jié)癥狀比單以下肢紫癜發(fā)病的患兒要多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于皮膚紫癜與腎臟損害的關(guān)系，楚瑞琦等［4］研究提示，在一定程度的皮膚紫癜時，腎損害與紫癜程度呈正比。我們觀察到，以下肢紫癜發(fā)病數(shù)比四肢紫癜的患兒多，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這只是本資料的一種臨床現(xiàn)象，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

由于紫癜腎炎的病理改變與原發(fā)性IgA腎病的病理改變相似，均以系膜或以系膜增生伴系膜區(qū)IgA沉著為主要表現(xiàn)，我們觀察了患兒血免疫球蛋白（IgA）水平與腎病變的關(guān)系，結(jié)果顯示，無論有無腎臟損害的臨床表現(xiàn)，血IgA水平均有半數(shù)以上的病例升高，比例非常接近，不存在差異。張琴等［5］研究發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜患兒血清IgAl含量明顯增高，提示IgAl參與過敏性紫癜發(fā)病過程。我們未進(jìn)一步分析IgA的亞型，其與紫癜性腎炎的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

影響過敏性紫癜的預(yù)后主要是腎臟病變的程度，本組資料提示，合并腎臟病變223例，占29.34%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］，臨床表現(xiàn)的類型以血尿、血尿和蛋白尿、腎炎綜合征為主。表現(xiàn)為腎病綜合征的只有6例，占2.69%，與文獻(xiàn)報(bào)道差距大［6-8］，考慮與發(fā)病時間有關(guān)。我們對臨床上伴有蛋白尿的患兒均在發(fā)病3個月內(nèi)實(shí)施了經(jīng)皮腎穿刺活檢，并于術(shù)后進(jìn)行了治療干預(yù)，不排除少數(shù)病例會繼續(xù)發(fā)展演變?yōu)槟I病綜合征的可能。另外，患兒的病理類型總的顯示相對較輕，多在Ⅲb級以下，僅1例為Ⅳb級，可以認(rèn)為是本地區(qū)的發(fā)病特點(diǎn)。所有患兒經(jīng)積極治療后隨訪，大部分患兒逐漸獲得緩解，有4例仍處在活動性腎臟病狀態(tài)，需進(jìn)一步治療和隨訪。表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎炎也不少見，對治療反應(yīng)尚滿意，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。

關(guān)于過敏性紫癜患兒的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用問題，糖皮質(zhì)激素適用于胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫等，無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素對皮疹的消退及復(fù)發(fā)有效［1］，因此，我們應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時間較短。而對于皮疹反復(fù)發(fā)作時間超過1個月者，應(yīng)用長春新堿治療，取得了明顯的療效，近期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組.兒童過敏性紫癜循證診治建議［J］.中華兒科雜志,2013,51（7）:502-507.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南（二）:紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）［J］.中華兒科雜志,2009,47（12）:911-913.

［3］王亞萍,沈輝君,劉愛民.兒童過敏性紫癜288例臨床分析［J］.中華皮膚科雜志,2005,38（7）:453-454.

［4］楚瑞琦,王詠梅,石寧,等.過敏性紫癜腎損害與皮膚紫癜關(guān)系的研究［J］.中華皮膚科雜志,2009,42（2）:141.

［5］張琴,鹿玲,林達(dá).兒童過敏性紫癜血清IgA1和皮膚小血管IgA1 的沉積及意義［J］.中華皮膚科雜志,2008,41（1）:55-56.

［6］方湘玲,易著文,黨西強(qiáng),等.兒童過敏性紫癜236例臨床分析［J］.臨床兒科雜志,2006,24（1）:46-49.

［7］Wakaki H,Ishikura K,Hataya H,et al.Henoch-Sch觟nlein purpura nephritis with nephrotic state in children:predictors of poor outcomes［J］.Pediatr Nephrol,2011,26（6）:921-925.

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Clinical analysis of childhood anaphylactoid purpura:report of 760 cases

Huang Lei,Liu Aimin,Dai Yuwei,Fu Haidong,Wang Jingjing,Mao Jianhua.Department of Nephrology,Children′s Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Liu Aimin,Email:lamhz@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics of childhood anaphylactoid purpura.Methods Seven hundred and sixty children with anaphylactoid purpura were included in this retrospective study.The clinicopathological features of childhood anaphylactoid purpura were analyzed,including age at onset,gender,season at onset,clinical and pathological manifestations,and complications such as purpura nephritis.Results Childhood anaphylactoid purpura commonly affected preschool and school-age children,and usually occurred in winter or spring.Of these patients,265（34.87%）had gastrointestinal symptoms,298（39.21%）had joint involvement,and 223 （29.34%）had renal impairment.Purpura nephritis mainly manifested as haematuria,proteinuria and nephritic syndrome,and was diagnosed in 91.91% （91）of the patients receiving renal biopsy.The pathological grade of purpura nephritis varied fromⅡtoⅢin these patients.The distribution pattern of purpura was associated with complications.Conclusions Anaphylactoid purpura has age and season predilection.Purpura in both lower and upper extremities is likely to be complicated by gastrointestinal haemorrhage and joint involvement,and lower extremity purpura is more frequently to be complicated by nephritis than purpura in both lower and upper extremities.In general,childhood anaphylactoid purpura is a mild condition with a good prognosis.

Purpura,Schoenlein-Henoch;Critical pathways;Child

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.005

310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科

劉愛民，Email：lamhz@163.com

2014-06-25）

（本文編輯：吳曉初）