權(quán)哲 李瑩 化范例 梅莉紅 王紅楓 曾義斌 干慧慧 方芳

累及皮膚的套細(xì)胞淋巴瘤一例

權(quán)哲 李瑩 化范例 梅莉紅 王紅楓 曾義斌 干慧慧 方芳

患者女，51歲，確診套細(xì)胞淋巴瘤20個月，四肢紅色結(jié)節(jié)10 d。體檢：左頸部及頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。左上肢皮損組織病理示真皮及皮下組織見彌漫小淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化示CD5、bcl-2、CD43、CD20、CyclinD1、λ 均陽性，Ki-67 陽性率 >70%，CD3、C10、bcl-6、CD23、CD21、κ 均陰性。熒光原位雜交檢測示t（11：14）CCND1/IGH融合基因陰性。診斷：累及皮膚的套細(xì)胞淋巴瘤。治療：給予環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松方案治療，病情控制，隨訪中。

淋巴瘤，套細(xì)胞；皮膚疾?。簧僖姴?/p>

體檢：血壓 120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.8℃，心率80次，呼吸18次。神志清楚，營養(yǎng)中等。左側(cè)頸部及頜下區(qū)可捫及腫大淋巴結(jié)，邊界清楚，質(zhì)中，活動度可，壓痛不明顯。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面無膿點。心肺腹體檢無明顯異常。皮膚科檢查：左上肢、右下肢見散在紅色1 cm×1 cm皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)中，皮溫不高，活動度一般，與周圍組織無粘連，表面皮膚無破潰，無壓痛（圖1，2）。

實驗室檢查：白細(xì)胞2.42×109/L，血紅蛋白109 g/L，紅細(xì)胞4.09×1012/L，血小板123×109/L；球蛋白25 g/L，腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。淺表淋巴結(jié)B超示雙側(cè)頸部及頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大。耳鼻咽喉鏡檢查示會咽部右側(cè)舌面見囊性腫物，舌根部淋巴“濾泡”增生。左上肢皮損組織病理：真皮及皮下組織見小淋巴細(xì)胞浸潤（圖4～6）。免疫組化示CD5、bcl-2、CD43、CD20、cyclinD1、λ 均陽性，Ki-67陽性率 >70%（圖 7～9），CD3、C10、bcl-6、CD23、CD21、κ 均陰性。熒光原位雜交檢測示t（11：14）CCND1/IGH融合基因陰性。

圖1 患者左上肢紅色結(jié)節(jié)

圖2 右下肢紅色結(jié)節(jié)

圖3 化療后右下肢結(jié)節(jié)消退

圖4 左上肢結(jié)節(jié)組織病理：皮膚套細(xì)胞淋巴瘤真皮浸潤（HE×40）

圖5 真皮及皮下大量異形小淋巴細(xì)胞浸潤（HE×100）

圖6 異形淋巴細(xì)胞，可見不典型核分裂象（HE×400）

圖8 免疫組化CD20（×100）

圖9 免疫組化CyclinD1（×100）

二、診斷與治療

診斷：累及皮膚和中樞的套細(xì)胞淋巴瘤（Ⅳ期B組）。治療：給予CHOP方案加甲氨喋呤500 mg化療，化療后5 d病情得到控制，右下肢紅色結(jié)節(jié)明顯消退（圖3），咽痛好轉(zhuǎn)，雙側(cè)扁桃體腫大較前明顯縮小，化療結(jié)束后出院，現(xiàn)隨訪中。

三、討論

套細(xì)胞淋巴瘤是一種具有獨特生物學(xué)特性的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，年發(fā)病率為0.4/10萬，常見于老年人［1］，男性多于女性2～3：1，30%患者伴隨全身癥狀，幾乎70%患者在診斷時已是Ⅲ期或Ⅳ期病變，最常見的表現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大（75%），結(jié)外器官可被累及，如脾臟（45%～60%）、骨髓（>60%）、胃腸道（15%～25%）、肝臟（30%）、咽淋巴環(huán)和外周血（13%～77%）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占套細(xì)胞淋巴瘤病例的4%～26%，皮膚受累僅占套細(xì)胞淋巴瘤病例的2%～6%，其他少見部位包括肺、乳房、唾液腺、軟組織、眼眶等部位。

套細(xì)胞淋巴瘤起源于濾泡套內(nèi)層中原態(tài)CD5+、CD23-周圍B細(xì)胞。光鏡下主要形態(tài)特點是淋巴結(jié)完全破壞，形態(tài)單一的中小B細(xì)胞呈套區(qū)、結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長。典型套細(xì)胞淋巴瘤的淋巴細(xì)胞為非典型性小淋巴細(xì)胞，核型不規(guī)則呈小核裂細(xì)胞樣。除典型形態(tài)外，套細(xì)胞淋巴瘤還有母細(xì)胞變型、小細(xì)胞變型、單核細(xì)胞樣變型和多形性母細(xì)胞變型。典型的免疫組化特征是 CD5+，CD19+，CD20+，CD22+，CD79a+，F(xiàn)MC7+，CD10-，CD23-，CD43+，bcl-6-，bcl-2+。也有報道一些少見的變異型，如 CD5-，CD23+，bcl-6+，CD10+。在 70% ～ 80%套細(xì)胞淋巴瘤可檢測到t（11;14）（q13;q32）染色體易位。過度表達(dá)CyclinD1是套細(xì)胞淋巴瘤常見和高度特異的現(xiàn)象。最近研究發(fā)現(xiàn)，少部分套細(xì)胞淋巴瘤缺乏t（11;14）（q13;32）改變，且CyclinD1陰性［2］。如何鑒別CyclinD1陰性套細(xì)胞淋巴瘤成為病理學(xué)研究的難點。Ek等［3］發(fā)現(xiàn)SOX11（一種神經(jīng)元轉(zhuǎn)錄因子）在所有套細(xì)胞淋巴瘤患者中均表達(dá)升高，包括CyclinD1陰性套細(xì)胞淋巴瘤，而正常淋巴細(xì)胞和其他大部分淋巴瘤SOX11均為陰性，因此SOX11有可能作為套細(xì)胞淋巴瘤的特異性標(biāo)志物。

套細(xì)胞淋巴瘤對誘導(dǎo)化療敏感，但多在短時間內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，中位存活時間僅3～4年，5年生存率約25%。目前常用的一線治療方案仍為CHOP方案。利妥昔單抗聯(lián)合化療可提高近期療效，缺乏對長期生存的臨床數(shù)據(jù)。蛋白激酶mTOR抑制劑、蛋白酶體抑制劑等新藥仍需更多的臨床數(shù)據(jù)來驗證其療效和安全性。異基因造血干細(xì)胞移植是目前有較大可能治愈套細(xì)胞淋巴瘤的方法，但移植相關(guān)死亡率較高［4］。

套細(xì)胞淋巴瘤累及皮膚者文獻(xiàn)報道20余例，男女比例為 16 ∶5，皮疹可累及軀干、面部、上肢、股部和下肢［5-6］。皮疹表現(xiàn)為皮膚紅色或紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊，可以皮膚為首發(fā)表現(xiàn)就診［7］，亦可在套細(xì)胞淋巴瘤確診后出現(xiàn)，自覺癥狀不明顯，對臨床表現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)或斑塊的皮疹，應(yīng)考慮血液系統(tǒng)腫瘤的可能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。本例患者臨床癥狀、實驗室檢查及皮損組織病理特點均符合典型的套細(xì)胞淋巴瘤診斷，但t（11：14）CCND1/IGH融合基因陰性。病程中依次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及和皮膚累及，經(jīng)過甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射和CHOP化療后，癥狀得到迅速控制，皮疹消退，近期效果明顯。

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Mantle cell lymphoma with skin involvement:a case report

Quan Zhe*,Li Ying,Hua Fanli,Mei Lihong,Wang Hongfeng,Zeng Yibin,Gan Huihui,Fang Fang.*Department of Dermatology,Jinshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201508,China

s:Fang Fang,Email:fht291@sina.com;Li Ying,Email:yoyo5519@126.com

A 51-year-old female patient,who had been diagnosed with mantle cell lymphoma for 20 months,was admitted to the hospital for erythematous nodules on extremities for 10 days.Physical examination showed left cervical and submaxillary lymphadenectasis as well as bilateral enlarged palatine tonsils（gradeⅡ）.Histopathological examination of skin lesions on the left upper limb revealed diffuse infiltration of small lymphocytes in dermis and subcutaneous tissue.Immunohistochemical examination showed positive staining for CD5,Bcl-2,CD43,CD20,CyclinD1,λ chain and Ki-67 （>70%）,but negative staining for CD3,C10,Bcl-6,CD23,CD21 and κ chain.Fluorescencein situhybridization（FISH）showed the absence of the t（11:14）/CCND1-IGH fusion gene.The patient was diagnosed as mantle cell lymphoma with skin involvement.After treatment with cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine and prednisone,the condition was controlled and follow up was underway.

Lymphoma,mantle-cell;Skin diseases;Rare diseases

套細(xì)胞淋巴瘤（mantel cell lymphoma）是B細(xì)胞淋巴瘤的一類少見類型，占非霍奇金淋巴瘤的3% ～10%［1］，臨床病理特征獨特且預(yù)后不良。皮膚受累僅占套細(xì)胞淋巴瘤病例的2%～6%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占全部病例的4%～26%。我們診治1例皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的套細(xì)胞淋巴瘤。

一、病歷資料

患者女，51歲。確診套細(xì)胞淋巴瘤20個月，四肢紅色結(jié)節(jié)10 d。2012年5月因雙腹股溝淋巴結(jié)腫大到我院就診，行淋巴結(jié)活檢病理及免疫組化確診套細(xì)胞淋巴瘤。骨髓活檢示淋巴瘤骨髓累及。2012年7～12月期間行6次VDP（長春新堿+柔紅霉素+潑尼松）方案［長春地辛4 mg+柔紅霉素50 mg（第 1～2天）+ 潑尼松50 mg（第 1～7天）］化療，病情穩(wěn)定出院。2013年2月患者出現(xiàn)發(fā)熱、雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，復(fù)查骨髓細(xì)胞分類片示白血病性淋巴瘤復(fù)發(fā)（9.5%幼淋巴樣細(xì)胞）。上腹部CT平掃增強(qiáng)示腹腔內(nèi)、肝門部多發(fā)淋巴結(jié)明顯腫大及脾臟增大，考慮本病復(fù)發(fā)。2013年2～9月行8次CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案［第1天長春地辛4 mg+環(huán)磷酰胺0.6 g+法碼新70 mg（第1～7天）潑尼松60 mg］化療。2013年4月，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，頭顱CT提示右側(cè)額葉可疑稍高密度影，腦脊液生化及涂片結(jié)果提示腦脊液中可見淋巴瘤細(xì)胞，考慮本病復(fù)發(fā)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，予以甘露醇降壓、托拉噻米利尿、阿糖胞苷50 mg+地塞米松5 mg+甲氨蝶呤10 mg鞘內(nèi)注射后，患者頭痛嘔吐癥狀明顯緩解。10 d前，患者出現(xiàn)咽痛及四肢紅色結(jié)節(jié)，為接受進(jìn)一步診治收入院。近1個月來體重減輕約3 kg。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.017

201508上海，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院皮膚科（權(quán)哲、梅莉紅、王紅楓、曾義斌、干慧慧、方芳）；血液科（李瑩、化范例）

方芳，Email：fht291@sina.com；李瑩，Email：yoyo5519@126.com

2014-02-27）

（本文編輯：吳曉初）