肖學(xué)敏 曹玉萍 徐浩翔 李誠讓 張曉峰 賈葦雪 王寶璽

·臨床經(jīng)驗·

阿維A治療不全型毛囊閉鎖四聯(lián)征一例

肖學(xué)敏 曹玉萍 徐浩翔 李誠讓 張曉峰 賈葦雪 王寶璽

患者男，19歲，以雙腋窩、腹股溝、肛周皮疹1年余，加重3個月伴疼痛來我院就診?；颊?年余前無明顯誘因肛周出現(xiàn)散在丘疹、硬結(jié)，皮疹逐漸擴(kuò)展至腹股溝及雙腋窩，自覺輕度疼痛。近3個月皮疹加重，雙腋窩出現(xiàn)散在膿腫、竇道，部分破潰，自覺明顯疼痛，遂于2013年3月16日來我院就診，診斷為聚合性痤瘡，門診予異維A酸膠囊10 mg每日2次、羅紅霉素膠囊150mg每日2次口服，2個月后雙腋窩、腹股溝、肛周皮疹無明顯好轉(zhuǎn)。既往面部、軀干有尋常痤瘡病史5年，此次在我院門診治療后，面部及軀干的尋常痤瘡皮損改善，余無特殊。否認(rèn)吸煙酗酒等不良嗜好；父母非近親結(jié)婚，其父親背部有類似皮損。體檢：體重74 kg，體質(zhì)指數(shù)25.0，各系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙側(cè)腋窩、腹股溝、肛周可見泛發(fā)非融合性炎性丘疹、皮下硬結(jié)，雙腋窩可見多處膿腫、竇道，膿腫部分破潰糜爛，有壓痛（圖1）。面部、軀干可見散在粟粒至綠豆大毛囊性丘疹、膿皰，背部見散在粟粒大萎縮性瘢痕。骶尾部可見一竇道，有膿性液體溢出。實驗室檢查：白細(xì)胞11.53×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，高敏感C反應(yīng)蛋白24 mg/L（參考值0～10 mg/L），尿、糞常規(guī)未見異常。肝腎功能、血脂等生化指標(biāo)正常。肛周結(jié)節(jié)組織病理檢查：表皮增生肥厚，一側(cè)表皮缺失，可見大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，其下可見膠原纖維和血管顯著增生（圖2）。肛周直腸彩超探查：藏毛竇，肛瘺。骶尾部MR平掃：肛周及骶骨尾部軟組織膿腫并復(fù)雜性肛瘺形成。

診斷：不全型毛囊閉鎖四聯(lián)征（反常性痤瘡合并藏毛竇，Hurley 分級［1］Ⅱ級，中等嚴(yán)重病例）、肛瘺。

治療：阿維A膠囊10 mg每日2次，餐中口服，外用氯霉素洗劑、夫西地酸乳膏。1個月后復(fù)診，患者腋窩、腹股溝、肛周炎性丘疹、皮下硬結(jié)消退50%，破潰糜爛面基本愈合。2個月后復(fù)診，患者硬結(jié)、膿腫消退，雙腋窩竇道愈合50%，破潰糜爛面愈合。4個月后患者復(fù)診，腋窩、腹股溝、肛周炎性丘疹基本消退，雙腋窩竇道愈合70%，骶尾部流膿性竇道基本愈合。囑患者將阿維A減至10 mg每日1次口服。此后隨訪，患者病情持續(xù)改善，阿維A逐漸減少至10 mg每周1次口服。治療10個月后患者因故自行停藥。停藥3個月后復(fù)診，雙側(cè)腋窩、腹股溝、肛周、骶尾部皮下硬結(jié)、膿腫及竇道完全愈合，僅留有少數(shù)萎縮性瘢痕，肛周見少許散在粟粒至綠豆大炎性丘疹，無明顯自覺癥狀。患者病情完全緩解。為鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)，囑患者口服阿維A 10 mg每周1次，長期維持。治療中患者未出現(xiàn)明顯的唇炎、皮膚干燥及瘙癢、脫發(fā)等不良反應(yīng)，治療后第 1、2、4、13個月復(fù)查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血脂等生化指標(biāo)，未有明顯異常。

圖1 患者腋窩可見多處非融合性炎性結(jié)節(jié)、膿腫、竇道，膿腫部分破潰糜爛

圖2 皮損組織病理 表皮增生肥厚，一側(cè)表皮缺失，可見大量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，其下可見膠原纖維和血管顯著增生（HE×100）

討論：由于具有類似的發(fā)病機(jī)制和組織病理特征，反常性痤瘡與聚合性痤瘡、頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、藏毛竇統(tǒng)稱為毛囊閉鎖四聯(lián)征。近來日益增多的證據(jù)顯示，阿維A酯及其代謝產(chǎn)物阿維A對本病有良效［2］。一項對12例中至重度患者口服阿維A（平均劑量每天0.6 mg/kg）治療9~12個月的研究顯示，所有患者的病情改善，9例患者達(dá)到明顯或完全緩解。病情改善通常在治療后2個月內(nèi)出現(xiàn)，9例患者在停藥后隨訪6~45個月病情無復(fù)發(fā)，提示阿維A停藥后仍可長期緩解病情［3］。阿維A主要通過調(diào)節(jié)毛囊上皮細(xì)胞正常增殖、角化及分化發(fā)揮治療作用，另外還有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的作用；異維A酸主要作用于皮脂腺細(xì)胞，而皮脂腺在本病發(fā)病中不起重要作用，故異維A酸治療無效［2］。本患者采用阿維A膠囊配合局部應(yīng)用抗生素制劑治療10個月后患處皮下硬結(jié)、膿腫、竇道及瘺管完全愈合，對患者的生活質(zhì)量已無影響，療效顯著。值得注意的是，本患者服用異維A酸后面部及軀干的尋常痤瘡得到改善，而改用阿維A后皮損無進(jìn)一步改善，與既往文獻(xiàn)報道異維A酸對尋常痤瘡療效優(yōu)于阿維A一致［4］。本例患者在1年左右的治療過程中，定期隨訪，未見明顯不良反應(yīng)。

［1］徐浩翔,王寶璽.反常性痤瘡發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展［J］.國際皮膚性病學(xué)雜志,2011,37（4）:242-245.

［2］Blok JL,van Hattem S,Jonkman MF,et al.Systemic therapy with immunosuppressive agents and retinoids in hidradenitis suppurativa:a systematic review［J］.Br J Dermatol,2013,168（2）:243-252.

［3］Boer J,Nazary M.Long-term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa.Is acne inversa also a misnomer?［J］.Br J Dermatol,2011,164（1）:170-175.

［4］Zouboulis CC.Retinoids-which dermatological indications will benefit in the near future?［J］.Skin Pharmacol Appl Skin Physiol,2001,14（5）:303-315.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.015

國家自然科學(xué)基金（81472905）

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

王寶璽，Email：wangbx@ncstdlc.org

2014-07-21）

（本文編輯：顏艷）